1. נשוא ערעור זה עניינו מחלת עור הידועה בשם: -"פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris) . 2. בתאריך 25/11/98, פנה המערער לקצין-התגמולים להכיר בו כ"נכה", לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), ה'תשי"ט - 1959 [נוסח משולב], וזאת בגין המחלה האמורה לעיל. 3. בתאריך 11/04/99, החליט ק"ת לדחות את תביעת המערער. בהחלטתו לדחות את התביעה, מודיע ק"ת למערער, כי בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות-הדעת הרפואית מיום 24/03/99, הגיע לכלל מסקנה, שלא קיים "קשר סיבתי" בין מחלת העור, ממנה סובל המערער, לבין תנאי שירותו בצה"ל, כמשמעות ביטוי זה בסעיף 1 לחוק הנכים. 4. חוות הדעת הרפואית מיום 24/03/99, הנזכרת בסעיף 3 דלעיל, היא חוות-דעתו הרפואית של ד"ר יוסף שירי, מומחה למחלות עור ומין (מוצג מש/2). ד"ר י. שירי מסכם את חוות דעתו הרפואית הנ"ל, כדלקמן: - ""פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris) היא מחלת עור שלפוחיתית-כרונית הפוגעת בעור ובריריות. המחלה מתאייפנת בהופעת שלפוחיות בעור וארוזיות בריריות, בפה בלוע, ובמקרים קשים, כמו במקרהו של המערער, גם בגרון ווושט. הסיבה להופעת המחלה - אינה ידועה למדע הרפואה והינה נחשבת למחלה אוטו-אימונית, עקב הופעת נוגדים כנגד החומר האינטרצלולרי בעור ובריריות ובסרום החולים. מתח נפשי - אינו מקובל בספרות העדכנית כגורם מחמיר, מלבד דיווח אחד בספרות של פרסום מקרה (מקרה ברנר). מלבד פרסום זה - אין התייחסות למתח נפשי כגורם למחלה זו". 5. בתאריך 19/05/99, הגיש ב"כ המערער ערעור על החלטתו הנ"ל של ק"ת, מיום 11/04/99. 6. בכתב-הערעור נאמר, כי: - א. טעה המשיב בקובעו כי אין קשר סיבתי בין מחלתו של המערער לבין תנאי שירותו הצבאי. ב. המערער טוען, כי נכותו נגרמה, ולחילופין הוחמרה, תוך ועקב תנאי שירותו הצבאי, וכי לא סבל מנכותו טרם גיוסו לצבא. 7. במהלך הדיון, הוגשו לנו המסמכים הבאים: - א. מטעם ב"כ המערער: 1) תצהירו של המערער מיום 01/12/99 - מוצג מע/ 1. 2) חוות-דעת רפואית של ד"ר זמיר בשמת, מומחית למחלות עור ומין, מיום 05/09/2001 - מוצג מע/ 2. 3) חוות-דעת רפואית של ד"ר יוסף שירי, מיום 11/01/94, שהוגשה בתיק מס' ע.נ. 152/93, של וועדת הערעורים, לפי חוק הנכים, במושבה בחיפה - מוצג מע/ 3. 4) פרוטוקול הישיבה מיום 05/12/96, בתיק ע.נ. 152/93 הנ"ל, של וועדת הערעורים, לפי חוק הנכים, במושבה בחיפה - מוצג מע/ 4. ב. מטעם ב"כ המשיב: 1) תיקו הרפואי של המערער - מוצג מש/ 1. 2) חוות-דעת רפואית נוספת של ד"ר יוסף שירי (דהיינו, בנוסף לחוות דעתו מיום 24/03/99 - מש/ 2), שבאה כתגובה לחוות הדעת הרפואית האמורה לעיל של ד"ר זמיר בשמת (מוצג מע/ 2, מיום 11/12/2001) - מוצג מש/ 3. 