לפני ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה - 1995 (להלן: החוק) על החלטת הועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 3.11.09 שקבעה למערערת נכות רפואית בשיעור 5% לפי פריט ליקוי 35(1)(א)(ב) מותאם לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז - 1956 (להלן: התקנות). לאחר שהפעילה בעניינה את תקנה 15 לתקנות ברבע, העמידה הוועדה את דרגת נכותה המשוקללת על 6.25%, החל מיום 1.11.2007. הרקע לערעור: המערערת, ילידת 1949, פועלת ניקיון, נפגעה בקרסולה הימני באירוע מיום 5.6.06 שהוכר כפגיעה בעבודה. למערערת שולמו דמי פגיעה החל מיום 6.6.06 עד יום 4.9.06. בעקבות תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, קבעה ועדה רפואית מדרג ראשון מיום 21.1.07 למערערת נכות רפואית צמיתה בשיעור 5%, החל מיום 1.1.07. על החלטה זו הוגש ערר על ידי המערערת. הועדה הרפואית לעררים בהחלטתה מיום 15.4.07 קבעה כי - עיינה בצילום קרסול ימין 11.1.07. מצב לאחר קיבוע פטישון מדיאלי ע"י מוטות ( KW בורג ולולאה) בעמדה טובה מפרק שמור ללא סימני ארטריטיס. בבדיקה: צלקת עדינה באורך כ-7 סמ' באזור הפטישון המדיאלי בקרסול ימין נפיחות בקרסול ימין 23.7 לעומת 23.3 סמ', הטיה דורסלית קרסול ימין 15, הטיה פונטרית 40, תנועות סובטלריות תקינות, קרסול יציב - סימן מגירה קדמי שלילי, להשוואה קרסול שמאל הטיה דורסלית 20 הטיה פונטרית 50, תנועות...תקינות גם כאן קרסול יציב, אין סימני RSD, בהתייחס לצבע טמפ' וקונסטינטנציית עור. הועדה לא סיכמה את דיוניה, אלא קבעה כי היא מבקשת חוות דעת פסיכיאטרית בנוגע לקשר הסיבתי ודרגת הנכות, וכן חוות דעת ראומוטולוג, לעניין הפיברומיאלגיה ובכלל זה שאלת הקשר הסיבתי ושיעור הנכות. ביום 17.6.07 התכנסה הועדה הרפואית לעררים לישיבה מסכמת לאחר שהתקבלו חוות הדעת בתחום הפסיכיאטריה והראומטולוגיה וקבעה כי - [הוועדה] עיינה בחו'ד פסיכיאטר אשר ממליץ שלא נותרה נכות ומקבלת אותה 0% לפי 34א'. חו'ד ריאומטולוג שממליץ לא נותרה נכות ומקבלת את חו'ד... כאמור לעיל לא נותרה נכות פסיכיאטרית וריאומטולוגית מבחינת אורטופד ועדה מקבלת ערר תובעת וקובעת 10% לפי 35(1)ב'. באשר להפעלת תקנה 15, קבעה הועדה כי - יש מקום לבדוק הפעלת תקנה 15 (מכתב ערר עולה כי תובעת עובדת ולעומת זאת הודיעה בועדה כי אינה עובדת). בטרם סיימה הוועדה את דיוניה, עברה המערערת ניתוח להוצאת קיבוע ביום 19.8.07. לאור זאת, הוועדה הרפואית לעררים מיום 7.10.07 קבעה למערערת נכויות זמניות לתקופה החל מיום 1.1.07 עד יום 31.10.07. עניינה של המערערת הוחזר לוועדה רפואית מדרג ראשון, אשר קבעה למערער דרגת נכות בשיעור של 5%, הפעילה את תקנה 15 ברבע, ונקבעה לה נכות קבועה בשיעור של 6.5%. על החלטה זו הגישה המערערת ערר. הועדה הרפואית לעררים התכנסה ביום 20.5.08. הועדה קבעה בממצאיה - כפי שהסיקה אותם מצילום שביצעה המערערת מיום 27.12.07 ומהבדיקה הקלינית - כמפורט להלן: צילום 27.12.07: קרסול ימין מצב לאחר שבר של פטישון אחורי ופתיחה של ...