מיקרוטראומה קרע בשרוול המסובב בכתף: רקע כללי 1. השאלה שהובאה לפתחנו הינה - האם יש להכיר בפגימה ממנה סובלת התובעת בכתף ימין כתאונת עבודה על פי דוקטרינת המיקרוטראומה - אם לאו. תמצית העובדות שנקבעו על ידי בית הדין, בהתאם להסכמת הצדדים הינה, כדלקמן: 2. התובעת ילידת 43', עבדה כספרית משך 30 שנה. 3. עבודתה של התובעת כללה בכל יום מאות תנועות משיכה - עבודה עם מכשירי פן, משיכת שיער, פעולות הברשה סלסול וסירוק עם המברשת - תנועות מונוטוניות חוזרות ונשנות בעקביות וכמעט ללא הפסקה מאות פעמים, בכל יום עבודה, של הרמת היד מעל לגובה הכתף. 4. בתחילת שנות ה- 2000 החלה התובעת לסבול מכאבים בכתף ימין המלווים בכאבים ובחולשה של הגפה. כאבים שהלכו והתגברו עם הזמן עד שהתובעת אובחנה כסובלת מקרע בכתף בעקבותיו אף נותחה. 5. על בסיס תשתית עובדתית זו מינה בית הדין יועץ מומחה רפואי ד"ר אסא לב-אל על מנת שישיב על מספר שאלות בנוסח המקובל. במסגרת חוות דעתו השיב המומחה על שאלות כדלקמן: א. לשאלה - מהי הפגימה הרפואית ממנה סובלת התובעת - השיב המומחה כי מדובר במחלה נוונית של גיד השרוול המסובב אשר התפתחה עד כדי קרע שלם של הגיד. בנוסף ניכרו סימנים ניוונים. המומחה הסביר כי מדובר במחלה ניוונית המתחילה זמן רב לפני שהיא נותנת ביטוי קליני,כאשר השינויים הראשונים מתרחשים בתוך גוף הגיד והם כוללים התפוררות של סיבי הקולגן שהם המרכיב העיקרי של הגיד ונמק מוקדי. לדבריו, המשך התהליך הניווני מושפע ממספר גורמים והם - מבנה הקורמיון וכן אופיה של הפעילות הגופנית בה עוסק הנפגע. המומחה הסביר כי עובדים שמרבים לעבוד כשכתפם נמצאת בפיסוק מעל 60 מעלות, חשופים יותר לפגיעה מאשר עובדים שאינם מחזיקים את כתפם בפיסוק. ב. אשר לשאלה בדבר הקשר הסיבתי בין עבודת התובעת לבין מחלתה, ציין המומחה כי קיים קשר שכזה על אף שמדובר בקשר מורכב שאינו תמיד קל להבנה "אך ניתן לומר בוודאות על סמך נתונים אפימדיולוגיים כי התובעת היתה בסיכון מוגבר ללקות במחלה מחמת עבודתה". ג. אשר לשאלה - האם מצבה הרפואי של התובעת נובע מסדרת פגיעות זעירות בהתאם לתורת המיקרו טראומה או שמא בתהליך תחלואתי מתמשך - השיב המומחה כי מדובר בתהליך תחלואי מתמשך ולא בסדרת ארועים בדידים של מיקרוטראומה. ד. אשר לשאלה - האם השפעת עבודתה של התובעת על הופעת המחלה בעת שהופיעה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים - השיב המומחה כי השפעת עבודתה של התובעת היתה גדולה לפחות כמו השפעת גורמים אחרים. 