קשר בין תאונה לבין טרשת נפוצה

ביום 21.4.08 נפגע התובע בתאונת דרכים, שהוכרה כתאונת עבודה. הפגיעה שהוכרה היתה פגיעה בצוואר. הטענה להתפרצות והחמרה של מחלת הטרשת הנפוצה נדחתה מטעמים של העדר קשר סיבתי. ביום 22.4.09 הוגשה התביעה הנוכחית ובה עותר התובע להכיר בכך שהחמרת מחלת הטרשת הנפוצה היא תוצאה של פגיעה בעבודה. ביום 7.7.09 הגיעו הצדדים, במסגרת ההלכים המוקדמים, להסכמה דיונית על מינוי מומחה רפואי יועץ לבית הדין, על יסוד העובדות המוסכמות כדלקמן: "א.  התובע, יליד 23.8.1959, נשוי ואב לשני ילדים בגירים. ב.   התובע עבד בכל המועדים הרלוונטיים בתפקיד טכנאי תקשורת בחברת תדיראן טלקום שירותי תקשורת בע"מ. ג.  התובע סובל ממחלת טרשת נפוצה מזה מספר שנים. ד.   ביום 21.4.08 היה התובע מעורב בתאונה בדרך מעבודתו לביתו, כאשר רכב שנסע לפניו עצר בפתאומיות. התובע נאלץ לבלום בלימת חירום את הרכב ואופנוע שנסע אחריו במהירות גבוהה התנגש ברכב בעוצמה רבה. ה.   עקב התאונה טופל התובע בבית החולים בלינסון ובמסגרת קופת חולים." ביום 20.5.10 ובהתאם להסכמת הצדדים מונה פרופ' אבינועם רכס כמומחה רפואי יועץ לבית הדין (להלן - המומחה). למומחה הועברו שתי שאלות, כדלהלן: "א. האם חלה החמרה במצבו הרפואי של התובע מבחינת הטרשת הנפוצה? ב.   האם ניתן לייחס החמרה זו לתאונה או שמא להתפתחות הטבעית של המחלה?" ביום 2.6.10 השיב המומחה לשאלות בית הדין כך: "על פי תיאור העובדות מדובר בתאונת דרכים מיום 21.4.08 בה התנגש אופנוע ברכב שבו נהג התובע. התובע עצמו לא נפגע ולא נזקק לטיפול רפואי כלשהו עקב התאונה אלא עבר מצב של "סטרס קשה" בלבד, ללא פגיעות פיזיות, למעט כאב צוואר ואבחנה של "צליפת שוט" ללא ממצא קליני מתועד בבדיקה. קיים נייר עמדה של האיגוד הנוירולוגי האמריקאי (AAN) הטוען כי אין הוכחה מדעית כי קיים קשר בין דחק נפשי או חבלה פיזית לבין הופעת או החמרת טרשת נפוצה. בתיעוד רפואי שנשלח אלי לא מצאתי כל סטטוס נוירולוגי שנקבע ע"י רופא מומחה בנוירולוגיה ממועד הקודם לתאונה. כל הרישומים הנוירולוגיים הקיימים בתיק הינם לאחר מועד התאונה. לא ברור לי על סמך אלו ממצאים קליניים ומעבדתיים נקבעה האבחנה של טרשת נפוצה - מתי נקבעה אבחנה זו, מה היה מהלך המחלה במרוצת השנים ואילו טיפולים קיבל, אם בכלל, בשל כך. בהיעדר מידע כזה אני מקווה להשיב באופן מלא ושלם לשאלת בית המשפט. לדעתי החבלה הפיזית בצוואר היתה קלה ביותר והיא לא יכולה היתה לגרום להחמרת המחלה." ביום 14.12.10 הועברו למומחה שאלות הבהרה, עליהן השיב המומחה ביום 16.1.11. להלן השאלות והתשובות: א. מצ"ב מסמכים רפואיים מב/1 ומב/2 שקדמו לתאונת הדרכים. האם לאור האמור במסמכים אלה תשתנה חוות דעתך? אנא נמק עמדתך. "א. קראתי את את התיעוד הרפואי הנוסף שנשלח אלי כעת. על פי תיעוד זה נראה כי התובע אובחן כסובל מטרשת נפוצה קודם לתאונה אף שבסיס הנתונים לעניין זה דל מאוד ואינו ניתן לכן לביקורת מקצועית. מ"ב 1: על פי תעודה רפואית של רופאת המשפחה בשירותי בריאות כללית נרשם כי התובע אובחן ב-02/2001 כסובל מטרשת נפוצה. אין גם במסמכים הנוספים האלו כל פירוט בדבר הסימפטומים, הסימנים או בדיקות המעבדה שהביאו לאבחנה זו. לא תועד היכן היה במעקב נוירולוגי בשל מחלתו והאם קיבל טיפול ספציפי למחלתו. סבל בנסוף מדקלת בעיניים (UVEITIS) וקבל טיפול בPrednison- ו-Cyclosporin.