התקף לב ביטוח תאונות אישיות

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התקף לב ביטוח תאונות אישיות: השופט ד"ר עודד מודריק: ערעור זה נסב על היקף הכיסוי הביטוחי של פוליסת ביטוח תאונות אישיות. המערער לקה באוטם שריר הלב תוך כדי עבודתו והוכרה לו נכות צמיתה. פוליסת הביטוח שברשותו משפה אותו בגין "תאונה .. אשר השפיעה השפעה מיכאנית חיצונית על גופו... " השאלה היא, האם, בנסיבות הענין, זכאי המערער לדמי הביטוח? הנסיבות ופסק דינה של הערכאה הראשונה אלה נסיבות האירוע נושא הדיון כפי שנקבעו על ידי הערכאה הראשונה: "א.התובע (המערער), מהנדס מכונות במקצועו לקה ביום 11.6.85באוטם שריר הלב (להלן: "הארוע") תוך כדי עבודתו, בעקבות ויכוח חריף עם סמנכ"ל החברה בה עבד. ב. התובע פנה למ.ל.ל. על מנת שהאירוע יוכר כתאונת עבודה ובית הדין לעבודה אכן הכיר בארוע ככזה. ג. לתובע אושרה נכות צמיתה של %.33 ד. הנתבעת (המשיבה) ביטחה את התובע על פי פוליסה ... בגין תאונות אישיות והפוליסה היתה תקפה ביום האירוע. כן ביטחה הנתבעת את התובע בביטוח נוסף בגין נכות מלאה או חלקית עקב תאונה ...". מתאור דברים זה מתבקש כי נחרצו קביעות של עובדה בענין הנסיבות שבהן התרחש האירוע הנדון (ויכוח חריף, במועד מסויים, תוך מהלך העבודה, בין המערער לבין סמנכ"ל החברה בה עבד); בענין התוצאה (אוטם פתאומי של שריר הלב) ובענין הקשר הסיבתי המיידי בין הנסיבות לבין התוצאה. דין הכיסוי הביטוחי צריך להחתך על פי התאמת נסיבות הענין להגדרת המונח "תאונה" שבפוליסת הביטוח. זה לשון ההגדרה: "כל תאונה שאונתה באופן ישיר ובלתי תלוי ברצון המבוטח, אשר השפיעה באופן פתאומי השפעה מיכנית חיצונית על גופו של המבוטח וגרמה באופן בלתי אמצעי לנכותו התמידית המלאה או החלקית". השופטת הנכבדה של בית משפט השלום מצאה בהגדרה שלושה רכיבים: א) כל תאונה שאונתה באופן ישיר ובלתי תלוי ברצון המבוטח; ב) השפיעה באופן פתאומי השפעה מכנית חיצונית על גופו של המבוטח; ג) גרמה באופן בלתי אמצעי לנכותו המלאה או התמידית. השופטת קבעה כי נסיבות הענין הנדון הולמות את הרכיב הראשון והשלישי של ההגדרה שכן מדובר באירוע שהתרחש פתאום באופן בלתי תלוי ברצון המבוטח (במובן הרכיב הראשון של ההגדרה) וגרם לנזק, היינו נכות צמיתה (במובן הרכיב השלישי של ההגדרה). נותר אם כן הרכיב השני. השופטת סברה כי הביטוי "השפעה מיכנית חיצונית" משמיע כי לגוף המבוטח נגרמה "... השפעה על ידי גורמים מיכניים חיצוניים, למשל, פגיעת חפץ כבד, זרם חשמלי, פגיעת נוזל, גז, כוויות וכו' אך אין הכוונה להתרחשות פנימית בעלת תופעות לואי חיצוניות". לדידה "אוטם שריר הלב הוא ארוע פנימי שיש לו תופעות לואי חיצוניות אך הוא אינו נגרם