8. בתאריך 12/05/2003, הוחל בשמיעת ההוכחות ונשמעה עדותה של ד"ר ב. זמיר שנחקרה נגדית ע"י ב"כ המשיב, על האמור בחוות דעתה הרפואית מיום 05/09/2001 ובחקירה חוזרת ע"י ב"כ המערער. לאחר מכן העיד המערער, שנחקר שתי-וערב ע"י ב"כ המשיב על האמור בתצהירו מיום 01/12/99. 9. המשך הדיון נדחה ליום 26/01/2004, ובמועד זה נשמעה עדותו של ד"ר יוסף שירי, שנחקר נגדית ע"י ב"כ המערער על האמור ב- 2 חוות הדעת הרפואיות שלו, מיום 24/03/99 ומיום 11/12/2001; לא היתה חקירה חוזרת ע"י ב"כ המשיב, אולם העד השיב לשאלות חבר-הוועדה ד"ר ל. וינוגרד. 10. במהלך עדותו של העד הנ"ל, הגיש לנו ב"כ המערער את חוות הדעת הרפואית של עד זה - מוצג מע/ 3, וכן את פרוטוקול הדיון, מיום 05/12/96 - מוצג מע/ 4. 11. בתום העדויות האמורות לעיל, הצהירו ב"כ הצדדים, כי אין להם עדים נוספים וביקשו להגיש את סיכומי-טיעוניהם , בכתב. ב"כ המערער הגיש את סיכומיו ביום 21/04/2004 (לאחר קבלת אורכה להגשתם); ב"כ המשיב הגיש את סיכומיו ביום 06/09/2004 (לאחר קבלת אורכה להגשתם); נקבע, כי פס"ד יישלח לב"כ הצדדים והם פטורים מהופעה לשמיעתו. 12. הרקע האישי: א. המערער נולד ביום 07/09/78 . ב. בתאריך 23/03/97, גוייס לשירות חובה בצה"ל. ג. בעת גיוסו, נקבע לו פרופיל-רפואי: - 97. ד. עם גיוסו שובץ לנח"ל חי"ר. ה. הופנה לטירונות בת 3 חודשים בבסיס תל-ערד, אולם הוא נפלט ממסלול זה. ו. הועבר לשרת בשלישות של חיל-חימוש. ז. שירת בתפקיד פקידותי, כמש"ק שלישות, כרכז כוח אדם בדרגת רב"ט. ח. את התפקיד הנ"ל ביצע במשך שנה ו- 9 חודשים. ט. בתאריך 09/12/98, נקבע לו פרופיל-רפואי: - 21. י. בתאריך 15/12/98, שוחרר מצה"ל . 13. הרקע העובדתי: א. בשירותו כרכז כוח-אדם, ביצע המערער את תפקידו ואת המטלות שהוטלו עליו בצורה הטובה ביותר. ב. המדובר בתפקיד שהיה כפוף לביקורות שלישותיות מתמידות. ג. המשימות שבהן עסק המערער היו: הגשת טפסים והזנת מחשב. ד. משימות אלו היו כרוכות בעמידה בלוח זמנים והיתה הקפדה על עמידה בלוח הזמנים שנקבע. ה. על-פי מכתב מפקדו של המערער, רס"ן יוסף שלמה, מיום 12/11/98, המדובר בתפקיד, שבעבר, היה מאוייש ע"י נגדת; תפקיד זה דורש רמת אחריות מהגבוהות ביותר במערכת הקישור, במעקב תנועות כוח אדם, קידומים, עידכונים שוטפים ומיוחדים. ו. עוד נאמר במכתב הנ"ל, כי מטבע הדברים, סוג כזה של עבודה הינו במתח ובלחץ. ז. במהלך כל תקופת שירותו עשה המערער את מלאכתו נאמנה וזכה לשבחים רבים ומביקורות שנעשו מנתונים שהיו באחריותו. ח. עבודתו של המערער היתה בבסיס פתוח ומידי יום ביומו, חזר לביתו, בבאר-שבע. ט. בשום שלב של מילוי התפקיד לא פנה המערער בבקשה למפקדיו להחלפת תפקיד זה. י. לפני שהמערער החל בתפקיד, הוא עבד בחפיפה עם חיילת ואת הבסיס לעבודתו והעומס הכרוך בכך, למד המערער במשך חודש-חודשיים. יא. מבחינת מורכבותה של העבודה - לא היה למערער כל קושי להשתלט עליה, אלא, שכאמור, העבודה היתה כרוכה בעומס רב ומה עוד, שמידי פעם בפעם היו מפקדם מוסיפים נתונים, דהיינו, נושאים, שהמערער חייב היה להעביר למפקדים. יב. העומס בעבודה גרם למערער לכאבי ראש, חלץ, ומעט חולשה. 