צירוף נכויות ביטוח לאומי

המבוטח ביקש לצרף נכויותיו, המוסד לביטוח לאומי סרב מן הטעם שלדעתו לא מולאו התנאים שבתקנות. קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא צירוף נכויות ביטוח לאומי: ##ההליך## 1. לפנינו ערעור על פסק-דינו של בית-הדין האזורי בתל-אביב (השופטת פורת דן יחיד; תב"ע מב/630-0) אשר קבע, כי מולאו במשיב תנאי תקנה 12(1) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז- 1956(להלן - התקנות). 2. העובדות הצריכות לענייננו הן: א) המשיב (להלן - המבוטח) נפגע בתאונת עבודה בשנת 1962, ובעקבותיה נקבעה לו נכות לצמיתות בשיעור של % 7 ; ב) המבוטח נפגע שוב בתאונת עבודה בשנת 1978, ובעקבותיה נקבעה לו נכות בשיעור של % 49; ג) המבוטח ביקש לצרף נכויותיו מכוח תקנה 12 לתקנות. המוסד סרב מן הטעם שלדעתו לא מולאו התנאים שבתקנות לצירוף כאמור; ד) המבוטח תבע את המוסד בבית-הדין האזורי בתביעה, שאכן תצורפנה הנכויות. בית-הדין האזורי דחה את התביעה, מבלי לבחון כלל, אם צמצם המבוטח דרך קבע את הכנסתו מעבודה, וזאת מן הטעם שהמבוטח כבר מקבל גמלה בגין התאונה השניה; ה) המבוטח ערער לבית-דין זה וערעורו התקבל (דב"ע מד/9- 0- לא פורסם). בפסק-הדין שבערעור נקבע, כי די בכך שאחת הנכויות זיכתה במענק, על מנת שיתמלא האמור בתקנה 12, בתנאי כמובן שיוכח הדרוש לעניין צמצום ההכנסה. לעניין זה הוחזר הדיון לבית-הדין האזורי. 3. סעיף 63א לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח- 1968 (להלן - החוק) קובע: "על אף האמור בסעיף 63, רשאי השר לקבוע בתקנות, באישור ועדת העבודה של הכנסת, נסיבות שלפיהן תובא בחשבון לצורך הגדלת דרגת הנכות מעבודה אף נכות קודמת כתוצאה מפגיעה בעבודה אשר בשלה שולמה או משתלמת גמלה לפי סימן זה, אם עקב האופי המצטבר של הנכויות נפגע במידה ניכרת כושר השתכרותו של הנכה". תקנה 12 לתקנות קובעת זכאות לצירוף הנכויות אם: "(1) כתוצאה מהאופי המצטבר של הנכויות צמצם נכה מעבודה בדרך קבע את הכנסתו מעבודה או ממשלח יד ב-% 50 או יותר לעומת הכנסתו הממוצעת ברבע השנה שקדם ליום שבעדו מגיעים לו לראשונה דמי פגיעה עקב הפגיעה בעבודה האחרונה, או ליום שבו חלה לאחרונה, לפי סימן ג', החמרה בדרגת הנכות שעליה הוגשה התביעה לצירוף הנכויות; בפסקה זו, 'הכנסה' - כמשמעותה בסעיף 54(כ) לחוק; (2) צירוף דרגות הנכות מעבודה עשוי לזכות את הנכה באחת מאלה: (א) קצבה במקום מענק; (ב) דרגת נכות כאמור בתקנה 16". 4. בית-הדין האזורי, בפסק-הדין שבערעור, קבע, על יסוד תצהירים שהיו לפניו, כי "ניתן להעריך כי אכן פחת כושרו (של המבוטח) להשתכר מעבודה או ממשלח יד, דרך קבע, ביותר מ-% 50". אשר לקשר בין צמצום הכושר להשתכר לבין האופי המצטבר של הנכויות קבע בית הדין, כי "אין ספק כי התאונה השניה היא שתרמה את התרומה המכרעת לאובדן הכושר כאמור". 