ערעור של ביטוח לאומי על אחוזי נכות

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ערעור של ביטוח לאומי על אחוזי נכות: .Iההליך .1לפנינו ערעור של המוסד לביטוח לאומי על החלטה של ועדה רפואית לעררים, אשר פעלה מכוח הסכם בדבר גמלת ניידות שנערך בין ממשלת ישראל לבין המוסד לביטוח לאומי, מכוח סעיף 200 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח- 1968(להלן - הסכם הניידות) שניתנה ביום .19.5.1983 .2העובדות הצריכות לערעור הן: א) זכאותו של המשיב לגמלה מכוח הסכם הניידות הוכרה לראשונה בשנת 1977ונקבעו אחוזי נכות (%50), תוך יישום פריט א 5שברשימת הליקויים; אותה קביעה נעשתה עלי-ידי ועדה רפואית מדרג ראשון ולא הוגש עליה ערר; ב) עניינו של המשיב הובא בשנית בפני ועדה רפואית בשנת 1980ושוב נקבעה נכות בשיעור של %50, תוך יישום אותו פריט. גם אז נעשה הדבר על-ידי ועדה רפואית מדרג ראשון, מבלי שהוגש ערעור; ג) בשלישית הובא עניינו של המשיב בפני ועדה רפואית מדרג ראשון בשנת .1983שוב נקבעה נכות בשיעור של 50, תוך יישום אותו פריט. על אותה החלטה הגיש המוסד לביטוח לאומי ערר לוועדה רפואית לעררים בנימוק, כי "המתואר בפרוטוקול אינו מתאים ללשון סעיף הליקוי שנקבע". במקביל הגיש גם המשיב ערר וביקש שתיקבע לו דרגת נכות של %50, "לצמיתות", מבלי שיוזמן מחדש להתייצב בפני ועדה כל אימת שהוא מבקש להחליף רכב; ד) מחוות-דעת שצורפה לעררו של הנכה-המערער עולה, כי מדובר בשרירים הרלבנטיים לפריט א5, תוך "תיאום"; ה) ועדה רפואית לעררים דנה בערר של המוסד לביטוח לאומי ובדו"ח דיוניה נאמר, בין השאר: "בגיל 3חלה בשיתוק ילדים. בבדיקה נוירולוגית... אובייקטיבי: דלדול שרירי השוק הימני עם הבדלי קוטר 8ס"מ, לעומת השוק הנגדי, חוסר החזר הברך והקרסול 'פס אקוינוקבוורוס' ימני. קוטר שריר הירך... ימני פחות סנטימטר אחד לעומת הצד הנגדי, וכיפוף השוק על הבטן חלש במקצת. בסיכום: הממצאים הנ"ל ניתנים ליישום על בסיס חלקי של א .3השיתוק מלא למעשה של השוק הימני עם שיתוק חלקי של הקודריצפס ואיליופסואס מצד ימין. א 3חלקי %60". .3בערעורו העלה המוסד לביטוח לאומי טענות אלה: " .1שגתה הוועדה הרפואית לעררים בכך שהעניקה למשיב % 60מוגבלות בניידות על בסיס חלקי של פריט א 3לרשימת הליקויים שבתוספת א' להסכם הניידות מיום .3.7.1977 .2שגתה הוועדה הרפואית לעררים במסקנתה כי למשיב 'שיתוק חלקי של הקודריצפס ואיליופסואס מצד ימין' בעוד שבממצאים שבדו"ח הוועדה אין כל ממצא של שיתוק חלקי או מלא בשרירים האמורים. .3שגתה הוועדה הרפואית לעררים בכך שלא ציינה מהי מידת השיתוק בשרירים קודריצפס ואיליופסואס, בהתאם לחוות-דעת מיום 25.8.1980של