מוות ממחלת הסרטן - כסף מהביטוח (ביטוח קבוצתי)

עניינה של התביעה שבפני הינה תשלום דמי ביטוח בגין מות המבוטח לפי פוליסת ביטוח קבוצתית של עובדי משרד הביטחון אשר הופקה על ידי הנתבעת. 1. העובדות הדרושות לעניין התובע מספר 1 הינו עיזבון המנוחה נאווה בגס ז"ל אשר נפטרה ביום 27.5.00 (להלן: "המנוחה") כתוצאה ממחלת סרטן. התובע מספר 2 הינו בעלה של המנוחה (להלן: "הבעל") והתובעים 3 ו-4 הינם ילדי המנוחה. התובעים 2-4 הינם היורשים של המנוחה על פי צו ירושה של המנוחה מיום 26.9.00. המנוחה עבדה במשרד הביטחון. הנתבעת, חברת ביטוח, ביטחה את המנוחה החל משנת 1990 במסגרת פוליסת ביטוח קבוצתית מטעם משרד הביטחון (להלן: "הפוליסה"), כאשר הפרמיות שולמו ממשכורת הבעל. בחודש דצמבר 1999 הורחבה הפוליסה בכך שהוספו סיכונים של מחלות וביטוח מוות (להלן: "הפוליסה המורחבת") תוך תוספת פרמיה. בהתאם לפוליסה המורחבת, תשלם הנתבעת למוטבים במקרה מוות של המבוטח סך של 20,000 דולר. בחודש 04/98, טרם הפוליסה המורחבת, אובחנה המנוחה כחולת סרטן, ובעקבות זאת היא נפטרה בדמי ימיה בהיותה כבת 37 שנים. לאחר פטירת המנוחה, פנו היורשים בדרישה לנתבעת לתשלום דמי הביטוח. בקשתם סורבה במכתב הנתבעת מיום 2.4.03 לפיו מאחר והמנוחה סבלה ממחלת הסרטן טרם תחילת הביטוח, אין כיסוי לפי תנאי הפוליסה (להלן: "מכתב הסירוב"). אין חולק על העובדות הבאות: הפוליסה המורחבת לא נשלחה למבוטחים. המנוחה לא נדרשה ליתן הצהרת בריאות. המנוחה לא דיווחה לנתבעת על מחלתה. לנוכח עמדת הנתבעת, הגישו התובעים את התביעה שבפני בהליך של סדר דין מקוצר. בבקשת רשות להגן כמו גם בתצהיר של הגב' ריקי צבי ששימשה כמנהלת מדור רכוש באגף התביעות של הנתבעת נטען כי אין מקום לתשלום דמי הביטוח מאחר והמנוחה לקתה במחלה הממארת לאחר תחילת הביטוח. טענה חדשה שהוספה היתה כי המנוחה לא גילתה לנתבעת את דבר מחלתה שהינו מידע חיוני אשר חובה היה עליה לגלותו באופן יזום, ומכאן שלא עמדה בדרישות החוק והפוליסה. לאחר דיון בבקשת רשות להגן, ובכללו חקירת המצהירה, ניתנה הרשות להגן בהסכמת הצדדים. במסגרת הליכים מקדמיים שבפני התברר כי לא קיים הסכם בין משרד הביטחון לבין הנתבעת, אף אין הצעת ביטוח לרבות נוהלים בעניין תשלום דמי הפרמיה, בענין הצהרת בריאות וכדומה. מכל מקום הסכם או מסמכים כאמור לא הוצגו לבית המשפט. הצדדים הסכימו כי המחלוקת היא משפטית בעיקרה ולכן יוגשו סיכומים ופסק הדין יינתן בהתאם לחומר שבפני בית המשפט ללא שמיעת ראיות. 2. עמדת התובעים בקצירת האומר: הנתבעת מנועה מלהעלות טענה באשר לאי קיום חובת הגילוי מאחר והטענה הועלתה לראשונה בבקשת הרשות להגן ולא במכתב הסירוב, דבר הנוגד את הנחיית המפקח על הביטוח וההלכה בעניין. לחילופין, גם לגוף העניין, לא הופרה כל חובת גילוי לפי הוראות החוק וההלכה במיוחד שהמנוחה לא ידעה כלל על ההרחבה. אין ממש בטענת הנתבעת לפיה הפוליסה לא חלה מאחר והמחלה קיננה עוד קודם לפוליסה, לפי שהמדובר בהרחבה של פוליסה קיימת ולא בפוליסה חדשה, ואין חולק כי קודם לתחולת הפוליסה לא היתה המנוחה חולה. בשולי הדברים נטען כי כאשר עסקינן בפוליסה קולקטיבית, מביא המבטח בחשבון אפשרות שחלק המבוטחים