עקב השפעה מיכנית חיצונית". מכאן מסקנתה כי האירוע אינו מכוסה על ידי הפוליסה והתביעה נדחתה. מיקוד סוגיית הערעור חרף טענות המשיבה אין עוד מקום להשגותיה בדבר הנסיבות שבעטיין התרחש אוטם שריר הלב של המערער. אף לא להשגות בענין הקשר הסיבתי שבין ההתרחשות לתוצאותיה. כל אלה ממצאי עובדה שנקבעו על ידי הערכאה הראשונה ובדין נקבעו כך. כיוצא בזה ניתן לקבל את מסקנות השופטת הנכבדה בדבר הרכיב הראשון והשלישי של הגדרת "תאונה". הן מתבקשות מממצאי העובדה ומן המשמעות המקובלת הנודעת, בלשון האנשים, להתרחשות תאונה. סלע המחלוקת נותר להיות נעוץ במשמעות הרכיב השני לאמור: "השפיעה ... השפעה מיכנית חיצונית על גופו של המבוטח". אין ספק כי ההגדרה, מן הבחינה הלשונית (ורבלית), איננה בהירה די הצורך ואפשר שמבחינה מושגית היא משתמעת לשני פנים. כל אחד מן הצדדים אוחז בגירסה פרשנית משלו בקשר עם רכיב הגדרה זה. המערער גורס כי הבטוי מכוון לארוע שגרם (השפיע) לתופעה (השפעה) מיכנית חיצונית על גופו של המבוטח. השפעה מיכנית חיצונית יכולה להיות מכל מין וסוג לרבות חיוורון או הזעה קשה שהם פרי אוטם שריר הלב. המשיבה גורסת כי הבטוי מכוון לאירוע שנגרם על ידי גורם מיכני חיצוני (עצם פיזי כלשהו) שתוצאת פגיעתו (השפעה) - פגיעה חיצונית על מעטפת גופו של המבוטח. הנה כי כן במוקד הדיון מצויה השאלה האם מרכז הכובד של ההגדרה הוא בתהליך הגרימה (גורמי הנזק) של האירוע או בתוצאתו (השפעתו). "תאונה ... אשר השפיעה ... השפעה מיכנית חיצונית על גופו..." הקשר הדברים הראוי מובנו של הבטוי "תאונה .. אשר השפיעה ... השפעה וגו'" עשוי להתיישב הן עם תאור הגורם לנזק והן עם תאור תוצאתו. מחד גיסא אפשר לומר כי מדובר בתאונה שפעלה פעולתה (ע"ע "השפיע" ב"מילון החדש" של אבן שושן) וגרמה לתוצאה בעלת אופי מסויים בגופו של המבוטח ומאידך גיסא ניתן לומר שמדובר בתאונה שתוצאותיה מעידות על טיב הגורמים לה, דהיינו גורמים שרק הם או מסוגם יכולים לגרום לאותה תוצאה. לימדה אותנו ההלכה הפסוקה כי מבין המובנים הלשוניים השונים שיש ליתן לדיבור מסויים בטקסט נבחר מובנו המשפטי על פי "הקשר הדברים הראוי" (ע"א 779/89שלו נ' סלע (טרם פורסם)) וכי גוף הטקסט עשוי להוות מקור ראשון להסיק ממנו את הקשר הדברים הראוי. גוף הטקסט עשוי ללמד, על דרך הברירה (אלימינציה), כי האופציה הפרשנית הראשונה עדיפה; לאמור, שהכוונה לתאור גורמי הנזק ולא לתוצאותיו. זה מכיוון ששילוב האופציה הפרשנית השניה בגוף הטקסט הוא חסר משמעות ואינו מתקבל על הדעת. הייכי דמי תאונה שגרמה ל"השפעה מיכנית חיצונית על גופו של המבוטח"? "מיכני" פירושו הרלוונטי הוא "אוטומטי, כמעשה מכונה" (ע"ע מיכני ב"מילון חדש" של אבן שושן). הדיבור