מ"ב 2: אין במסמך זה, שניכתב על ידי ד"ר מרמלשטיין, כל סטטוס נוירולוגי של התובע קודם לתאונה ואין גם כאמור לעיל כל מידע כיצד ועל סמך מה נקבעה אבחנה זו. את פרק סיכום והמלצות אינני יכול לקרוא ובמיוחד את המילים הקריטיות ביותר מאחר והקטע סומן ככל הנראה בMarker- צבעוני אשר בצילום נראה שחור. אינני מסכים לדעתו בדבר החמרת המחלה לאחר התאונה. לעניין זה נא ראה בהמשך. מ"ב 3: תוצאת בדיקת CT של ע"ש צווארי מיום 18.11.2008 עם בלטי דיסק ללא לחץ על חוט השדרה ולכן אין הם רלוונטיים מבחינה נוירולוגית. מ"ב 4: תעודה מאת פיזיותרפיסטית. נימול בצורת "כפפות וגרביים" אופיני לפגיעה בעצבים ההיקפיים ואינו רלוונטי לתיאור התאונה. מ"ב 5: אין בהחלטת הוועדה הרפואית של המ.ל.ל. ציון סעיף נכות. לפיכך גם אינני יודע בגין מה ניתנה לו נכות קבועה של 5%. ב. מצ"ב מסמכים רפואיים מב/3 ו- מב/4 המתייחסים לפגיעות של התובע בתאונת הדרכים, וכן מסמך מב/5 בו נקבעו נכויות על ידי המוסד לביטוח לאומי. האם לאור מסמכים אלה תשתנה חוות דעתך? אנא נמק עמדתך. "ראה סעיף א. לעיל" ג. ד. אנא ציין האם קיימות אסכולות בתחום חקר הטרשת הנפוצה, לרבות עדכניות, בדבר קשר בין פגיעה פיסית ומצב של סטרס עקב תאונה/אירוע לבין החמרה של טרשת נפוצה או פריצתה.האם מוכרת לך קביעת ועדה של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה לפיה 'הקשר בין לחץ נפשי והופעת טרשת נפוצה או החמרתה נחשב אפשרי'? "לעניין הטענה כי קיים קשר בין חבלה גופנית או נפשית לבין הופעת או החמרת טרשת נפוצה ברצוני לציין כי לדעתי אין כל קשר שכזה. כך גם הבעתי את דעתי בעבר במספר חוות דעת רפואיות אותן כתבתי. לביסוס עמדה זו אני מבקש, באופן יוצא דופן ובשל זהות הדעה, להשתמש בסקירת ספרות אותה ערך לאחרונה פרופ' מנחם שדה, המנהל בדימוס המחלקה הנוירולוגית בבית החולים "וולפסון" לבקשת קצין התגמולים במשרד הבטחון. קבלתי את הסכמתו לשימוש בחוו"ד דעת זו וערכתי בה שינויים אחדים."בהמשך מתאר המומחה את המחקרים אשר שללו את התאוריה של Poser בדבר קשר אפשרי בין חבלת ראש או צוואר ובין התקפי טרשת נפוצה. לדברי המומחה "לאחר שהמחקרים הנ"ל סגרו את הגולל על שאלת הקשר בין חבלת ראש וצוואר ובין פריצה או התלקחות של טרשת נפוצה לא נערכו מחקרים פרוספקטיביים מבוקרים חדשים."באשר לקשר שבין דחק נפשי לבין טרשת נפוצה קובע המומחה "שבניגוד לחבלה שלגביה על פי המחקרים הקשר בינה ובין טרשת נפוצה נשלל בוודאות, הרי לגבי דחק נפשי ישנם מחקרים לכאן ולכאן והקשר הזה לא נשלל בוודאות והוא אפשרי. אולם אין מידע מספיק בכדי לקבוע קיום קשר זה במידת בטחון רפואית מתקבלת על הדעת. האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה אשררה את מסקנות הועדה פעם נוספת בשנת 2003. הועדה האמריקאית סקרה את כל המחקרים שהתפרסמו עד שנת 