חולים, בהבדל מפוליסה אישית שם נדרשת הצהרת בריאות והחישובים הכלכלים של חברת הביטוח הם אחרים. התובעים אף עותרים לחייב את הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת. 3. עמדת הנתבעת בקליפת האגוז לעניין טענת הסף של מניעות הטענה בדבר חובת הגילוי שלא בהזדמנות הראשונה, טוענת הנתבעת כי אין רלוונטיות להנחיות המפקח על הביטוח. עוד מפנה היא לסעיפים שונים בכתב התביעה המקימים לגרסתה בסיס להעלאת טענת אי קיום חובת גילוי. הנתבעת בדעה כי המנוחה הפרה את חובת הגילוי בכך שלא סיפרה לנתבעת את עובדת מחלתה בה לקתה בשנת 1988 עובר להרחבת הפוליסה. זו עובדה חשובה ומהותית למבטח סביר שלא היה מהין לעשות לה ביטוח אילו ידע על המחלה. מוסיפה הנתבעת וטוענת כי הסתרת עניין זה היא בגדר מרמה. הנתבעת מפנה לתלושי השכר של הבעל מהם עולה כי הוא חויב בפרמיות מוגדלות עם תחילת ההרחבה ומכאן מייחסת את הידיעה למנוחה על ההרחבה ובעקבותיה ההסתרה. הנתבעת טוענת כי גם בפוליסות קיבוציות יש בעובדת מחלת מבוטח להשפיע אם היתה הנתבעת מודעת למצב של המנוחה היא לא היתה מבטחת אותה. טענת הנתבעת לפיה הפוליסה לא חלה מאחר והמחלה קיננה במנוחה טרם תחילת הביטוח, הועלתה בשולי הסיכומים באופן משני ובחצי פה. 4. העלאת טענות שלא נטענו במכתב הסירוב 4.1 לפי הנחית המפקח על הביטוח מיום 16.11.98 (להלן "ההנחיה"), על המבטח לפרט למבוטח בהזדמנות הראשונה את כל נימוקי הדחייה שאם לא כן, לא יוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף אותו יכול היה לעורר בהזדמנות הראשונה. אין חולק כי במכתב הסירוב, לא טענה הנתבעת כל טענה לפיה הפרה הנתבעת את חובת הגילוי. הטענה הועלתה לראשונה רק בבקשת הרשות להגן. בתי המשפט ראו לנכון לאמץ הנחיות המפקח, הכל לפי הנסיבות. בהקשר זה אפנה לפסק הדין של כבוד השופטת דותן בתיק בר"ע ת"א 2656/02 גולדברג נ' ביטוח ישיר וכן להחלטת כבוד השופט כהן בת"א חי' 739/01 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ. במיוחד ראיתי לנכון להפנות לפסה"ד בעניין הכשרת היישוב חברה לביטוח נ' גידולי בית נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, בו התייחס בית המשפט במפורש להנחיה נשוא ההליך שבפני. לא ראיתי מקום לפרט את מלוא ההנמקות של פסק הדין האמור ורק אציין בקצרה כי בית המשפט הגיע לכלל דעה שיש לאמץ את ההנחיה ולא לאפשר העלאת טענה שלא הועלתה בדחייה המקורית למעט בשני חריגים. הראשון, כאשר נודע למבטח על הנימוק שאותו הוא מבקש להוסיף, רק לאחר הדחייה המקורית והוא לא יכל היה לדעת אודותיו קודם לכן. השני, כאשר הפעלת הסנקציה תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים אשר מלכתחילה אינם מבוטחים על פי הפוליסה, היינו שהמשמעות תהיה שיינתן למעשה למבוטח כיסוי שאינו זכאי לו לפי תנאי הפוליסה. 