השפעה אוטומטית או כ"מעשה מכונה" חיצונית על גופו של המבוטח הוא אם כן חסר מובן כל עיקר, ואם תאמר כי "מיכני חיצוני" משמעותו נזק פיזי חיצוני כלשהו אף אנו נשיב היתכן כי הפוליסה מצטמצמת לאירוע תאונתי שגרם נזק פיזי חיצוני בלבד ואין היא מכסה אירוע תאונתי מובהק שגרם לריסוק או פגיעה באיברים פנימיים (כגון כתוצאה מהתפוצצות חומר נפץ הודף. שאיפת עשן או גז; קרינה וכיו"ב)? הדבר אינו מתקבל על הדעת. במצב דברים זה צריך להפעיל את הכלל שלפיו "כאשר המסמך אינו ברור, ומשמעות אחת, שמסיקים אותה על דרך הפרשנות, היא הגיונית ותואמת את רוח המסמך ותכליתו, ואילו משמעות אחרת איננה עומדת בדרישה זו, יועדף הפרוש הראשון ההגיוני והתואם על פני האחר ..." (השופט דב לוין בע"א 631/83המגן חברה לבטוח נ' מדינת הילדים פ"ד לט(4) 561, 573). על כן נראה שהקשרו הלשוני הראוי של הביטוי מכוון לתאור גורמי הנזק. דהיינו, הנזק נגרם על ידי פעולה "מכנית חיצונית" שהשפיעה על גופו של המבוטח וגרמה לנכותו. אין נפקא מינה אם הפעולה השפיעה על המעטפת החיצונית של גוף המבוטח או בתוככי גופו פנימה. מטרת הפוליסה בחירת האופציה הפרשנית הנזכרת איננה מסיימת את הדיון. יש עוד לברר מה טיבה של "פעולה מיכנית חיצונית" כגורם לנזק והאם הפעולה גורמת הנזק הקונקרטי באה בגדרה. בנדון זה איננו יכולים להעזר בלשון הטקסט בלבד. המשמעות הלשונית של הבטוי בהקשרו האמור איננה אחת בלבד. ניתן להצביע על אפשרויות שונות הבאות בגדר "פעולה מכנית חיצונית": פעולה פיזית, פעולה באמצעות מכשיר, פעולה כמעשה מכונה, פעולה שהשפעתה מיידית, פעולה שאיננה מותנית בגורמים אחרים ועוד. כדי לעמוד על טיבה של הפעולה ה"מיכנית חיצונית" המצויה בדלת אמות הכיסוי הבטוחי של הפוליסה הנדונה הננו מצווים לברר את תכלית הפוליסה, את המטרה שהיא מבקשת להגשים. ניתן להעזר לשם כך בדרך שנקט השופט (כתארו אז) ברק בע"א 779/89הנ"ל. גם שם עמדה על מדוכת הדיון פוליסת ביטוח תאונות אישיות שהיא אנלוגית (in pari materia) לזו שלפנינו. השופט ברק העיר כי מדובר ב"פוליסת ביטוח המשמשת למקרים רבים הן בארץ (על פי ניסוחים עבריים שונים) המהווים תרגום מאנגלית והן מחוץ לישראל (על פי נוסח אנגלי סטנדרטי)". מסתמא הפוליסה נושא דיון זה היא אחת מני אותם "ניסוחים עבריים שונים" ותכליתה דומה או זהה לזו שנדונה בערעור הנ"ל. באופן כללי נאמר על הפוליסה ההיא ש"מטרתה הכללית... הינה ביטוח נזקי תאונה אישית. היא נועדה ליתן כיסוי לתאונה גופנית בלתי צפויה מראש, המהווה סיבה בלעדית לתאונה. עם זאת לא כל תאונה גופנית בלתי צפויה מראש מכוסה. הצדדים ביקשו לצמצם את היקף הכיסוי המבוטח וקבעו כי הביטוח יחול רק על אותן תאונות גופניות בלתי