6. על פי בקשת התובעת התיר בית הדין להציג למומחה שאלת הבהרה - מהי המשמעות ובמה מתבטא הקשר הסיבתי בין הנזק הרפואי ממנו סובלת התובעת לבין עבודתה וכיצד משפיע אופי הפעילות בה היא עוסקת על הפגימה ממנה היא סובלת. המומחה השיב לשאלה זו כי המחלה מתפתחת ועוברת מספר שלבים לאורך שנים שראשיתה בעשור השלישי של החיים, בדר"כ ללא ביטוי קליני והיא מגיעה לביטוי קליני מלא בעשור ה- 5 לחיים. המומחה הוסיף כי התפתחות המחלה והביטוי הקליני שלה מושפעים ממספר גורמים, חלקם פנימיים ותלויים בחולה עצמו (כגון מבנה אנטומי של הכתף) ואחרים חיצונים דוגמת עיסוקו של הנפגע. עוד ציין כי מבין הגורמים החיצוניים הגורם הבודד שזוהה כמשפיע ביותר הוא הפיסוק והכיפוף החוזרים של הכתף מעל ל- 60 מעלות, לעיתים קרובות. המומחה הסביר כי השפעת תנועת הפיסוק של הכתף על התפתחות המחלה מוסברת במנגנון "ההתנגשות" כאשר לדבריו שעה שמפסקים את הכתף מעל ל- 60 מעלות מתרחשת התנגשות בין שולי זיז האקורמיון וגיד הסופרהספינטוס. התנגשות הגורמת לשינויים דלקתיים בגיד המלווים בסימנים קליניים ובמיוחד בכאב כאשר התנגשויות חוזרות ונשנות עלולות לגרום לנזק קבוע בגיד עד כדי קריעתו. המומחה הוסיף כי תשובתו נסמכת על עבודה שנעשתה בעבור המוסד הלאומי האמריקאי לבטיחות וגהות במקום העבודה שנסמכה על 20 מחקרים אפיודמיולוגיים שעסקו בקשר בין מחלות הכתף למקום העבודה. לדבריו, עבודה זו הצביעה על קשר בין עבודה שיש בה חזרות רבות של פיסוק וכיפוף הכתף, מעל ל- 60 מעלות ובין התפתחות של מחלות ניווניות של שרוול המסובבים של הכתף. מחלה ממנה סובלת אף התובעת. 7. בעקבות חוות דעת זו הגיש הנתבע בקשה להחלפת מומחה בשל קיומה של סתירה מהותית בין קביעתו בחוות דעתו הראשונה לפיה מדובר על תהליך תחלואי מתמשך ולא בסדרת ארועים בודדים לבין תשובתו לשאלת ההבהרה. בעקבות בקשה זו וביום 7.11.07 החליט בית הדין על החלפת המומחה, תוך שהוא מציין כי חוות דעתו לא תשמש כבסיס להכרעה בהליך. 8. בעקבות זאת מינה בית הדין מומחה אחר - ד"ר אליהו סלטי אשר התבקש אף הוא להשיב לשאלות בדבר הקשר הסיבתי, כמפורט לעיל. 9. במסגרת חוות הדעת שנתן ד"ר סלטי הוא התיחס לפגימה ממנה סובלת התובעת בציינו כי התובעת סובלת "מתסמונת ההתנגשות" על רקע מחלה ניוונית של המפרק שבין עצם הבריח לעצם השכמה - תסמונת אשר הביאה לקריעת גיד אחד מתוך 4 גידי השרוול המסתובב האחראים לתנועת הסיבוב של הכתף. הוסיף ד"ר סלטי וציין כי קרע מסוג זה יכול לגרום לכאבים בעת ביצוע תנועות הכתף. אשר לשאלה בדבר הקשר הסיבתי שבין קרע הגיד לבין אופי עבודתה של התובעת - כתב המומחה כי לא נראה שקיים קשר שכזה. שכן, קרע מסוג זה יכול להגרם בשני מצבים: חבלה ישירה או עקיפה אותה ניתן להגדיר בזמן ובמקום, או קרע ניווני הנגרם על רקע התפתחות מחלה ניוונית של המפרק ושחיקה איטית של הגיד עד כדי קריעתו. לדבריו קרע על רקע ניווני מתאים לגיל המבוגר (עשור חמישי ומעלה) והוא מתרחש בדר"כ באופן ספונטני על אף שקודם לו תהליך של שחיקה איטית ומתמשכת. ד"ר סלטי המשיך וכתב כי בכתפה של התובעת קיים תהליך ניווני כפי שאף נרשם בדוח הביטוח שנערך וכי הדבר מתאים לגיל הממוצע בו קיימת שכיחות