נשלף בורג הסינדסמוזיס. עדות לשינויים ניוונים במפרק טיביוטלארי בעיקר בלשכה אחורית כמו כן עדות לאוסטאופיט ע"ש... בהיבט אחורי על העקב. בבדיקה: היקפי שוקים שווים. היקף קרסול ימין גדול ב 3 מ"מ לעומת שמאל. צלקת ניתוחית באורך כ- ½ 5 ס"מ אנכית עדינה לא תגובתית ממוקמת מעל פטישון פנימי. נמשו דפקים היקפיים. כיפוף גבי דו צדדי 20 כיפוף כפי שמאל 30 ימין 20. סטייה פנימית 20 דו צדדית...10 דו צדדית יציבות שמורה במשור קידמי אחורי ומבחן מגירה ללא עדות לריפיון צידי. בעמידה על רגל ימין: אין סטייה של עצם העקב או השטחה של העצם הפנימית. העקבים אנכיים לקרקע. על סמך ממצאיה אלה קבעה הועדה כי היא דוחה את הערר שהוגש על הדרג הראשון שכן "הנכות אשר נקבעה תואמת את מצבה לשינויים הניוונים הקלים אין כל השלכה תפקודית נוספת על זו שנקבעה בגין הקיבוע. הצלקת קטנה ועדינה ואינה מזכה...". בהתאם לכך, נקבעה למערערת נכות רפואית יציבה בשיעור 5% לפי פריט ליקוי 35(1)(א)(ב) לתקנות הנכות ולאחר שהועדה הפעילה בעניינה את תקנה 15 ברבע, הועמדה נכותה המשוקללת של המערערת בשיעור 6.25%, החל מיום 1.11.07. על החלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 20.5.08, הוגש ערעור על ידי המערערת לבית הדין (בל 4097/08). ביום 1.9.09 ניתן פסק דינו של בית הדין שקיבל את הערעור. בית הדין ציין כי הועדה הרפואית לעררים מיום 17.6.07 לא קבעה אמנם למערערת נכות צמיתה ובסופו של דבר דנה בשיעור נכותה הזמנית של המערערת, אולם במהלך דיוניה קבעה כי דרגת הנכות של המערערת היא 10%. הועדה מיום 20.5.08 לא נימקה והתייחסה בהחלטתה לסיבה בגינה החליטה להפחית את אחוזי הנכות שנקבעו למערערת בתחילה על ידי הועדה הרפואית לעררים מיום 17.6.07. לפיכך, נקבע בפסק הדין כי "יוחזר התיק לוועדה כדי שתתייחס לממצאי הועדה הרפואית לערערים [עררים] מיום 17.6.07 וקביעתה כי נכותה של המערערת היא בשיעור 10% לפי 35 (1) ב'". בעקבות פסק דינו של בית הדין, הועדה הרפואית לעררים התכנסה בעניינה של המערערת ביום 3.11.09, בנוכחות המערערת ובא כוחה, והותירה את קביעתה הקודמת על כנה, ואלה נימוקיה: בבדיקת הועדה את הקרסול לאחר שליפת המתכות התקבלה תמונה קלינית (ראה טווחי תנועות בהשוואה לקרסול שמאל) שהעידה על הגבלה מיזערית בתנועות קרסול ימין לעומת שמאל ולכן נקבעה הנכות בשיעור 5% עפ"י ס' מותאם 35(1) א'- ב' שאינו בגין שינויים ניוונים אלא בגין הגבלה מיזערית בתנועות. יצוין שלאחר הרחקת המתכות מקרסול ימין (כולל ברגים לוחית) מתח הרקמות שמעל למתכות נמצא בירידה וכך גם הבצקת הנגרמת מהחדרת הברגים לעצם וזוהי הסיבה במקרה זה לשיפור בטווחי התנועות. יצוין שלעיתים קיים חסם מכני לתנועה ע"י בורג או אורך הלוחות וגם זו סיבה לשיפור טווחי התנועות לאחר שליפתן. החלטה זו היא מושא הליך זה. טענות הצדדים: המערערת עותרת להחזרת עניינה לבחינה מחדש בפני ועדה בהרכב אחר בשל פגמים משפטיים שנפלו בהחלטת הוועדה, כמפורט להלן: הועדה הרפואית לעררים לא מילאה אחר הוראות פסק