פרופסור ויינברג שמונה כיועץ על-ידי בית-דין נכבד זה לפי החלטתו בדב"ע לט/ 1663-01, אריה בורג - המוסד לביטוח לאומי. .4שגתה הוועדה הרפואית לעררים בכך שהעלתה את דרגת מוגבלותו בניידות של המשיב על אף שלא היה בפניה ערר של המשיב על החלטת הוועדה הרפואית המחוזית. .5שגתה הוועדה הרפואית לעררים בכך שדנה בערר שבפניה כאשר אחד מחברי הוועדה טרם מונה כחבר ועדה רפואית על-ידי שר הבריאות. כב' בית-הדין מתבקש, איפוא, לקבל את ערעורו של המערער ולצוות להחזיר את עניינו של המשיב לוועדה רפואית לעררים בהרכב חדש". .4בתשובתו לערעור הסכים פרקליטו של הנכה המשיב, שמאחר ולא היתה עתירה של הנכה לוועדה הרפואית לעררים שדרגת הנכות תועלה מ-% 50ל-%60, פסול אותו חלק של החלטת הוועדה הרפואית לעררים, והוא מסכים שדרגת הנכות תהיה זאת שקבעה הוועדה מדרג ראשון, היינו - %.50 כן טען הפרקליט, שהמוסד לביטוח לאומי לא הביא נתונים ולא העלה טענות להצדקת סטיה מהחלטות קודמות בעניינו של המערער, כמתחייב מפסק-הדין בעניין איש-שלום, [1] (דב"ע שם/2255-01) וכן הפנה הפרקליט את תשומת-הלב לפסק-הדין בעניין פיק (מב/261- 01- לא פורסם, אך מובא להלן בגוף פסק-דין זה). לעניין "הפסול" בהרכב הוועדה טען הפרקליט, שהפרסום ברשומות בדבר מינוי חבר ועדה אינו "קונסטיטוטיבי" אלא "דקלרטיבי". .Iiפסק-דין .1נתייחס תחילה לטענה, שההחלטה נשוא הערעור פסולה משום שהוועדה פעלה בהרכב פגום, היינו "אחד מחברי הוועדה טרם מונה כחבר ועדה רפואית על-ידי שר הבריאות" (סעיף 5לטענות, כמובא בסעיף 3לעיל). הכוונה היתה לד"ר נתן כגן, שפעל בוועדה בתור חבר-מומחה. אכן, דבר חברותו של ד"ר כגן בוועדה פורסם בילקוט הפרסומים רק ביום 21ביולי 1983, בעוד שהוועדה דנה בעניינו של המשיב ביום 19במאי 1983, ועומדת השאלה, אם יש באותה עובדה כדי להביא את ההחלטה לידי בטלות מעיקרא, שהרי אם ישב בוועדה מאן-דהו שאינו חבר בה, הרי כאילו לא נעשה דבר והערר שהוגש כלל לא נדון. .2עד שבית-דין יבחן, אם יש לקבל את הטענה ולהגיע לתוצאה כה מרחיקת לכת, יש לעמוד על המיחד את הוועדה הרפואית לעררים, הפועלת מכוח ולעניין הסכם הניידות. לעובדה שמדובר בוועדה שפועלת מכוח ולעניין הסכם הניידות משמעות רבה לענייננו. המשמעות היא בכך, שאין מדובר בוועדה הפועלת מכוח חוק, בוועדה שחוק מקימה ומפעילה, אלא בוועדה שהצדדים לחוזה הסכימו ביניהם להקימה, והמוסד לביטוח לאומי הוא המפעיל אותה על-ידי מנגנונו ("הרופא המוסמך" מתמנה על-ידי המוסד והמזכיר הוא עובד המוסד, הגדרת "מזכיר" בסעיף 1לתוספת ב' של הסכם הניידות). העובדה, שאותו חוזה הוא "חוזה שלטוני", אינה משנה לענייננו. ממשלת ישראל היא צד לחוזה (הסכם