1999 ומצאה פגמים בכל המחקרים שנערכו קודם לכן וקבעה שלא ניתן לאשר או לשלול את הקשר בין דחק נפשי ובין התלקחויות של טרשת נפוצה. על כן המחקרים שקדמו לשנת 1999 נמצאו על ידי הועדה מוגבלים בתקפותם המדעית. אולם, מאחר שהופעת נגעים חדשים של המחלה בבדיקת ה-MRI קורה לעיתים תכופות וניתנת לבדיקה בקלות. הועדה המליצה על מחקר פרוספקטיבי של הקשר בין דחק נפשי והתלקחויות של טרשת נפוצה תוך שימוש בבדיקות MRI עוקבות". בהמשך מזכיר המומחה מחקר שנערך בעקבות ההמלצות הנ"ל (Mohr) וממנו עלה ש"לא היה כל קשר בין דחק נפשי לסוגיו השונים ובין התלקחויות קליניות". המומחה מפנה להתייחסות של אחד החוקרים החשובים בתחום אשר במאמר שפרסם התייחס למחקר הנ"ל וקבע "שהקשר בין התלקחויות של טרשת נפוצה ובין דחק נפשי הוא מזערי אם בכלל". המומחה מציין עוד כי במחקר אחד שנערך בשנת 2008 בשיתוף עם בית חולים כרמל "על השפעת מלחמת לבנון השניה נמצאה עליה במספר ההתקפים בעת המלחמה", אך לטעמו של המומחה במחקר ישנם מספר ספיקות ובעיות: "ראשית, היא (עבודת המחקר - א.א) מנוגדת לממצאי מחקר דומה שערכו פרופ' קורצ'ין וד"ר ניסיפנו על מלחמת המפרץ הראשונה, בה הם מצאו שחלה ירידה במספר ההתקפים באוזר ת"א בעת התקפות הטילים עליה. שנית, בכל המחקרים שפורסמו על קשר בין דחק ובין התלקחויות טרשת נפוצה נמצאה השתהות של מספר שבועות בין הדחק ובין ההתלקחות, ואילו במחקר של מילר וחב' לא היה עיכוב כזה. התפתחות המוקד הדמיאליניטיבי אורכת זמן. כפי שצויין לעיל, במחקרים על דימות ב-(MT) magnetization transfer הודגמו הפלאקים הדמיאלינטיביים של המחלה 3 חודשים טרם הופעתם ב-MRI הרגיל או התבטאותם הקלינית (16). כל זה ועוד מופיע במאמר המערכת של העיתון לגבי עבודתם של מילר וחב' (17), אשר מסוכם במשפט הבא:"Consequently, despite being of considerable interest and definitely deserving of further study, the present findings fall far short of providing definitive evidence of an association between extreme stress and true MS exacerbations." ביום 27.2.11 הגיש התובע את סיכומיו, וביום 17.3.11 הגיש הנתבע את סיכומיו. ביום 22.3.11 ניתנה החלטה הבאה: "לאחר עיון בסיכומי הצדדים, לא ברור לבית הדין - האם סוגיית הקשר הסיבתי בין התאונהלמחלת הטרשת הנפוצה רלוונטית לענין דמי הפגיעה? יבהירו הצדדים סוגיה עובדתית זו. תשומת לב הצדדים, בין היתר, לענין זכימזרחי, קופטי כמאל, שמואל גואטה (רא' פסק דיני בענין בל 3533/02 סימה גולבי - המל"ל (4.4.05). הצדדים יודיעו עמדתם..." ביסוד החלטת בית הדין עמדה ההלכה שנפסקה בענין זכי מזרחי ולפיה: "משהכיר פקיד התביעות באירוע כתאונה בעבודה והמבוטח טוען לנכות בגינה והוא פונה לועדה רפואית לעניין נכות מעבודה, הסמכות לקבוע את הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הפגיעה הנטענת עוברת לועדה הרפואית (ס' 61(א)(1) לחוק) בין אם פקיד התביעות אישר את אותו קשר ובין אם לאו ..." לשלמות התמונה יצויין כי לתובע אושרו דמי פגיעה בגין כל ימי אי הכושר - 22.4.08 עד 3.5.08. בחודש 12/08 