דינו הקודם של בית הדין ולא נימקה מדוע מצאה לנכון לסטות מקביעתה הקודמת של הועדה הרפואית לעררים מיום 17.6.07 שקבעה את נכותה היציבה בשיעור 10% וכן את הפערים הנטענים העולים מקביעותיהן של הועדות הרפואיות מיום 17.6.07 ומיום 20.5.08; החלטת הועדה לקבוע את נכותה של המערערת בשיעור 5% על אף שמצבה הרפואי לא השתפר מנוגדת לאמות המידה להן מחויבת הועדה כגוף מעין שיפוטי ובכלל זה עקביות וסופיות החלטותיה ונדמה כי החלטתה השתנתה רק בעקבות השינוי שחל בהרכבה; הועדה לא הבהירה החלטתה לקבוע נכות בגין הגבלה בתנועות קרסול ולא בגין שינויים ניוונים בעוד כל החלטות הועדות הרפואיות הקודמות שדנו בעניינה של המערערת פסקו אחוזי נכות לפי פריט ליקוי 35 לתקנות המניח קיומם של "ארטריטיס או שינויים ניווניים" כאשר פריט הליקוי שעניינו הגבלת תנועות הוא פריט ליקוי 48 בו לא נערך כל שימוש על ידי הועדות הרפואיות הקודמות; החלטת הועדה שמניחה שיפור במצבה הרפואי של המערערת מנוגדת להחלטת הועדה הרפואית הקודמת מיום 20.5.08 אשר לפי ממצאיה חלה החמרה במצבה של המערערת; נפלה טעות מלפני הועדה עת קבעה את נכותה הרפואית של המערערת מכוח פריט ליקוי מותאם 35(1)(א) וכן 35(1)(ב) לתקנות. על הועדה הרפואית החובה לפסוק אחוזי נכות לפי רשימת הליקויים שהוגדרו בתוספת לתקנות ושיעורי הנכות הנקובים לצידם כפי שאלה הותקנו על ידי המחוקק ועל כן הועדה חרגה מסמכותה עת פסקה "נכות ממוצעת, כדרגת ביניים" בנסיבות בהן הליקוי הרפואי אותו נושאת המערערת כלול ברשימת הליקויים שבתקנות ואין המדובר במקרה בו הליקוי אינו כלול ואזי הועדה מוסמכת לקבוע נכות בהתאם לפריט ליקוי מותאם; הליקוי ממנו סובלת המערערת - "שינויים ניווניים הגורמים השפעה על כושר הפעולה" - מתאים לפריט ליקוי 35(1)(ב) לתקנות הקובע נכות רפואית בשיעור 10%, ומשסברה הועדה בהחלטתה כי קיימת השפעה על כושר פעילותה של המערערת היה עליה לפסוק לה אחוזי נכות בהתאם. המשיב טוען כי הועדה מילאה אחר הוראות פסק דינו הקודם של בית הדין, דהיינו עיינה בקביעתה הקודמת ונימקה את השוני שחל בה בכך שלאחר הרחקת המתכות חל שיפור בטווחי התנועות וגם אם קיימת הגבלה מדובר בהגבלה מזערית בתנועות קרסול ימין המזכה ב - 5% נכות; החלטת הוועדה מנומקת ומצויה במתחם הסבירות ואין בנימוקי הערעור כדי להצביע על פגם משפטי המצדיק התערבות בית הדין בהחלטתה של הועדה, שניתנה על פי שיקול דעתה המקצועי. הכרעה: בית דין זה מוסמך לדון בערעורים על החלטות ועדות רפואיות לעררים, בשאלות משפטיות בלבד. בית הדין לא יתערב בממצאיה הרפואיים של הוועדה הרפואית לעררים, כל עוד היא ממלאת את תפקידיה בהתאם לחוק ולתקנות וכנדרש מוועדה מעין-שיפוטית [סעיף 123 לחוק; עב"ל 10014/98 הוד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 213]. באשר לדיון מחודש בוועדה בעקבות פסק דין קודם, נקבע כי משהוחזר עניינו של מבוטח לוועדה רפואית לעררים עם הוראות, על הועדה להתייחס אך ורק לאמור בהחלטת בית הדין, ואל לה להתייחס לנושאים שלא פורטו באותה