קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא ערעור על החלטת ועדה רפואית ניידות: .1ההליך .1בפנינו ערעור של המוסד לביטוח לאומי על החלטה של ועדה רפואית לעררים, הפועלת על-פי הסכם בדבר גמלת ניידות בין ממשלת ישראל ובין המוסד לביטוח לאומי - החלטה שקבעה, כי דרגת הנכות אשר למשיבה, לעניין ההסכם הנ"ל, היא %50, מיישום פריט ו'-1, "תוך תיאום". .2העובדות הצריכות לענייננו הן: א) מאז 1979נקבעה דרגת נכותה של המשיבה, לעניין ההסכם הנ"ל, בשיעור של % 50לפי פריט ו'- 1שבתוספת א' להסכם - "מותאם"; ב) עניינה של המשיבה הובא לדיון מחדש בפני ועדה רפואית, בעקבות בקשתה להחליף את הרכב: ג) ועדה רפואית מדרג ראשון חזרה וקבעה שוב דרגת נכות של %50, מאותו פריט ו"מותאם"; ד) על ההחלטה האמורה הגיש המוסד לביטוח לאומי ערעור. הוועדה לעררים דחתה את הערעור ושוב העמידה את דרגת הנכות על בסיס של ו'- 1(מותאם) למניעת תהליך השחיקה. וכך אמרה הוועדה בסיכומה: "הוועדה עיינה בתיק הרפואי על כל מסמכיו כולל מימצאי הוועדות הקודמות ובצילומי רנטגן שהוצגו לוועדה בזמן הבדיקה. בבדיקה: הולכת בצורה סימטרית עם הגבהה קלה של נעל שמאל. גפה שמאלית תחתונה: צלקות ניתוחיות מעל מפרק יד שמאל, אין כוויצה כיפופית, כיפוף 80, פיסוק 20, קירוב 15, סיבוב פנימה 0, סיבוב האצה 30, כוח הקורדיספס: תקין ומלא. הגשה קצרה בכ- 2ס"מ. צילום מיוני 81: מראה החלפה שלמה של מפרק ירך שמאל בפרו- טזה ע"ש מולר. לסיכום: המצב התפקודי של התובעת הוא טוב. אך יש לזכור עובדה יסודית. החולה צעירה, פעילה, ובתור שכזו סיכויי ההדרדרות של מפרק הירך המלאכותי שלה גדולים כשלעצמם ועל אחת כמה וכמה בהתחשב בזיהום הקודם. לאור זאת החליטה הוועדה להעניק לחולה מיגבלה בניידות על בסיס סעיף ו'- 1(מותאם) % 50למניעת תהליך השחיקה בעתיד"; ה) לפי טענת המוסד לביטוח לאומי, הוחלף מפרק מלאכותי, ומאז שופר המצב. .3א) הערעור אינו על עצם יישום פריט תוך "תיאום", אלא בעיקר על כך, שהטעם שניתן ל"תיאום" אינו טוב, וזה משום ש"שחיקה בעתיד" אינה מהווה סיבה לקביעה בהווה; ב) כנגד האמור טען פרקליטה של המשיבה, כי לאור הפסיקה (עניין איש שלום, [1]) אין להתעלם בקביעת ועדות קודמות. בתמיכה לכך טען פרקליטה של המשיבה, כי ועדה רפואית רשאית ליישם פריט תוך "תיאום" ובתמיכה לסבירות ההחלטה במקרה הנדון - הגיש חוות-דעת רפואית מאת פרופסור רובין - "הדסה" ירושלים, שבה נאמר: "בשנים האחרונות התברר שהתהליך הטבעי אחרי החלפת פרק ירך, לעתים קרובות מלווה אחרי מספר שנים בהתרופפות התותבת בתוך עצמות החולה וידוע שמניעת מאמצים יכולה בהחלט להקטין סיכון זה ולאפשר אורך חיים הרבה יותר ממושך של התותבת. אי לכך מומלץ לחולים להימנע ממאמצים על רגליהם, להיתמך במקל הליכה ולהקטין את הליכתם. במקרה הנדון כבר קיימת הפרעה תפקודית מסוימת, ולאור ההיסטוריה שכבר היתה צריכה לעבור ניתוח שני, הומלץ לגברת לומפ להימנע ממאמצים לרגליה ולהעזר על-ידי מקל וכן להימנע מהליכה ממושכת. אי לכך נראה לי סביר שהיא תקבל את האפשרות ליהנות מהתקנות בניידות של רכב מטעם המדינה". .2פסק-דין .1שתי שאלות עולות בענייננו: האחת קשורה בהלכה שנקבעה בפסק-הדין בעניין איש שלום, [1], והשניה קשורה בקביעת דרגת נכות, מיישום פריט תוך "תיאום". .2אשר לפסק-הדין בעניין איש שלום, [1]. בערעור לא ביקשו לסטות מן ההלכה שנקבעה שם - הלכה האומרת, שאין ועדה רפואית רשאית להתעלם מקביעת ועדה קודמת. אשר טוענים הוא, כי התקיים האמור בפסק-הדין הנ"ל כתנאי לסטיה מקביעה קודמת. ואכן כך הדבר: הוכח שעקב החלפת התותבת - פרק ירך, שופר המצב. טענה זאת לא הוכחשה והיא גם מתיישבת עם