קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החזר הוצאות מביטוח לאומי על רופא פרטי: .1ביום 3.3.1979נפגע התובע באצבעו והתאונה הוכרה על-ידי הנתבע כ"תאונת עבודה", על-פי פרק ג' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח- 1968(להלן החוק). .2כתוצאה מתאונת העבודה הנ"ל הופיעה על אצבעו של התובע ביד השמאלית בליטה דמוית מקור ציפור בגודל אפונה. הבליטה הפריעה לתובע הן מן הבחינה האסתטית ובמידה מסוימת גם מן הבחינה התיפקודית (התובע איטר יד ימינו). על טיב הפגיעה ותוצאותיה ראה תעודה רפואית של ד"ר אנגל, שהוגשה כראיה מטעם התובע וסומנה ת/1, וכן עדותו של התובע, אשר לא נסתרה בחקירה הנגדית והיא נאמנה עלי. .3התובע פנה לרופא קופת חולים, שהוא בגדר שירות רפואי מוסמך במשמעות סעיף 45לחוק (להלן - הקופה), על מנת שתוסר הבליטה המטרידה אותו. הרופא הפנהו לבתי-חולים שהם ממוסדות הקופה, אולם שם סרבו לנתחו וחרף פניותיו התקיפות קבעו הרופאים במוסדות הנ"ל, כי אין מקום להתערבות כירורגית (ראה המסמכים: נ/1, נ/3, ת-נ/1, ת-נ/3, ת-נ/4, ת-נ/5, ת-נ/8, ת-נ/ 9המדברים בעד עצמם ומתוכם משתקף "מאבק" התובע על חסרת הבליטה, "מאבק", אשר לא הוכתר בהצלחה). .4משלא הועילו פניות התובע למוסדות קופת-חולים פנה לד"ר פרישמן, מנהל מחלקת התאונות של הקופה ושאל אותו, מאין יבוא עזרו ומיהו המסוגל לשחררו מהבליטה המציקה, על כך השיב ד"ר פרישמן, כי רופא בשם ד"ר הרנס שחזר זה מקרוב מחו"ל, התמחה ועוסק בניתוחים מסוג הניתוח בו חפץ התובע. .5התובע פנה לד"ר הרנס, הוזמן על-ידו למרפאתו הפרטית בבית-החולים "אסותא", ולאחר שבדק ד"ר הרנס את אצבעו חיווה דעתו, כי ניתן להסיר הבליטה עלידי ניתוח. .6התובע ביקר מספר פעמים במרפאת ד"ר הרנס לפני הניתוח ונותח על-ידו בבית-החולים "אסף הרופא", שם משמש ד"ר הרנס כמנהל מחלקה. לאחר הנתוח פנה התובע לביקורת לקופת-חולים, אך סרבו לקבלו ונאמר לו שם, כי מי שביצע את הניתוח הוא שצריך להמשיך בטיפול (עדות התובע בע' 2למטה, בפרוטוקול). לפיכך חזר התובע למרפאת ד"ר הרנס לשני ביקורים נוספים לצורכי טיפול וביקורת. התובע נדרש לשלם לד"ר הרנס סך הכל עבור הניתוח והביקורים במרפאתו למעלה מ-000, 5שקלים כמצוין בקבלות נ/1, נ/2, נ/3, אך את תביעתו העמיד התובע על סך 000, 5שקלים בלבד. .7יצוין ויודגש, כי עבור הטיפול האמבולטורי בבית-חולים "אסף הרופא" הכרוך בניתוח הנ"ל התחייבה לשלם קופת-חולים. ולפיכך נתנה בידי התובע - על-פי סידור אצל ד"ר פרישמן - את הטופס הידוע כ"טופס 17", הכולל את ההתחייבות כאמור. .8התובע פנה לנתבע ולקופת-חולים וביקש להחזיר לו הוצאותיו עבור הטיפול הרפואי לו נזקק, שאותו לא קיבל בקופת-חולים חרף פניותיו אליה. מטעם קופת-חולים סרבו להענות לבקשתו מן הטעם, כי אין הקופה מכסה הוצאות טיפול רפואי אצל רופא פרטי בנסיבות הנדונות, ואילו הנתבע סרב לכסות את ההוצאות האמורות מן הטעם, שהטיפול לא ניתן על-ידי "שירות רפואי מוסמך" כמשמעותו בסעיף 45לחוק והתקנות שהותקנו מכוחו. על כן פנה התובע לבית-דין זה והגיש את התביעה הנדונה. .9בהיפתח ההליך בתביעה זו שלח הנתבע הודעת צד ג' לקופת-חולים ובה הודיע לקופה, כי היה ויזכה התובע בתביעתו כנגד הנתבע יטען הנתבע, כי הוא זכאי לשיפוי ממנה על כל סכום שיחוייב לשלם לתובע בגין התביעה הנ"ל, וזאת