הניידות), חבר הממשלה קובע את רשימת הרופאים ששמותיהם כלולים ברשומת חברי ועדות רפואיות, המוסד לביטוח לאומי הצד השני להסכם ממנה רופא מוסמך (כנראה מבין עובדיו) והוא אשר בוחר את חברי הוועדה הרפואית לעררים מבין הרופאים ששמותיהם נכללו ברשימה שקבע השר - לדיון בערר. .3במקרה העומד לדיון פעל "רופא מוסמך", היינו רופא "אשר המוסד לביטוח לאומי מונה אותו" לאותו תפקיד (הגדרת "רופא מוסמך" בסעיף 1שבתוספת ב' להסכם הניידות), להרכבת "ועדת העררים". הוא מעל מכוח אותה תוספת להסכם הניידות הקובעת, כי "ועדת עררים" תיבחר על-ידי רופא מוסמך שבין הרופאים אשר שמותיהם כלולים ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים שנקבעה" על-ידי השר ופורסמה ברשומות. עתה בא המוסד לביטוח לאומי וטוען: מי שפעל בשמו או מטעמו פעל לא כדין; הוא חיפש ומצא בראשית חודש מאי 1983רופא שבו "בחר" להיות חבר ועדה רפואית, שכלל לא היה כלול ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים - רופא שמשום מה רק ביום 21 ביולי היה לכשיר לבחירה. טענה כזאת, עת מדובר לא באורגן סטטוטורי, אלא באורגן חוזי שהצד לחוזה, הוא עצמו ממנה ומפעיל, היא מהטענות שעליהן נאמר - טוב היה שלא תיטענה - משתיטענה. צא ולמד, מה היה קורה לו נתקבלה הטענה? לו נתקבלה הטענה - התוצאה ההכרחית היתה, שכל אותן ההחלטות, והן ודאי לא מעטות אלא רבות, שנתקבלו בוועדה רפואית לעררים בפרק הזמן שלפני 21ביולי 1983, ואחד מחבריה היה אותו ד"ר כגן מכוח "בחירה" של מי שהוסמך לכך על-ידי המוסד לביטוח לאומי היו בטלות מעיקרן. ועוד טענו בשם המוסד לביטוח לאומי, כי "שגתה הוועדה הרפואית לעררים בכך שדנה בערר שבפניה כאשר אחד מחברי הוועדה טרם מונה כחבר ועדה רפואית לעררים ... ". חברי ועדות רפואיות לעררים אינם מתמנים על-ידי השר. לפי הסכם הניידות, לא השר הוא הממנה ועדות רפואיות לעררים. השר רק "קובע" הרשימה של הרופאים שמביניהם "בוחר הוא (מי שהוסמך לכך על-ידי המוסד לביטוח לאומי) את שלושת הרופאים המהווים 'ועדה רפואית לעררים'". במסגרת חוזית, אל לו למוסד לבוא בטרוניה לוועדה, שדנה בהרכב שקבע מי שהוסמך לכך על-ידי המוסד עצמו, על שדנה באותו הרכב. נוסיף לאמור, כי הטענה, במסגרת שנטענה, רחוקה מלהתיישב עם "תום לב" ו"הגינות" בביצוע חוזה, ומקל וחומר "חוזה שלטוני". .4עד כאן לטענה ולתוצאה - בדרך אחת. מכאן - בדרך אחרת. טענו בשם המוסד לביטוח לאומי, שאחד מחברי הוועדה הרפואית לעררים "מונה" רק ביום 21ביולי 1983או ביום 5ביוני 1983ופעל כחבר רעדה כבר ביום 19במאי 1983, וזה פסול. וכל כך למה? משום "שהמינוי פורסם רק ביום 21ביולי 1983", בילקוט הפרסומים מס' .2946במקרים כגון אלו עולה השאלה, אותו פרסום מהו? עצם המינוי או הודעה על מינוי שכבר היה. טען פרקליטו של המערער, כי "דקלרטיבי" הוא הפרסום (סעיף 5, קטע שלישי, בחלק iלעיל). טענתו של המשיב-טענה טובה היא. בהגדרת "ועדה רפואית לעררים" שבתוספת ב' להסכם הניידות מדובר ב"רשימה" שנקבעה על-ידי השר...