5. המוסד לביטוח לאומי טען בערעורו, כי לא התמלא אף אחד מהתנאים הדרושים לענייננו, דהיינו - לא הוכח כי הכנסתו של הנכה צומצמה ב-% 50, וכן לא הוכח כי הצמצום בהכנסה נגרם מהאופי המצטבר של הנכויות. המבוטח טען, כי מהיקף התקבולים של 3 חברות איתן עבד, ואשר בקשר אליהן הביאו ראיות - ניתן ללמוד את היקף הצמצום בהכנסות. אשר לגורם הצמצום, דהיינו האופי המצטבר של הנכויות, היה די בתצהירים כדי להראות שהם היוו את הגורם לצמצום בהכנסה. ##פסק-דין## 1. מספר תנאים מצטברים חייבים להתמלא על מנת שניתן יהיה לצרף שתי נכויות מעבודה: גורם הצמצום, דהיינו - האופי המצטבר של הנכויות, היקף הצמצום בהכנסה "דרך קבע", וכן כי צירוף דרגות הנכות יזכה את הנכה בקצבה במקום מענק. די בכך שאחד מן התנאים האמורים לא יתמלא על מנת שלא ניתן יהיה לצרף את הנכויות וזאת לאור לשון התקנות שהותקנו מכוח סעיף 63א לחוק. 2. עניין הזיכוי בקצבה במקום מענק עקב צירוף הנכויות הוכרע לענייננו בערעור הקודם (סעיף 2(ה) לחלק I), שבו נאמר: "קיימות כסך-הכל 3אפשרויות של צירוף נכויות, בגין שתי פגיעות (או יותר): (א) אחת הפגיעות מזכה בקצבה, השניה במענק; (ב) שתי הפגיעות מזכות במענק; (ג) שתי הפגיעות מזכות בקצבה... ועתה - לפסקה (א): 'קצבה במקום מענק'. האמנם מחייב הכתוב את הפירוש הבלעדי שיש לצרף מענק למענק? לו לכך התכוונו, ניתן היה לכתוב 'קצבה במקום מענקים'. לדעתנו אין הנוסח הקיים מוציא אפשרות של פירוש אחר, לא פחות סביר ותכליתי: צירוף מענק למענק וגם צירוף קצבה למענק. גם כך מתקיים הכתוב, לפיו הנכה 'עשוי לזכות בקצבה במקום מענק', הגם שהמענק מצטרף לקצבה, נבלע לתוכה והסיכום הוא קצבה גדולה יותר, במקום מענק. הפירוש 'האחר' עולה בקנה אחד עם כוונת המחוקק (בסעיף 63א) לפצות פיצוי הולם ככל האפשר, מבוטח שנשאר נכה כתוצאה מפגיעה בעבודה, חזר לעבודה, שוב נפגע, נוספה לו נכות חדשה, ועקב כן צומצמה הכנסתו מעבודה ב-% 50 או יותר. נוסיף במאמר מוסגר, כי אימוץ הפירוש 'האחר' משפר אמנם את מצבו של מי שנגרמה לו נכות בשתי תאונות, אך מצבו עדיין נחות מזה של מי שנפגע באותה דרגה של חומרה, בפגיעה אחת: נניח שעקב התאונה הראשונה נותרה נכות של % 19 (מענק). התאונה השניה גרמה לנכות של % 20 עם קצבה בצדה. צירוף הנכויות יביא לדרגת נכות מצטברת של % 36, אך על הנכה להוכיח, קודם כל, שהכנסתו מעבודה צומצמה ב-% 50 לפחות. מה שלא כן במי שנגרמה לו אותה נכות (%36) בפגיעה אחת: הלה יזכה לקצבת נכות, אף אם הכנסתו לא צומצמה כלל". 