החלטה. משכך, ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטת הוועדה, במקרה כזה, מוגבלת לבחינת השאלה - האם מילאה הוועדה אחר מצוות פסק הדין [דב"ע נא/29-01 פרנקל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160; עב"ל 114/07 עורקבי - המוסד לביטוח לאומי, מיום 8.1.08]. לאור האמור, יש לבחון האם הועדה נימקה את החלטתה מיום 20.5.08 להפחית את שיעור הנכות שנקבע למערערת בוועדה הקודמת מיום 17.6.07 שדנה בעניינה של המערערת לפני הניתוח להוצאת הקיבוע ובכלל זה התייחסה בהחלטתה לממצאיה והקביעה כי הנכות מתאימה לפריט ליקוי 35(1)(ב) לתקנות ושיעורה 10%. הועדה ציינה בהחלטתה כי בבדיקתה הקלינית את המערערת היא מצאה אצלה הגבלה מיזערית בלבד בתנועות קרסול ימין ולכן קבעה את שיעור נכותה לפי פריט ליקוי מותאם 35(1)(א)(ב) לתקנות. הועדה נימקה החלטתה לשנות מקביעת הועדה הקודמת מיום 17.6.07 בכך שלאחר שהוצאו המתכות מקרסול רגל ימין, קיימת הטבה במתח הרקמות והבצקת שנגרמה למערערת מעצם החדרת הברגים, וזוהי הסיבה לשיפור בטווחי התנועה שמצאה אצלה. הועדה אף הוסיפה והבהירה כי לעיתים נוצר "חסם מכני לתנועה" בשל בורג או אורך לוחית וגם זו סיבה לשיפור שאבחנה אצל המערערת בטווחי התנועות לאחר שאלה נשלפו מקרסולה. הסבר זה, לפיו חל שיפור במצבה של המערערת כתוצאה מהניתוח להסרת הקיבוע הוא בגדר הנמקה מספקת לסטיית הוועדה מההחלטה הקודמת מיום 17.6.07, שלא הייתה החלטה חלוטה. לטענת המערער, ממצאי הבדיקה הקלינית של הוועדה מיום 20.5.08 וממצאי בדיקות ההדמיה מעידים כי לא חל שיפור במצבה של המערערת, ואפילו חלה החמרה במצבה. בטענות אלה תוקפת המערערת את קביעותיה הרפואיות של הוועדה, שכן הערכת ממצאי הבדיקה הקלינית ובדיקות ההדמיה נתונות לשיקול דעתה המקצועי של הוועדה ובית הדין אינו מוסמך להתערב בו. מאחר שיש לבחון במסגרת ערעור זה אך ורק א השאלה האם הועדה מילאה אחר הוראות פסק הדין, ונמצא כי עמדה בחובתה זו, אין מקום להידרש לשאר טענות המערערת כגון עצם סמכותה של הועדה מיום 20.5.08 לשנות את שיעור הנכות היציבה שנקבע למערערת על ידי הועדה הקודמת מיום 17.6.07 וכן סמכותה לקבוע סעיף ליקוי מותאם לפי תקנה 14 לתקנות הנכות. יצוין בעניין זה רק כי תקנה 14 מסמיכה את הועדה הרפואית לשקול התאמה הן במהות הנכות והן באחוזי הנכות, כך שניתן לקבוע אחוז נכות שונה מזה שבתוספת ככל שמדובר בנכות שמצויה ברשימת הליקויים וכן נכות מתואמת גם אם זו אינה נמצאת ברשימת הליקויים [עב"ל 78/03 אברהם - המוסד לביטוח לאומי, מיום 10.1.06]. קביעה זו, הפעלת סעיף מותאם, נתונה לשיקול דעתה המקצועי של הוועדה, ובית הדין לא יתערב בו. סוף דבר - משלא נמצאה טעות משפטית בהחלטת הוועדה, הערעור נדחה, ללא צו להוצאות. רשות ערעור - כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי בתוך 30 יום מהמועד בו יומצא לו פסק הדין. ניתן היום, י"ד שבט תשע"א, 19 ינואר 2011, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם. צבארפואהקרסולמשרד הביטחוןועדה רפואית