ופורסמה ברשומות". יש מקום לטעון, שבשתי פעולות מדובר, והשניה הוא רק למתן פומבי למעשה הכללת שמו של רופא ב"רשימה". חיזוק לגרסה זאת תמצא בעצם הפרסום בילקוט הפרסומים. אותו פרסום (י"פ 2946, מיום 21ביולי 1983, ע' 2532), נושא את השם "הודעה על מינוי חבר לוועדה רפואית לעררים לעניין גמלת ניידות" (ההדגשה לא במקור), ולא את השם "מינוי..." כפי שזה בא באותו עמוד שבילקוט הפרסומים בהקשר אחר ("מינוי ועדת ערר לעניין מכסות לפי חוק מועצת הפירות"). ובגוף הפרסום נאמר לעניין הראשון: "הוספתי" (לשון עבר) את ד"ר נתן כגן לרשימת חברי הוועדה הרפואית...", בעוד שלעניין השני נאמר: "אני ממנה" (לשון הווה) בזה את ועדת הערר. אגב, טוב ייעשה אם נוסח "ההודעה על המינוי" יתיישב עם הסכם הניידות, שכלל אינו מדבר על פעולת השר בדבר קביעת "רשימת חברי הוועדה הרפואית לעררים", אלא בדבר קביעת רשימת רופאים שמביניהם בוחרים בחברי ועדה. .5לסיכום האמור עד כאן: אם ביקשו לבטל את ההחלטה נשוא הערעור בשל פגם בהרכב הוועדה - לא תושג המטרה ודין הטענה להידחות. .6ועתה לטענות שטענו בערעור, לגופו של עניין, בכדי להידרש לאותן טענות, חובה להתייחס לכל אשר קדם להחלטת הוועדה הרפואית לעררים, נשוא הערעור, אשר המוסד לביטוח לאומי מבקש לבטל. מדובר באדם, שלפי קביעת הוועדה "בגיל 3חלה בשיתוק ילדים"; החל מחודש אפריל 1977ועד לחודש פברואר 1983(שלוש פעמים) קבעו ועדות רפואיות, בסך הכל שבעה רופאים שונים, שיש ליישם למצבו של הנכה-המשיב את הפריט א 5שברשימת הליקויים; בדו"ח משנת 1977מצויים ממצאים רפואיים שהביאו ליישום פריט א 5שהדבר נעשה תוך "תיאום", כי ה"מדקדק", אך לא הרואה את השלמות, לא היה מגיע לאותה מסקנה; בדו"ח משנת 1980- הרכב שונה של הוועדה נאמר במפורש: "מצבו לא השתנה מאז הוועדה האחרונה" ושוב הגיעו לאותה תוצאה; בדו"ח משנת 1983שוב צויין: "אין שינוי מאז הוועדה הקודמת וברור שהפריט יושם "תוך תיאום" ("אפשר לקבל את סעיף א5"). בשעתו לא הוגשו עררים על החלטות הוועדות. .7בערר של הנכה על ההחלטה מיום 11.2.1983הלין הנכה על כך, שלא נקבעה נכות "לצמיתות". אותו ערר הוגש בטרם היה הנכה מיוצג על-ידי עורך-דין והוא צרף לערעורו חוות-דעת של פרופסור ויינברג ובסופה "הערות" תוך פירוט מלא של הליקויים. כנגד אלה היה בפני הוועדה הרפואית לעררים מכתב מאת המוסד