גבוהה של קרע ניווני מסוג זה. אשר לשאלה - האם הפגימה בכתפה של התובעת הינה פועל יוצא של מיקרוטראומה הקשורה בתנאי העסקתה או שמא תהליך תחלואי רגיל - השיב המומחה כי אין מדובר בתהליך של מיקרוטראומה אלא בתהליך תחלואי רגיל שבבסיסו מחלה ניוונית אשר הביאה בסופו של יום לקרע. כן הוסיף כי "בשום מקרה" אופי עבודתה של התובעת לא יכול היה מבחינה טכנית לגרום לקרע מסוג זה. שכן, התובעת מבצעת תנועות חוזרות ונשנות של שתי הכתפים בכוונים שונים במרחב כאשר באופי תנועות אלה אין לגרום לקרע הנ"ל מהטעמים הבאים: הקרע נגרם בכתף אחת ולא בשתי הכתפיים. הקרע התרחש ביד שמאל שאינה דומיננטית. במסגרת עבודתה התובעת מבצעת תנועות רבות ושונות של הכתף - הרמות בגבהים שונים והטיות בזויות שונות שאינן תואמות את מנגנון הגרימה במקרה של מיקרוטראומה. זאת, שעה שבמקרה של מיקרוטראומה הדגש הוא על תנועות זהות, חוזרות ונשנות. 10. בעקבות חוות דעת זו היתה זו הפעם התובעת שביקשה לפסול את חוות דעתו של ד"ר סלטי. 11. לאור הסכמת הנתבע לבקשה זו, קבע בית הדין כי ימונה מומחה אחר אשר חוות דעתו תעמוד במקום חוות דעתו של ד"ר סלטי. אי לכך מינה בית הדין מומחה שלישי - את ד"ר אורי בלנקשטיין, אשר נשאל מספר שאלות בנוסח המקובל. 12. בחוות דעתו השיב המומחה לשאלות בית הדין כדלקמן: א. אשר לשאלה - מהי הפגימה ממנה סובלת התובעת - כתב המומחה כי התובעת סובלת מ"תסמונת התנגשות כתף ימין עם קרע חלקי של ה- R.C. ושינויים ארטרוטיים בבורסה הסובאקרומיאלית". ב. אשר לשאלת הקשר הסיבתי שבין עבודת התובעת לבין מחלת הכתף הימנית, השיב המומחה כי לדעתו אין קשר סיבתי בין עבודתה של התובעת לבין מחלת הכתף הימנית וכי מדובר במחלה ניוונית שכיחה אצל אנשים בגילה, גם אלה שאינם עובדים עבודה פיזית הכרוכה בעומס על הגפיים העליונות. המומחה ציין כי אין מדובר בפגיעות זעירות מסוג מיקרוטראומה אלא בתהליך תחלואתי ניווני טבעי שכיח שהחל בשנת 2003 וגרם לתסמונת ההתנגשות בכתף הימנית וכתוצאה מכך לקרע של השרוול המסובב. ג. אשר להשפעת העבודה על הופעת המחלה בהשוואה לגורמים אחרים, כתב המומחה כי השפעת העבודה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים ובהקשר זה התיחס לגורמים כגון שינויים נווניים טבעיים מפושטים בכתף הימנית, מתאימים לגילה של התובעת, כפי שניתן לראותם בצילומי הרנטגן. 13. ביום 19.7.09 ניתן פסק דין אשר דחה את התביעה על יסוד חוות דעתו של ד"ר בלנקשטיין. על פסק דין זה הוגש ערעור אשר בסופו ובהתאם להסכמת הצדדים ניתן פסק דין (בערעור) הקובע כי פסילתו של המומחה הראשון - ד"ר אסא לב-אל תבוטל והוא יהיה במעמד של מומחה נוסף וכן נקבע כי יותר לב"כ התובעת להפנות שאלות הבהרה לד"ר לב-אל ובמידת הצורך גם לד"ר בלנקשטיין ולאחר מכן הצדדים יסכמו את טענותיהם. 