4.4 אם איישם את הכרעות בית המשפט דנן על המקרה שבפני, אזי דין טענת התובעים להתקבל מאחר ולא היתה מניעה בידי הנתבעת להעלות את הטענה של אי גילוי מצד המנוחה כבר במכתב הסירוב ומכל מקום, לא נטען בפני כי המידע לעניין זה הגיע לידיה רק לאחר מכן. למותר לציין כי גם אין זה המקרה בו יחול החריג השני לפי שקיים כיסוי על פי הפוליסה לסיכון האמור כך שהפעלת הסנקציה של אי מתן אפשרות להעלות את הנימוק של אי גילוי לא תגרום למתן כיסוי שלא קיים בפוליסה. למותר לציין כי בית משפט השלום מונחה לפי החלטות של בתי המשפט המחוזיים כאמור בסעיף 20א לחוק יסוד השפיטה ולא ראיתי נימוק לסטות מקביעות אלו. למקרה ששגיתי במסקנתי האמורה, בחנתי גם את הטענה לגופה: 5. הפרת חובת הגילוי 5.1 הסעיף הרלוונטי לענייננו הוא סעיף 6ג' לחוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981 (להלן "החוק") שאם יוכח כי תנאיו התקיימו, תקום לנתבעת הזכות לפעול לפי סעיף 7 לחוק לבטול הפוליסה. למותר לציין כי לא חל על המקרה סעיף 6א לחוק המתייחס למצב של אי מתן תשובות נכונות מאחר והמנוחה לא נתבקשה להשיב לשאלות. סעיף 6ג קובע: "הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה." 5.2 פסק הדין המנחה בעניין הינו ע"א 282/89 שמואל רוטנברג נ' כלל חברה לבטוח בע"מ, פ"ד מו (2) 336 (להלן "פס"ד רוטנברג"). ראיתי לנכון לציין את דברי בית המשפט כדלקמן: " סעיף 6(ג) מציב שלשה תנאים כדי שהסתרה של ענין תחשב לתשובה שאינה מלאה וכנה: א. הענין הוא מהותי, ולפי הגדרתו של ענין מהותי בסעיף 6(א) המדובר - ב"ענין שיש בו להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו". ב. המבוטח יודע שהענין אותו הסתיר הוא ענין מהותי. ג. הסתרת הענין על ידי המבוטח נעשתה "בכוונת מרמה". המבחן לקיומו של התנאי הראשון הוא אוביקטיבי. ההגדרה של "ענין מהותי" בסעיף זה לקוחה מסעיף 25 לפקודת ביטוח רכב מנועי, כפי שהיה בשעתו בתוקף. הוא דומה לדרישה בדין האנגלי, אשר גם בו המבחן להיותו של פרט מהותי, אשר אותו חובה על המבוטח לגלות למבטחו, הוא אוביקטיבי, והוא נקבע על פי קנה המידה של מבטח סביר. לעומת זאת, התנאים ב' וג' הנם סוביקטיביים. אלה מבחנים הקשורים לשאלת מצבו הנפשי של המבוטח: האם ידע שהמדובר בענין מהותי? האם הסתרת הענין המהותי היתה בכוונת מרמה?" לא נעלמה מעיני מובאה מפסק הדין האמור בסיכומי הנתבעת אשר יש בה כדי לתמוך בטענתה בהקשר זה, דא עקא, המובאה נאמרה מפי כבוד השופט דב לוין, שהיה דעת מעוט ומן הראוי היה שעניין זה יצויין בסיכומים. עוד ראיתי להפנות לפסק הדין בעניין ע"א 1809/95 יהושע הלמן נ' לה נסיונאל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ' (3) 77. כבוד השופט טירקל קובע כי בין היתר הדרישה לכוונת מרמה אשר נקבעה בהלכת רוטנברג, עומדת בעינה. כן ראה את חיבורה של פרופ' גבריאלה שלו "חובת הגילוי בחוזי ביטוח", הפרקליט מ' תשנ"א-1991. 5.3 על מנת ליישם את ההלכה על המקרה שבפני יש לבחון האם הוכיחה הנתבעת שהמידע באשר למחלת המנוחה הינו מהותי, היינו שהיה בו כדי להשפיע על הסכמתה לבטח את המנוחה, האם היה ידוע למנוחה שהמדובר במידע מהותי והדרישה השלישית הינה האם הסתרת המידע על ידי המנוחה בדבר מחלתה נעשתה על ידה בכוונת מרמה. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי למסקנה שלא התקיימו התנאים הדרושים כקבוע בסעיף 6ג' לחוק. 6. עניין מהותי על הנתבעת היה להוכיח כי אילו ידעה על מחלתה של המנוחה אזי לא היתה מסכימה לבטחה בתנאי הפוליסה. איני שולל מחד כי קיומה של מחלת סרטן מהסוג בו לקתה המנוחה, אינו דבר של מה בכך וייתכן והיה בו כדי להשפיע על החלטת הנתבעת לביטוח המנוחה, אך מאידך איני מקבל כי היה בכך לשלול לחלוטין את הביטוח. על הנתבעת היה להמציא לפחות עדות של רופא חתמי לפיו, מצבה הרפואי של הנתבעת היה כזה, בעת הרלוונטית שהיא לא היתה מסכימה לערוך את הביטוח, אך כזאת לא נעשה. אציין בנוסף כי טענת הנתבעת לפיה מבטח סביר לא היה מתקשר עם המנוחה בחוזה ביטוח בנסיבות המקרה, לא הוכחה שעה שהצדדים הסכימו על הכרעה בתובענה ללא ראיות ולמצער תצהירים. זאת ועוד, הנתבעת לא סתרה את טענת התובעים לפיה כאשר מדובר בביטוח קבוצתי אזי מבטח מביא בחשבון במסגרת שיקוליו שייתכן וחלק מחברי הקבוצה חולים במחלות מסוג שלקתה בהן המנוחה, אך יש בכמות המבוטחים מספר מספק של אנשים בריאים כך שבמכלול קיימת כדאיות כלכלית לבטוח הקבוצתי גם כאשר נצפית מראש אפשרות שחלק מחברי הקבוצה חולים במחלה סופנית. תימוכין למסקנתי היא העובדה שהנתבעת לא דורשת הצהרת בריאות ממי מחברי הקבוצה כתנאי להרחבה ואף לא היתנתה את תוקף ההרחבה במצב הבריאותי של חברי הקבוצה. לאור מסקנה זו איני נדרש לבדוק קיום יתר תנאי הסעיף. מעבר לדרוש, דומני כי התנאים לא התקיימו. 7. ידיעת המנוחה לפי ההלכה חל מבחן סובייקטיבי, היינו ידיעת המבוטח על שהעניין שהוא מסתיר- מהותי. לטענת ב"כ התובעים, המנוחה לא קיבלה את הפוליסה כמו גם ההרחבה וממילא לא חל יסוד הידיעה. הנתבעת מפנה לתלושי השכר של הבעל מהם עולה כי היתה העלאה בדמי הפרמיה בעת ההרחבה ולפיכך יש לראות את התובעים כמו גם המנוחה כמודעים להרחבה. זאת ועוד, הנתבעת מפנה למסמך מיום 5.12.99 של יו"ר ועדת מילגות וביטוחים, הכולל הודעה לציבור העובדים של משרד הביטחון על הרחבת הפוליסה. מכאן מסקנתה כי חזקה על המנוחה והבעל כי ידעו עליה. מאחר וההלכה דורשת כאמור ידיעה סובייקטיבית, היינו ידיעה בפועל, אזי על הנתבעת להוכיח כי ידיעה כאמור היתה למנוחה ולבעל. לא הוכח כי המנוחה היתה מודעת להרחבה. על הנתבעת היה להניח תשתית עובדתית לפיה המנוחה או התובעים ידעו על ההרחבה אך אין ראיה ישירה לכך. גם אם אקבל את הטענה לפיה בפרסום הידיעה מיום 5/12/99 דנן או לאור הניכוי בתלושי השכר יש בכדי להעביר הנטל תובעים להוכיח שלא ידעו על ההרחבה, אין בכך כדי לסייע לנתבעת. יסוד "הידיעה" הנדרש בסעיף ג' לחוק כוונתו לכך שהמבוטח ידע כי המידע שהוא מסתיר הינו מהותי ולכך בודאי שאין כל ראיה. הידיעה מיום 5/12/99 הינה פרסום על עמוד בו נמסר על הרחבת הביטוח גם למקרה אובדן כושר כתוצאה ממחלה וסכומי הנכות למקרה נכות או מוות. אין בו כל אזכור לכך שמצב בריאות הוא ענין מהותי או תנאי הדומה לו. לפיכך גם אם היתה הנתבעת מוכיחה כי דף המידע האמור הגיעה לידיעת המנוחה או התובעים - לא היה בכך להקים את היסוד של ידיעת "ענין מהותי" כנדרש בסעיף 6ג' לחוק. סבורני כי אם איישם את דברי כבוד השופט טירקל בענין ע"א 1809/95 הלמן לפיהם אין די בידיעת העובדות לאשורן אלא שעל המבטח להוכיח שידיעתו כללה את: "הערכתו שהן מהוות ענין מהותי" (סעיף 9 לפסק הדין) - אזי המסקנה הנחרצת הינה שהנתבעת לא עמדה בנטל זה. 8. כוונת מרמה למותר לציין כי אם המנוחה לא ידעה על