חוות-הדעת של פרופסור רובין (סעיף 3, פסקה ב', שבחלק י לעיל). מכאן, שהקביעות בעבר אין בהן מניעה לקביעת הוועדה הרפואית, שהחלטתה היא נשוא הערעור. מאחר שחל שיפור במצב, קבעה הוועדה דרגת נכות המתיישבת עם ממצאיה היא, וכך חייבת היתה לעשות. .3נותר עניין קביעת דרגת הנכות "תוך תיאום". אף כאן אין המוסד לביטוח לאומי טוען נגד עצם השיטה, ובכך ממשיך הוא בדרך המקובלת מזה שנים, שלא לערער על קביעת דרגת נכות "תוך תיאום" אם ועדה רפואית רואה לעשות כך. אלא מאי? טוענים, שבענייננו נתנה הוועדה טעם לפעולתה והטעם אינו עומד במבחן. וכל כך למה? הוועדה קבעה דרגת נכות לפי מצב שעלול להיווצר ולא לפי מצב קיים. .4הדרך של יישום פריט תוך "תיאום" שאולה מתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, כפי שתוקנו מזמן לזמן - תקנה 3שבחלק ג' לתוספת. לשון התקנה היא: "לא פורטה הפגימה במבחנים, תיקבע דרגת הנכות לפי הפגימה הדומה לה, לדעת הוועדה, מבין הפגימות שנקבעו בתקנות", ופגימה פירושה כעולה מתקנה 11- "ליקוי או פגימה" מאלה שמפורטים בתקנות. לשון אחר, אין פועלים לפי תקנה 3, אל אם קיים ליקוי או פגימה. מצב בגופו של אדם שאינו מוצא את ביטויו בליקוי או פגימה פיסיולוגי או פונקציונלי, בדרך כלל, לאו ליקוי או פגימה הוא, ואין לפעול לפי תקנה 3הנ"ל - אין ליישם פריט תוך "תיאום". .5נחזור לענייננו. ותחילה - נציג את השאלה, אם בכלל מצוי היה במשיבה, ביום שעניינה התברר בפני הוועדה הרפואית, "ליקוי או פגימה" ואין מדובר - בשלב זה - בליקוי או פגימה דווקא כמתואר בתוספת להסכם הניידות. לא על בית-הדין ליתן תשובה מלאה לשאלה. כל אשר על בית-הדין לעשות הוא להתוות קווים שיוכלו לסייע לוועדה הרפואית, עת תבוא ליתן תשובה ישומה. השאלה אשר על בית-הדין ולהשיב עליה היא, אם מצב בגופו של אדם, המאפשר לו אמנם שימוש באותו איבר או הפעלתו, אבל תוך שחיקה או גרימת נזק רב בהרבה מהבלאי הרגיל, הוא כבר בגדר ליקוי? לענייננו טובה אנלוגיה ל"פרוטזה". נניח שאדם, שנפגע ברגליו בתאונת עבודה, פונה למימוש זכותו ל"פרוטזה" ומצבו הוא כזה, שבעת הפניה הוא מסוגל לילך בלי הפרוטזה, אך ברור שאותה הליכה תביא לכך, שתוך זמן שנראה לסביר מבחינה רפואית יגיע למצב, שבו השימוש בפרוטזה יהיה הכרחי. האם לא יאמרו, שכבר בעת הפניה קיים ליקוי אורטופדי המצדיק שימוש בפרוטזה. במלים אחרות: יכול וליקוי יימצא כבר בהווה, אף אם מהבחינה הפונקציונלית לא הגיע לביטוי המלא. לאמור סייג והסייג הוא, שאותה שחיקה או התדרדרות לא יהיו רק בגדר "ייתכן", אלא בגדר "ודאי" במידה וברפואה אפשר לדבר כל ודאי: לא בגדר "רצוי", אלא "דרוש". .6כאמור בסעיף 1עיקר הערעור הוא על כך, שהוועדה הרפואית לעררים פעלה למניעת "ליקוי בעתיד", ובקשה, "לחלופין, להחזיר את העניין לוועדה רפואית לעררים, עם הוראות". על עצם הדרך של יישום פריט תוך "תיאום" אין הערעור נסוב, וטוב שכך הדבר. .7השאלות העולות מהאמור בסעיף 4לעיל מצדיקות קבלת הערעור והחזרת העניין לוועדה רפואית לעררים, על מנת שתציב לעצמה את השאלה, אם אותו מצב שבו מדובר בחוות-דעתו של פרופסור רובין מיום 5.2.1984, היינו "התרופפות התותבת בתוך עצמות החולה", הוא בגרר "בטוח כי יבוא אך אין זה בטוח מתי יבוא" - Certus qua incertus quando- והמתי הוא בגדר שנים ספורות, כך שהמצב שייווצר יהיה בגדר ההפרעות הפונקציונליות שלהן מכוון פריט ו'-1, שאותו ביקשה הוועדה ליישם תוך "תיאום". אם הוועדה תגיע לתשובה חיובית, תהא רשאית לחזור על החלטתה; אם לא - לא. .8הערעור מתקבל, איפוא, כעולה מהסעיף הקודם. בנסיבות המקרה - אין צו להוצאות.רפואהניידותועדה רפואית (ערעור)ערעורועדה רפואית