14. בעקבות פסק דין זה ועל פי בקשת התובעת התבקשו שני המומחים: ד"ר לב-אל וד"ר בלנקשטיין - להשיב על שאלות הבהרה כדלקמן: א. ד"ר לב-אל נשאל - האם לאור קביעותיו בחוות דעתו הראשונה אין זהות בין "מנגנון ההתנגשות" לבין תורת המיקרו טראומה, ובמידה ואין התבקש להסביר את השוני ביניהם - על כך השיב ד"ר לב-אל כי תחילתה של המחלה הוא בתהליך ניווני עצמוני שאינו תלוי בפעילות או במבנה הגרמי של הכתף והוא מתחיל כשני עשורים לפני שהמחלה באה לידי ביטוי קליני. עם זאת, ציין כי "מנגנון ההתנגשות" פועל לאחר שכבר חלו שינויים ניווניים, כאשר המיקרו טראומה אינה מביאה לגרימת המחלה אלא להחמרתה, לאחר שנגרמה. עוד נשאל ד"ר לב-אל - האם העובדה שהתובעת סובלת מתסמונת ההתנגשות דווקא בכתף ימין ואילו מצב כתף שמאל תקין לחלוטין אינה מביאה למסקנה כי הגורם המשפיע על הנזק הרפואי הוא הגורם החיצוני; דהיינו - עבודה בפיסוק וכיפופים חוזרים של הכתף מעל ל- 60 מעלות - על שאלה זו השיב ד"ר לב אל כי המחלה נגרמת מצירוף מספר גורמים (פנימיים וחיצוניים) וכי אין היא מתרחשת ללא הגורמים הפנימיים, כאשר לדבריו לגורם החיצוני יש חשיבות מבחינת חשיפתה של המחלה. זאת על אף שהיא מופיעה גם בהעדר נסיבות חיצוניות. ב. ד"ר בלנקשטיין נשאל - האם העובדה שהתובעת סובלת מ"תסמונת ההתנגשות" דווקא בכתף ימין בעוד שמצב כתף שמאל תקין אינה מביאה למסקנה כי קיים קשר סיבתי בין הפגיעה ממנה היא סובלת לבין עבודתה - על שאלה זו השיב המומחה בשלילה תוך שהוא מציין כי מחלה ניוונית במפרקים יכולה להיות חד/ דו צדדית וכי העובדה שמדובר בפגיעה חד צדדית בכתף ימין לא קושרת בין הבעיה לבין עבודתה. עוד נשאל ד"ר בלנקשטיין - האם ניתן להגדיר את "תסמונת ההתנגשות" כהתנגשות המתרחשת בין שולי זיז האקרומיון וגיד הסופרהספינטוס בפסוק הכתף מעל 60 מעלות - על שאלה זו השיב המומחה בחיוב תוך שהוא מציין כי מצב זה נוצר כתוצאה מתהליך ניווני. עוד נשאל ד"ר בלנקשטיין - מה ההבדל בין "תסמונת ההתנגשות" לבין פגיעות זעירות בלתי הפיכות מסוג מיקרוטראומה. על שאלה זו השיב ד"ר בלנקשטיין ש"תסמונת ההתנגשות" הינה תהליך פתולוגי בו גיד הסופרהספינטוס נוגע באקרומיון בפיסוק הכתף, כאשר מיקרוטראומה הינה פעולה חד גונית החוזרת על עצמה מאות פעמים ביום, היכולה או לא יכולה לגרום לנזק מפרקי, כאשר במקרה דנן מדובר בתהליך ניווני ולא במיקרו טראומה. הכרעה 15. אשר לדעתנו יאמר - כי סבורים אנו שיש לקבל את התביעה במובן זה שיש להכיר בפגימה בכתף ימין של התובעת כתאונת עבודה על דרך של החמרת מצב. שכן, מחוות הדעת - הן של ד"ר לב-אל והן של ד"ר בלנקשטיין - עולה כי הפגימה בכתף הינה תוצאה של הליך ניווני. עם זאת, מחוות הדעת של ד"ר לב-אל עולה עוד כי תנאי העבודה של התובעת; קרי - התנועות החוזרות ונשנות ופיסוק הכתף בזוית של מעל ל- 60 מעלות - הביאו להחמרה במחלתה.קרעמיקרוטראומהכתפיים