לביטוח לאומי ל"יו"ר ועדת העררים". כל אשר נאמר באותו מכתב הוא, שהנכה נבדק בלשכת הבריאות המחוזית (מהו מעמדה לעניין הסכם הניידות, לא נדע) "ונקבע סעיף א 5(%50). המתואר בפרוטוקול אינו מתאים ללשון סעיף הליקוי שנקבע. בזאת הננו מערערים על החלטת הוועדה". .8השאלה היא, אם לאור כל החומר שהיה בפני הוועדה ולאור העובדה, שהוועדה "עיינה בתיק הרפואי על מסמכיו השונים", שגתה הוועדה, כך שלפנינו "שאלה שבמשפט בלבד" המצדיקה קבלת ערעורו של המוסד לביטוח לאומי. נתעלם, כמובן, מהטעות שבהעלאת שיעור הנכות מ-% 50ל-%60; טעות שבא-כוח הנכה-המשיב מסכים שתתוקן. .9נבליט: השאלה היא, אם שגתה הוועדה הרפואית לעררים בכך שהשאירה על כנה, ואם תרצה לאמר - אישרה מחדש, את הקביעות של הוועדות הרפואיות מאז 1977, ולא הפכה אותן על-פיהן. כך יש להציג את השאלה, ולא מהי דרגת הנכות הראויה עת מתלמים מהעבר ובודקים הכל כאילו לא היו דברים מעולם, ולפני הוועדה התייצב נכה שלראשונה דנים במצנו ובעצם זכאותו לגמלה. .10כדי להגיע לתוצאה שונה מזאת שאליה הגיעה הוועדה הרפואית לעררים, כפי שביקש המוסד לביטוח לאומי, היה על הוועדה לפעול בניגוד גמור מהעולה מפסיקתו של בית-דין זה לעניין מחויבותה של ועדה רפואית להחלטות ועדות רפואיות קודמות, באותו עניין, ומהסייגים שנקבעו לסטיה מהחלטות קודמות. שאלת המחויבות להחלטות של ועדות קודמות נדונה בפסק-הדין בעניין איש-שלום, [1]. יש להניח שהמוסד לביטוח לאומי הביא בשעתו את אותו פסק-דין לידיעתם של יושבי ראש הוועדות הרפואיות לעררים והוועדה הרפואית לעררים, שהחלטתה היא נשוא ערעור זה - היתה מודעת לו. על כל פנים - בין שאותו פסק-דין הובא לידיעת הוועדה ובין שלא הובא, הוועדה פעלה כמתחייב מאותו פסק-דין. בשלבים קודמים - פעמיים קבעה ועדה רפואית שלא חל שינוי לטובה במצבו של הנכה. בבדיקתה היא, לא מצאה הוועדה שינוי לטובה במצב. מהתוצאה שאליה הגיעה הוועדה משתמע, כי אף מצאה החמרה - יישום, חלקי, של פריט א3, במקום א .5עיון בהחלטות הקודמות, על פניהן, מגלה שהפריט יושם בשעתו "תוך תיאום", ולא כי יישמו את הפריט מתוך "חוסר תיאום בין הממצאים לבין הפריט שיישמו" - כמובא בפסק-הדין בעניין איש-שלום, [1], כדוגמה ל"טעות על פניה" של החלטה קודמת (שם, [1], ע' 170- מול האות ב'). כן ברור, שהוועדה עצמה לא ראתה טעות ברורה לעין בהחלטות הקודמות, כי אחרת היא עצמה לא היתה מגיעה לתוצאה שאליה הגיעה. .11אמור מעתה: פעולת הוועדה הרפואית לעררים, שעל החלטתה מערער המוסד לביטוח לאומי, עולה בקנה אחד עם פסק-הדין בעניין איש-שלום, [1]. טוב שיודגש, שגם במהלך הדיון בערעור לא הועלתה טענה, שמאז 1977או 1980חל שיפור במצבו של