14. תולדות המחלה: המחלה "פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris) הינה מחלה קשה . כאמור, מדובר במחלה בה מופיעות שלפוחיות בעור ובריריות וללא טיפול נאות יכולה המחלה להיות קטלנית. עם טיפול הולם, ישנו ריסון של התופעות ואף יכולה להיות החלמה, הגם שעל החולה להמשיך בדרך כלל בקבלת הטיפול. הבדיקה הגופנית של העור מספקת בדרך כלל מידע שימושי יותר מאשר תולדות המחלה. בדיקת העור, הכוללת תיאור מדוייק של הנגעים, מכוונת לאבחנה מבדלת, ללא קשר לתולדות המחלה. הרקע למחלה הוא אוטו-אימוני, דהיינו, הופעת נוגדים עצמאיים כנגד מרכיבי עור ספיציפיים. הסיבה להופעת הנוגדים הללו טרם הובהרה. ידוע, שקיים רקע גנטי להופעת המחלה. המחקרים המשפחתיים הם בודדים. בשני מאמרים שפורסמו בעיתונות הרפואה הבין-לאומית, מתארים המלומדים : Tamir A., Ophir J., Brenner S.,, 3 מקרים של מחלת "פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris) שה"טריגר" להופעתן היה - מתח נפשי. במאמר א', המדובר במאמר בנושא: - Pemphigus Vulgaris triggered by emotional stress שפורסם ב: - Journal of the American Academy of Dermatology, 1984, Volume 11, 524-525 במאמר ב', באותו נושא, שפורסם בשנת 1994 ב: - Dermatology, 189:210. כמו כן ידוע על מאמר, שפורסם בשנת 1998, ע"י המלומד Didier Cremniter, בנושא: Stressful Life Events as Potential Triggers of Pemphigus, שפורסם ב: - ARCH Dermatology, Vol 134, Nov 1486-1487. 15. הקשר בין מחלת "פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris) לבין לחץ נפשי: - שאלות המפתח בערעור זה הן שתיים: - א. האם שירותו של המערער כרוך היה בלחץ נפשי שיש לו כדי לגרום או להחמיר את המחלה הנדונה? ב. האם קיים "קשר סיבתי", עובדתי ומשפטי, בין המחלה לבין תנאי השירות הצבאי שלו? לטענת ב"כ המערער, פרצה המחלה עקב הדחק הנפשי בו היה שרוי במהלך שירותו, לעומתו, טוען ב"כ המשיב, כי לא קיים כל קשר (לא של גרימה ואף לא של החמרה) בין המחלה לבין השירות הצבאי. 16. על קיומו של לחץ נפשי העיד בפנינו המערער וכן הובאו הדברים שנכתבו ע"י מפקדו, רס"ן שלמה יוסף. מאידך, בתיקו-הרפואי של המערער, מצוי מכתב נוסף ממפקד יחידת חימוש מרחבית, המתייחס לתנאי השירות של המערער ובו מובא פירוט לתחומי עיסוקו של המערער, כדלקמן: - א. הכנת דו"ח כוח אדם יומי מידי בוקר - קבלת דו"חות מחלקתיים ממחלקות הסדנא, והכנת דו"ח מרוכז. ב. רישומת - כידוע, בשלישות קיימת רישומת רבה ויש להקפיד באופן שוטף לעדכן את כל עזרי השלישות למיניהם. ג. טפסים - באחריות הרכ"א להגיש למפקדת היחש"מ (יחידת חימוש מרכבית) בקשות שונות כגון: בקשות לדרגה, הארכות שירות, מינויים וכו'. ד. מעקב שוטף אחר תנועות - הרכ"א אחראי למתן צווי סיפוח, הצבה, טפסי טיולים, חופשות למיניהם וכו'. ה. דיווחים לתקשורת - באחריות הרכ"א לדווח על תנועות כוח אדם למיניהם, כגון: חופשות, סיפוחים, ודרגות לתקשורת הצה"לית. ו. מעקב בנושא שלבים - על הרכ"א להוציא חיילים על פי וותק בשירות לביצוע שלבים מקצועיים. עוד נאמר במכתב זה: - א. עבודתו של רכז כוח אדם בסדנא הינו תפקיד הדורש תשומת-לב לפרטים באופן שוטף בגין תנועות כוח אדם על פי הנוהלים. ב. המדובר בתפקיד עם אחריות רבה, אך לא מדובר בעבודה בתנאי לחץ. ג. הרכ"א יושב במשרד, כפוף פיקודית - למפקד הפלוגה, ומקצועית - למחלקת השלישות. ההליך של התקמצעות של הרכ"א הינו איטי, קיימים טפסים רבים ותחומי פעילות נרחבים שפרק זמן הלמידה הינו ארוך ולכן, יכול להיווצר מצב של חוסר ידיעה בתחומים מסויימים שאולי גורמים ללחץ. מכל מקום, על פי חוות דעתו של מפקד הפלוגה, ביצע המערער את עבודתו בצורה מצויינת. לסיכום, נכון לומר, שרכז כוח אדם בפלוגה אחראי על כל הקשור בטיפול נאות בכוח אדם וניהול הרישומת השלישותית וכי נושא זה הינו בעל היקף נרחב. 17. הפן העובדתי: נאמנים עלינו הדברים שמסר המערער בתצהירו, מיום 01.12.99 וחזר עליהם בעת חקירתו בפנינו. העובדות , בדבר דחק ולחץ נפשי, שעליהם הוא העיד והעלה בעדותו - לא נסתרו בכל ראיה שהיא ומה עוד, שהן מקבלות חיזוק ותמיכה במכתבי מפקדיו. ברור לנו , שהמערער נתון היה במתח ולחץ נפשי, הגם סובייקטיבית, מחמת הקושיים שעמד בפניהם בביצוען של המטלות, אותן היה חייב למלא; והמדובר באירועים טריביילים הקשורים עם עבודתו, שהינם שוליים או בעלי משמעות משנית והקשורים, ישירות , ליחודיות והמיוחדיות של השירות הצבאי ואף יש בהן "ממשות", הגם שיתכן שאצל חיילים אחרים לא היו תנאי שירות כאלה, כפי שהיו למערער, מובילים לתוצאה כזו. על פי המבחנים המאוזכרים ברע"א 6270/98 (עליזה פוטשניק ואח' נגד קצין התגמולים, פ"ד נ"ז (3), ע' 721, בע' 725 בע' 726 ) וברע"א 4748/02 (קצין התגמולים נגד עומר בירתי, פ"ד נ"ז (4), ע' 346, בע' 347, בע' 349), כשהם מתבססים על פסק הדין בדנ"א 5343/00 (קצין התגמולים נגד אביאן, פ"ד נ"ו (5), ע' 732) - עונה המערער על הקריטריונים הנדרשים. 