הגיש התובע לנתבע תביעה לקביעת דרגת נכות. ועדה מדרג ראשון קבעה ביום 22.4.09 כי המצב של התובע הנובע מהטרשת הנפוצה "לא רלוונטי לתביעה", וביום 11.6.09 קבעה לתובע נכויות זמניות מיום 4.5.08 ונכות יציבה מיום 1.1.09 וכן קבעה כי "הנכויות הזמניות ניתנות בשל מגבלות נוירולוגיות באותה עת. בתחום הנוירולוגי לא נותרה נכות רלוונטית לתאונה". בהעדר תגובת הצדדים קבע בית הדין את התיק לדיון ליום 13.7.11. בין לבין, הגיש הנתבע את עמדתו להחלטה הנ"ל - לטעמו וכפי שנטען בכתב ההגנה אכן לא היה מקום למינוי מומחה רפואי לאור הלכת זכי מזרחי וכן הסמכות לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין החמרה בטרשת הנפוצה מסורה לועדה הרפואית, וכך גם ביקש התובע בכתב התביעה, קרי - לעמוד בפני ועדה רפואית שתתן דעתה לנושא. לטענת הנתבע, הלכה למעשה הגם שנקבע כי ענין הטרשת הנפוצה אינו רלוונטי, הרי שהועדה הרפואית התייחסה לטענות בתחום הנוירולוגי וקבעה שאין קשר סיבתי. ביום 13.7.11 התקיים הדיון. בדיון התבקש הנתבע לשקול האם הוא נכון להעביר את ענין הטרשת הנפוצה לועדה הרפואית מדרג ראשון. ב"כ התובע הודיעה כי במקרה כזה יסכים התובע למחיקת התביעה אך אם הנתבע לא יסכים לכך היא מבקשת להשלים את טיעוניה. ביום 31.7.11 הודיע הנתבע כי הוא אינו מסכים להצעה כי ענינו של המערער יוחזר לדרג הראשון לבחינת ענין ההחמרה בטרשת הנפוצה. לטעמו, משהמערער לא ערער על החלטת הדרג הראשון לועדה הרפואית לעררים ואף הסכים - לאחר קביעת הדרג הראשון, למינוי מומחה הרי שנסתם הגולל על המסלול של פניה לועדה הרפואית. ביום 9.8.11 הגישה ב"כ התובע את טיעוניה. לטעמה אין בהלכת זכי מזרחי כדי לחסום את תביעתו שכן במקרה זה התובע לא פעל בשני מסלולים, שכן מלכתחילה במסלול הועדה הרפואית לא נכלל ענין הטרשת הנפוצה. מעבר לזה נטען כי הנתבע מנוע ומושתק מלטעון כי היה על התובע לפעול במסלול של הועדה הרפואית. לאחר ששקלנו את טיעוני הצדדים, החלטתנו לדחות את עתירת התובע כי בית הדין יכיר בהחמרה בטרשת הנפוצה כהחמרה שהיא תוצאה של פגיעה בעבודה, ולכך - שני טעמים חליפיים: הטעם הראשון ענינו טעם של 'סף' כעולה מהחוק ומהלכת זכי מזרחי, ונסביר: חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995, מפריד בין סמכות פקיד התביעות לבין סמכות הועדה הרפואית. פקיד התביעות מוסמך להכיר בארוע מסויים כארוע של פגיעה בעבודה ומכאן לאשר או לדחות את תשלום דמי הפגיעה בגינו. משהוכר ארוע כארוע של פגיעה בעבודה מי שמוסמך לקבוע האם מצב רפואי עולה כדי דרגת נכות והאם יש קשר סיבתי בין אותו מצב רפואי לבין 'תאונת העבודה' הוא הועדה הרפואית (ס' 121 לחוק). על יסוד הוראה זו קבע את שקבע בית הדין הארצי בענין זכי מזרחי. במקרה שלנו פקיד התביעות הכיר בתאונה כארוע של פגיעה בעבודה ואף אישר את מלוא ימי אי הכושר. מכאן, שמעתה והלאה - הסמכות לקבוע האם יש קשר סיבתי בין מצבו הרפואי של המבוטח לבין התאונה מסור לועדה, ולכן מלכתחילה היה מקום לדחות את התביעה על הסף. טוען התובע שלא פעל בשני מסלולים מקבילים כי התביעה הוגשה ביום 22.4.09 הוא