צפויות מראש הנגרמות 'במישרין על ידי אמצעי אלימות חיצוניים וגלויים לעין'" (שם). "בחינה תכליתית אובייקטיבית" של פשר הכיסוי הבטוחי והיקפו הותירה את השופט ברק ללא פתרון ברור וחד משמעי. אי הבהירות לא נבעה מנוסח לשוני רב משמעי של הפוליסה אלא מרב משמעות (או דו משמעות) בהקשר לתכלית הפוליסה. לאמור שלאחר בחירת המשמעות הלשונית התואמת את רוח הטקסט, את הקשרו הכולל ואת תכליתו נותרות עדיין אפשרויות שונות בקשר עם התכלית שאותה מבקשת הפוליסה להבטיח. במצב דברים זה "יש לקבוע אותה תכלית וממילא לקבוע אותו מובן לשוני המיטיב עם המבוטח. לאור חוסר הודאות והערפול באשר לתכלית, יש לקבוע - על פי הכלל האמור - כי התכלית היתה ליתן כיסוי ביטוחי - לכל תאונה אישית הנגרמת על ידי התנהגות תקיפה ובוטה (בין שיש בה שימוש בכח פיזי ובין אם אין בה שימוש בכח פיזי) ושאינה בגדר אירוע טבעי (כגון מחלה). תכלית זו היא המיטיבה עם המבוטח ... ועל כן יש לבחור בה בנסיבות הענין שלפנינו" (שם) (ההדגשה שלי ע.מ.). הפוליסה נושא הדיון הפוליסה נושא דיוננו דומה לפוליסה שנתבררה בע"א .779/89לשון הצמצום של היקף הסיכון המבוטח על ידי הפוליסה שם ("אמצעי אלימות") נתחלף פה בנוסח אחר ("השפעה מיכנית חיצונית") אך אין לי ספק שהתכלית הביטוחית זהה. לאחר תהליך הברירה של הנוסח הלשוני המתאים הננו עומדים בפני מספר אופציות צמצום של היקף הכסוי הביטוחי. ברור שהצד השווה שבהן שהן מתייחסות לאירוע של תאונה אישית שאיננו בגדר אירוע טבעי ואף אינו פרי תהליך מתמשך ומתפתח. ואולם לענין סוג הגורמים הבאים במסגרתו תתכנה כאמור אפשרויות שונות. חלקן היו מביאות את האירוע הקונקרטי בגדר הכסוי הביטוחי וחלקן היו מותירות אותו מחוצה לו. בנסיבות אלה אפשר לבחור באופציה המיטיבה עם המבוטח. יתר על כן לאור הדמיון במהות ובתכלית שבין הפוליסה הכא לפוליסה דהתם ניתן לגרוס כי אותו רעיון של כסוי בטוחי לכל תאונה אישית הנגרמת על ידי התנהגות תקיפה ובוטה (בין שיש בה שימוש בכח פיזי ובין שאין בה שימוש בכח כזה) חל גם על ענייננו והביטוי פעולה "מיכנית חיצונית" מביא אותו בגדרה. לפיכך אני מציע לקבל את הערעור ולקבוע כי אוטם שריר הלב שאירע למערער תוך כדי עבודתו בנסיבות שאירע נופל לגדר המונח "תאונה" שבפוליסת הביטוח הנדונה. אם השקפתי תתקבל אני מציע להחזיר את התיק לערכאה הראשונה לדיון בשאלת שיעור דמי הביטוח המגיעים למערער. ד"ר עודד מודריק, שופט ד"ר א. וינוגרד, נשיא אני מסכים. ד"ר א. וינוגרד, נשיא השופטת א. קובו אני מסכימה. אסתר קובו, שופטת הוחלט כאמור בפסה"ד של השופט מודריק. הוצאות לטובת המערער בסך 000, 3ש"ח + מע"מ + הפרשי הצמדה וריבית מהיום.ביטוח תאונות אישיותהתקף לב / אוטם שריר הלב