18. כמו ברוב רובם של המקרים, שנידונים לפנינו, עלינו להכריע בעניין ה"קשר הסיבתי" , בשאלה : - ”האם 'נגרמה' למערער 'נכות', כמוגדר בסעיף 1 לחוק הנכים?” וזה לשונו של סעיף 1 לחוק הנכים: - "נכות" איבוד הכושר לפעול פעולה רגילה, בין גופנית ובין שכלית, או פחיתותו של כושר זה , שבאה לחייל כתוצאה של אחד מאלה שאירעה בתקופת שירותו ועקב שירותו: א. מחלה; החמרת מחלה; חבלה". קיימות דרגות שונות של "קשר סיבתי" בין אירוע לבין תוצאה. יש שהקשר הוא ברור ומוכח, מן הבחינה העובדתית, וניתן להוכחה מדעית שאינה שנויה במחלוקת. ויש והקשר הוא סטטיסטי או השערתי, בדרגות השונות של הסתברות , אך הוא אינו מוחלט או שאינו ניתן להוכחה מדעית-פרטנית לצורך הוכחת ה"קשר הסיבתי" בין השירות הצבאי לבין פרוץ מחלתו של המערער , על המערער להוכיח שני אלמנטים של "קשר סיבתי", דהיינו: - א. קשר סיבתי עובדתי-רפואי; ב. קשר סיבתי עובדתי-משפטי; פירושו של דבר הוא, שגם אם קבענו שנוכח האירועים, שבפניהם עמד המערער, אכן היו בעת השירות , חובה עליו להוכיח שהיו הם גם עקב השירות. הכלל, שנטל ההוכחה בדבר ה"קשר הסיבתי" , בין המחלה לבין השירות הצבאי רובץ על תובע-ההכרה כ"נכה" , אושר על ידי הרכב של חמישה שופטים בע"א 472/89 (קצין התגמולים נגד רוט, פ"ד מ"ה (5) , ע' 203). 20. נטל הראיה הרובץ על המערער, על פי חוק הנכים , אינו גבוה במיוחד, מצד שני אין די בכך שעולה בידו לשכנע כי קיימת אפשרות תיאורטית כלשהי , בדבר קיום ה"קשר הסיבתי" בין השירות הצבאי לבין התהוות הפגימה, וכבר נקבע: - "...מסכים אני לדיעה, כי אין להחמיר עם התובע, במיוחד כאשר באים לשקול את הראיות אשר בעזרתן הוא מבקש להרים את הנטל המוטל עליו. אין הוא חייב לבסס את טענותיו עד לדרגת שכנוע של 'קרוב לוודאי', ודי אם עולה מההוכחות בשלמותן, לרבות החומר הרפואי, כי 'מתקבל מאוד על הדעת', שאומנם קיים 'קשר סיבתי' בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה. אך לא הייתי מסתפק בפחות מזה" 21. הוכחת ה"קשר הסיבתי" המשפטי חייבת להישען בראש ובראשונה על הוכחותו של "קשר סיבתי" עובדתי בין המחלה לבין השירות. לשם הוכחתו של "קשר סיבתי" בין המחלה לבין השירות הצבאי על המערער להוכיח קיומה של "אסכולה רפואית" התומכת בעמדתו. אופן הוכחת קיומה של "אסכולה רפואית" כבר נדונה בפסיקה שקבעה מתי דיעה של מומחים מסויימים הופכת להיות "אסכולה רפואית". על מנת ש"אסכולה רפואית" תיתפס כמבססת קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין היווצרות מחלה, נדרש שיתמלאו בה שני תנאים בסיסיים: - א. על האסכולה להגדיר , ברמת פירוט סבירה, א ת מהות המצב שגרם למחלה, והן די בקביעה כללית ומעורפלת; נדרש ש"אסכולה הרפואית" תקבע, שקיים "קשר סיבתי" ברמה גבוהה של הסתברות דהיינו, "נתקבל על הדעת", בין הנסיבות המסויימות עליהן נחשף המערער במהלך שירותו לבין גרימתה של המחלה, כלומר קיימת דרישה שהאסכולה הרפואית תקבע כי "נתקבל מאוד על הדעת" שתנאי השירות גרמו למחלה. 