הנכה, או שבהחלטה משנת 1983מפי הוועדה הרפואית בדרג ראשון מצויה טעות על פניה. .12ואם ביישום פריט "תוך תיאום" מדובר, טוב להביא את פסק-הדין בעניין פיק (תב"ע מב/261-01, שאליו התייחס פרקליטו של המשיב סעיף 4שבחלק iלעיל). אותו פסק-דין לא פורסם, ולכן נביאו במלואו: "בפנינו ערעור על החלטה של ועדה רפואית לעררים מיום 7.9.1981, אשר קבעה שמצבה של המערערת 'לא נכלל' ברשימת הליקויים שבתוספת להסכם הניידות. טען הפרקליט אשר ייצג את המערערת, כי לא היה יסוד לכך שהוועדה הרפואית לעררים תסטה בהחלטה נשוא הערעור מהחלטה קודמת של ועדה רפואית, היינו, החלטה מיום 5.12.1966, אשר יישמה פריט א 5'מותאם'. בהחלטה נשוא הערעור נימקה הוועדה קביעתה ההופכת על פיה את ההחלטה משנת 1976, בכך שבהתאמה אין (כאן) מלוא דרישת החוק. ברור שכאשר מתקיים 'מלוא דרישת החוק' אין צורך של התאמה. מכאן, שהנימוק שהוועדה נתנה אינו עומד במבחן ההיגיון. חוזרים להלכה שיצאה מבית-דין זה, לפיה החלטה של ועדה רפואית קודמת מחייבת ועדה רפואית שבאה אחריה, אלא אם חל שינוי במצב בריאותו של הנכה או שהוועדה הקודמת פסקה שלא כדין, מטעות שעולה מעל פני ההחלטה. מההחלטה נשוא הערעור אין ללמוד, כי חל שינוי לטובה במצב בריאותה של הנכה בהשוואה לכתוב בהחלטה משנת .1976ואשר לטענה שההחלטה משנת 1976ניתנה שלא כדין והדבר עולה מעל פני ההחלטה, מתקבלת טענתו של הפרקליט אשר ייצג את הנכה, כי די בעובדה שעל ההחלטה משנת 1976לא ערער המוסד לביטוח אומי, כדי שלא תישמע מפי בא-כוח המוסד לביטוח לאומי טענה של טעות על פני הדברים. בטרם נסיים טוב שייאמר, כי עצם העובדה שפעם יישמו פריט 'מותאם' אין בה כדי להצדיק ביטול הפריט ה'מותאם' בהזדמנות עתידה". לענייננו מן הראוי להדגיש את הפסוק המסיים באותו פסק-דין "...טוב שייאמר, כי עצם העובדה שפעם יישמו פריט 'מותאם', אין בה כדי להצדיק ביטול הפריט ה'מותאם' בהזדמנות עתידה". .13לאור התוצאה שאליה מגיעים, אין צורך להתייחס לבקשת המוסד לביטוח לאומי להחזיר את עניינו של המשיב "לוועדה רפואית בהרכב חדש" (סעיף 3, סיפה, שבחלק iלעיל). יחד עם זאת מן הראוי שיצוין, כי רק במקרים מיוחדים פוסל בית-דין זה ועדה רפואית לעררים, עת מוחזר העניין לדיון מחדש; בדרך כלל מסתייג המוסד לביטוח לאומי מפסילת ועדה רק מהטעם שכבר דנה בעניין. קשה להבין מה הניע את המוסד לביטוח לאומי לעשות להפיכת היוצא מן הכלל, לדרך המלך. .14התוצאה היא ושדין הערעור להידחות. מאחר ולמעשה התקיימו שני הליכים - הליך לסעד ביניים, שהסתיים בהסדר מוסכם, והליך שבו ניתן פסק-דין זה - ישלם המוסד לביטוח לאומי בסך 000,15 שקלים בתוספת מע"מ.אחוזי נכותערעורנכותביטוח לאומי