על-פי ההסכם הקיים בין הנתבע וצד ג' מיום .30.7.1975 מוסיף הנתבע וטוען בהודעתו לצד ג', כי על-פי ההסכם הנ"ל התחייב צד ג' ליתן, בין היתר, ריפוי לנפגעי עבודה, כאמור בסעיף 43לחוק הביטוח הלאומי. עד הנה השתלשלות האירועים וטיעוני הצדדים. .10השאלה הטעונה הכרעה היא השאלה הבאה: האם בנסיבות שתוארו, עת שיחר התובע לפיתחם של מוסדות הקופה ודרש במפגיע, חזור ודרוש. כי יוסר המטרד המציק לו (בין אם קוסמטית או תיפקודית), מטרד בו לקה כתוצאה מתאונת עבודה - ופניו הושבו ריקם - הזכאי הוא להחזר ההוצאות ששילם לרופא הפרטי, אליו פנה בצר לו ובלית כל יכולת להיוושע על-ידי השירות הרפואי המוסמך"? .11טוענים הנתבע וצד ג', כי הפגם בו לקה התובע היה קוסמטי בלבד והניתוח היה מיותר, כדעת רופאי הקופה. מאידך, לגרסת התובע, סרבו לנתחו מפאת אי-מומחיות מספקת ומפני החשש מתוצאות לוואי עקב הניתוח. .12אפתח ואציין, כי אין נפקא מינה בעיני, אם היה הפגם קוסמטי בלבד - אם לאו (אך ראה החומר הרפואי ובעיקר תעודת ד"ר אנגל מהם עולה, כי הפגם לא היה רק קוסמטי). שהרי סביר מאד להניח, כי לא שש אדם אלי ניתוח מיותר, וכי לא נאבק התובע על ביצוע הניתוח לצורכי בילוי או שעשוע. מסתמא הציקה לו הבליטה דמוית מקור הציפור, ובל נזלזל גם בפגם קוסמטי-אסתטי: יכול פגם כזה להטריד נפגע אף יותר מפגם תיפקודי. הא ראיה, שגם מתקין התקנות בדבר קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה אינו מקל ראש בפגמים אסתטיים ומאפשר הבאתם בחשבון עת נקבעת דרגת הנכות, אף אם אין עימם בד בבד הפרעה תיפקודית (ראה פרק תשיעי ל"מבחני הנכות" - צלקות ופגימות בעור). זו ואף זו: לו היה התובע פונה לרופא פרטי, מתוך העדפה גרידא ואפילו מוצדקת מבחינתו, לא הייתי מהססת לדחות את תביעתו מייד. אולם התובע חיזר על פתחי רופאי הקופה ומוסדותיה ופניו הושבו ריקם, על כן לא נותרה כל ברירה בידו, אלא להיפטר מהבליטה המציקה הוטלה בו כתוצאה מתאונת העבודה, על-ידי פניה לרופא פרטי שממנו באה ישועתו. .13כאן המקום לציין, כי גם הקופה, בדיעבד, לא ראתה את הניתוח כמיותר: אלמלא ראתה צידוק לביצועו, על שום מה נשאה בהוצאות הטיול האמבולטורי שהיו כרוכות בניתוח?! .14ולסיום: זכות המבוטח שנפגע בתאונת עבודה, כי במידת האפשר יוחזר המצב על כנו, כולל תיקון דפורמציות ומומים מכערים. מסתבר, לאור תוצאת הניתוח, כי ניתן היה לסלק את המום. דא עקא שנבצר מהתובע להסתייע ב"שירות הרפואי המוסמך" ועל כן נאלץ לפנות לרופא הפרטי. כאן אציין, כי אין נפקא מינה בעינו, אם נבצרות מבוטח להעזר בשירות רפואי מוסמך נובעת משהותו בחו"ל ודחיפות הטיפול (שאז קבעה ההלכה כי הוצאותיו לרופא פרטי תוחזרנה) ובין נבצרות לקבל טיפול מסיבה אחרת. הקובעת היא, לסברתי, עצם הנבצרות - ותהא סיבתה אשר תהא. .15לאור האמור לעיל מורה אנכי לנתבע לשלם לתובע סך 000, 5שקלים כעתירתו בכתב התביעה, בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית, תשכ"א1961, החל מיום תשלום כל סכום לד"ר הרנס (על-פי מועדי הקבלות שהוצגו) ועד התשלום בפועל. .16מאחר ולא הוצג ההסכם בין הנתבע לבין צד ג' (הוכחש בסעיף 3לכתב ההגנה של צד ג') - אין בידי לבחון את קיום והיקף חבותו של צד ג' בנסיבות הנדונות, ולפיכך נאלצת אנוכי לדחות את תביעת הנתבע כנגד צד ג'. אין צו להוצאות.רפואהביטוח לאומי