3. לעניין גורם הצמצום - האופי המצטבר של הנכויות. א) בתאונה הראשונה שבר המבוטח שוק, והושמו בה פלטה ושישה ברגים. בתאונה השניה נפגע המבוטח באותה רגל, וכן ביד ובכתף; ב) בית-הדין האזורי קבע, כאמור, כי אין לו ספק כי התאונה השניה היא שתרמה את התרומה המכרעת לאובדן הכושר (סעיף 4לחלק I); ג) אכן לא פעם מהות הפגיעות מעידה על אופיין המצטבר של הנכויות. אין לנו צורך להכריע בשאלה, אם זה המצב אף בהליך שלפנינו, לאור התוצאה אליה הגענו בעניין אובדן כושר ההכנסה. 4. לעניין ההכנסה. בית-הדין האזורי קבע, כי "צמצום דרך קבע - משמע צמצום הכושר להשתכר, שאם לא כך נפרש - כיצד ניתן לצפות את צמצום ההכנסה בפועל לעתיד לבוא, ביום בו נבחנת הזכאות לצירוף נכויות". מאחר והחוק (בסעיף 63א) נוקט במטבע לשון של "כושר להשתכר", נבחן את קביעת בית-הדין קמא לפי אמות המדה שקבע לעצמו, ונשאיר לעת מצוא את ההכרעה בשאלה, אם מכוח תקנה 12יש צורך בצמצום בפועל של ההכנסה, או שיש לפרש את הביטוי "צמצם" שבתקנה לאור המונח שבחוק המסמיך. אשר לקביעה בתקנות של אחוז הצמצום בהכנסה הדרוש על מנת לזכות בנכות מצטברת - קביעה זאת היא במסגרת "הנסיבות" אותן השר רשאי לקבוע בתקנות. 5א.) בית-הדין האזורי לא קבע, כי המבוטח "צמצם בדרך קבע את הכנסתו מעבודה ממשלח יד ב-% 50 או יותר", אלא (סעיף 4 לחלק I) כי "ניתן להעריך" (ההדגשה שלנו) כי אכן פחת כושרו להשתכר מעבודה או ממשלח יד... "; ב) על מנת שתקום זכאות לצירוף נכויות, יש צורך בקביעה פוזיטיבית של צמצום בהכנסות או צמצום כושר ההשתכרות, ולא די בהערכה גרידא. אין תימה, כי בית-הדין קמא לא יכול היה לקבוע ממצא חד-משמעי מן הראיות שהיו לפניו. המבוטח עצמו הביא ראיות על תקבולים משלוש חברות, אך מכך לא ניתן ללמוד דבר לענייננו, מן הטעם, שעסק עצמאי מבד לקוחות (או מצמצם היקף עבודה איתם) ומקבל אחרים וחוזר חלילה; ג) המבוטה הציג את ספר המע"מ של עסקו וממנו עולה, כי מאז התאונה השניה, במשך שנה לפחות מאז חדל לקבל דמי פגיעה, לא צמצם המבוטח "את הכנסתו מעבודה או ממשלח יד ב-% 50". המבוטח היה ער לכך ולגרסתו (הסיפה של סעיף 1לסיכומיו בבית-הדין האזורי): "באשר לספר המע"מ לדעתנו, אין הוא מוכיח דבר לעניין אובדן ההשתכרות - לא ניתן על-ידי הבאת הסכומים אותם הוא מרוויח היום להראות דבר על הסכומים אשר אותם הוא מפסיד פוטנציאלית". 6. מבוטח המבקש להוכיח, כי חל צמצום בהכנסתו "דרך קבע", או בכושר השתכרותו, חייב להראות, כי לפחות משך זמן סביר אכן צומצמה הכנסתו בשיעור שנקבע בתקנות. בהליך שלפנינו לא הוכח, שהמבוטח איבד % 50 או יותר מ"הכנסתו", מאחר ובצמצום הכנסות ממספר לקוחות בלבד אין די להוכחת הדרוש. הוכח פוזיטיבית, כי המבוטח איבד פחות מ-% 50 מהכנסתו לעומת שלושת החודשים שקדמו לפגיעתו השניה, ובנסיבות אלה ברור, שלא איבד "דרך קבע" את כושרו להשתכר % 50 או יותר מהכנסתו טרם אותה פגיעה. 7. הערעור מתקבל ואנו קובעים, כי לא התמלאו התנאים שבתקנה 12לתקנות לצירוף שתי נכויותיו של המבוטח (המשיב). אין צו להוצאות.נכותצירוף נכויותביטוח לאומי