22. במקרה דנן, חלוקות הן חוות הדעת הרפואיות שהוגשו לנו וסותרות זו את זו. 23. כפי שציינו, רואה המומחה-הרפואי מטעמו של המערער את תנאי השירות של המערער "גורם" להתפרצות מחלת ה"פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris) , בעוד שהמומחה- הרפואי מטעם המשיב סבור כי לא קיים "קשר סיבתי" הקושר מתח ולחץ נפשי עם מחלה זו. 24. שני המאמרים, הקושרים מתח ולחץ נפשי למחלה הנדונה והמובאים בסעיף 14 של פסק דין זה - אין בהם כדי לייצג "אסכולה רפואית" כלשהי המקובלת ברפואת העור. במאמר של פרופ' ברנר וחבריה, מתוארים שלושה מקרים של מחלת "פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris) , אולם פרט לספקולציה אין בהם שום הוכחה ניצחת ומכל מקום אין הם יכולים להוות "אסכולה רפואית". הוא הדין באשר למאמרו של המלומד Didier Cremniter, משנת 1998, שם מדובר בהשערה ללא כל ביסוס שאכן אותם שלושה עשר החולים עברו דחק ולחץ נפשי, עובר לפרוץ מחלתם. בין כך ובין כך דחק ולחץ נפשי אינו מוכר בשום ספר לימוד עדכני ומועיל בשטח רפואת העור, כגורם למחלת "פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris). 25. אין המדובר בכך כי קיימות בעולם-הרפואה מספר אסכולות, אשר לא ניתן להכריע ביניהן, אלא מדובר ביחס למחלה שאין לגביה מידע-רפואי מבורר וחד-משמעי. 26. הפסיקה כבר קבעה, כי יש להבחין בין מקרה שבו אסכולות רפואיות שונות חלוקות ביניהם בדבר סיבותיה ודרך עלילותיה של המחלה, מחד, לבין מקרה שבו שום גורם רפואי בר-סמכא אינו תואם לדרך עלילות מסוימת במקרה הנדון מדע הרפואה לא הצליח לגלות את ה"קשר הסיבתי" בין דחק ולחץ נפשי לבין מחלת ה"פמפיגוס וולגריס" (Pemphigus Vulgaris). מדע ורפואה הוא מדע דינמי, יש לקוות שאת שלא הצליח מדע הרפואה לפענח עד היום, יעלה בידו, כבמקרים אחרים, לפענח בהקדם (ראה: רע"א 8373/96 וכן רע"א 2985/97, רפאל מאיר ואחרים נגד קצין התגמולים (פ"ד נ"ז (1), ע' 931). ומכל מקום על פי מצב הידע לעת הזאת, בשים לב לכך שהמדובר במחלה אוטואימונית, כאשר הנוגדים נמצאים בדם החולים וברור שקיים רקע גנטי להופעת המחלה, לא ניתן למצוא "קשר סיבתי-רפואי" למחלה זו. 27. דין ערעור זה להידחות, והחלטת קצין-התגמולים, מיום 11.04.99 - נשארת בעינה. 28. בשים לב למצבו של המערער - אין צו להוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד. זכות ערעור כקבוע בסעיף 34 א' לחוק הנכים . מזכירות בית-המשפט: - תשלח לב"כ הצדדים - עותק מפסק-דין זה, לאחר שבישיבה מיום 26.01.04קיבלו פטור מהופעה לשמיעתו; תעביר לקצין-תגמולים, ישירות - עותק מפסק הדין. תחזיר לב"כ המשיב את תיקו הרפואי של המערער, שצורף לתיק הערעור וסומן כמוצג מש/1. ניתן היום א' בטבת ה'תשס"ה , (13 בדצמבר 2004) בהעדר ב"כ הצדדים. יעקב גנן, שופט (דימ.) ד"ר ל. וינוגרד מר י. שיל"ת אב בית-הדין חבר חברצבארפואהקשר סיבתימחלת עורצה"ל