היום בו דנה לראשונה הועדה מהדרג הראשון בענינו, ולפיכך - נמצא הוא פועל במסלול אחד ויחיד. לכך נשיב - ראשית, המועד 'הקובע' הוא מועד הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות ולא המועד בו דנה הועדה בתביעה; שני וזה העיקר - אין כאן ענין למועדים אלא ענין לסמכויות - לפי סעיף 121 לחוק הסמכות לקבוע האם הטרשת הנפוצה החמירה כתוצאה מהתאונה מסורה ממילא לועדה הרפואית בלבד. הטעם השני הוא לגופו של ענין, ואלה טעמינו בתמצית: עיון בחוות הדעת של המומחה מוביל למסקנה חד משמעית כי לא הוכח הקשר הסיבתי בין התאונה לבין ההחמרה. חוות הדעת מקיפה, ברורה והחלטית, ולא ניכר בה שהמומחה התבצר בעמדותיו, אלא נימק עמדתו בשים לב למומחיותו. המומחה התייחס גם למחקר מבית חולים כרמל והסביר מדוע אין במחקר זה כדי לשנות מדעתו. יש לזכור כי טענותיו של התובע בסוגיות הרפואיות נטענו מבלי שהוא תומך את עמדתו בחוות דעת רפואית מטעמו. עוד יש לזכור כי הנטל על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי, ונוכח חוות הדעת של מומחה בית הדין נראה כי התובע לא הרים נטל זה. האם משמעות הדבר היא שדין התביעה להדחות - לטעמינו לא, ונסביר: כפי שביארנו לעיל - סוגיית הטרשת הנפוצה צריכה היתה לידון בפני הועדה הרפואית. ואכן - עיון בסיפת כתב התביעה מעלה כי שם התבקש בית הדין להורות לועדה הרפואית לדון בענין הטרשת הנפוצה. מלכתחילה סעד זה דינו היה להדחות, שכן - ככל שהועדה מדרג ראשון לא דנה בטרשת הנפוצה היה על התובע לפנות לועדה הרפואית לעררים וממנה בערעור לבית הדין. לא כך נהג התובע. האם התוצאה היא נעילת שערי הועדה מהדרג הראשון בפני התובע? לטעמנו בנסיבותיו המיוחדות של מקרה זה התוצאה היא לא - שכן, הנתבע תרם את תרומתו ל'בלבול' שחל בניהול ההליך. מצופה מהנתבע כמי שבקי טוב יותר מהמבוטח (הגם שהוא מיוצג) כי יאיר את עיני המבוטח למצב שנוצר ויסיר את המכשול בפני העיוור. טוען הנתבע כי הלכה למעשה דנה הועדה מדרג ראשון בענין הטרשת הנפוצה ודחתה אותו לגופו. אכן יש 'רגליים' לטענה, אך גדר הספק נעוץ באמירת הועדה בישיבתה הראשונה ולפיה ענין זה "אינו רלוונטי". לטעמנו בנסיבותיו המיוחדות של מקרה זה ולמען הסר ספק, יש להחזיר את ענין הטרשת הנפוצה לועדה מדרג ראשון על מנת שזו תיתן דעתה באופן פוזיטיבי לטענות התובע לפיהן הטרשת הנפוצה החמירה כתוצאה מהתאונה. סוף דבר, התביעה כי בית הדין יכיר בהחמרה בטרשת הנפוצה כהחמרה שהיא תוצאה של פגיעה בעבודה נדחית. יחד עם זאת אנו מורים על החזרת ענינו של התובע לועדה הרפואית מדרג ראשון אשר תדון בטענת התובע לפיה הטרשת הנפוצה החמירה כתוצאה מתאונת העבודה. בשים לב לנסיבות הענין אין צו להוצאות. על פסק הדין ניתן לערער בזכות בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים. הודעת ערעור יש להגיש לבית הדין הארצי תוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין. ניתן היום, ‏כ' אלול תשע"א, 19 ספטמבר 2011, בהעדר הצדדים. גב' נילי שביט נציגת ציבור עובדים אילן איטח, שופטאב"ד רו"ח אליעזר גרינבלוםנציג ציבור מעבירים טרשת נפוצה