ההרחבה, או כי היא מהותית, קל וחומר לא קיימת מצדה כוונת מרמה. אפנה לדברי פרופ' אורי ידין , חוק חוזה הביטוח, התשנ"א-1981, פירוש לדיני חוזים, בעריכת ג' טדסקי בעמוד 45; לענין "הכוונה" הנדרשת לצורך הסעיף: "כדי להיבנות מסעיף 6(ג) לא די שהמבטח יוכיח שהעניין היה עניין מהותי ושהמבוטח העלים אותו, עליו גם להוכיח שהמבוטח ידע על מהותיות העניין , שהסתיר אותו - ויש להניח שהביטוי "הסתרה" חזק יותר ודורש קיום שלמאמץ יותר מן הביטוי "העלמה"- ושעשה זאת לא בהיסח הדעת ואף לא בכוונה סתם, אלא "בכוונת מירמה"..." אף בהקשר זה ראיתי לנכון להביא את דברי כבוד השופט טירקל רע"א 1809/95 בענין הלמן הקובע: "...מן המילה "הסתרה" משתמעת כוונה שלילית ואי מסירת מצבו של המבוטח המסתיר את המידע וגם מבלי להיזקק למילים "בכוונת מרמה", נתפסת ההסתרה בדרגת חומרה "גבוהה" יותר מאי הגילוי הנובע מחובת תום הלב שלפי סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי). גם בכך החמיר המחוקק עם המבטח... "הצורך בהוכחת "כוונת מרמה" מציב בפני המבטח דרישה חמורה "אף" יותר מזאת שניתן ללמוד מן המילה "הסתרה" (סעיף 11). יישום ההלכה על נסיבות המקרה שבפני מביא לקביעה חד משמעית לפיה אין בפני בית המשפט כל ראיה שיש בה כדי לתמוך בטענת הנתבעת, באשר ליסוד "כוונת המרמה" מצד המנוחה או התובעים כלפי הנתבעת באשר למצבה הרפואי של המנוחה. זאת ועוד, גם אם היתה המנוחה או בעלה מודעים לתוספת הפרמיה כעולה מתלושי השכר, עדיין אין ליחס להם כוונת מרמה, הדורשת כידוע מודעות לתוצאה, אלא לכל היותר יש לראות בכך בגדר רשלנות. 9. מעבר לדרוש: 9.1 נראית בעיני גם עמדת בא כוח התובעים בסיכומי התשובה, לפיה עסקינן בהרחבה לפוליסה קיימת היינו הכיסוי המעניק תגמולים למקרה מוות התווסף בעת שהפוליסה היתה תקפה ולא בפוליסה חדשה. ממילא, כאשר עסקינן בפוליסת ביטוח חיים קיימת אזי אין על המבוטח להודיע למבטח על החמרה במצב הבריאות וזאת כקבוע בסעיף 49 לחוק לפיו אין תחולה לסעיפים 17-19 לחוק המחייבים זאת אלמלא כן. 9.2 יש בהתנהגות הנתבעת גם חוסר תום לב בולט. הנתבעת בחרה שלא לקבל הצהרת בריאות מהמבוטחים כתנאי לביטוח ולכן אין לה אלא להלין על עצמה כי כך נהגה ובודאי שאינה יכולה להישמע בדיעבד כי המנוחה הסתירה ממנה את מצבה שעה שהיא לא ביקשה לקבל הצהרה על מצבה ולא התנתה זאת בפוליסה ואף לא בהרחבה. 10. סוף דבר לאור האמור לעיל, דין התביעה להתקבל. לא ראיתי מקום להפעיל את סעיף 28א' לחוק, לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הדרושות לעניין ובכלל זה קיומה של מחלוקת משפטית כנה. אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעים את הסך 92,270 ₪. סכום זה ישא רבית והפרשי הצמדה כדין מיום הגשת התביעה ועד ליום התשלום המלא בפועל. עוד תשא הנתבעת בהוצאות התובעים שהם אגרת המשפט וכן שכר טרחת עו"ד בסך 17,500 ₪ בצירוף מע"מ ובצירוף רבית והפרשי הצמדה כדין מהיום ועד ליום התשלום המלא בפועל. ניתן היום ט' בחשון, תשס"ה (24 באוקטובר 2004) בהעדר הצדדים. המזכירות תשלח את פסק הדין לב"כ הצדדים בדואר רשום עם אישור מסירה. איתן אורנשטיין, שופט מקרי מוותרפואהביטוח קולקטיבי (קבוצתי)סרטן