שיעור מתאים ביטוח חיים

פסק הדין ניתן לפי סעיף 79א' לחוק בתי המשפט [נוסח משולב] התשמ"ד- 1984, מכח הסכמה אליה הגיעו ב"כ הצדדים בדיון שהתקיים ביום 28.4.04. 2. להלן העובדות שאינן במחלוקת: התובע, יליד 6.1.72, בוטח על ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים שמספרה 0-258575 (להלן - "הפוליסה") הכוללת נספח ביטוח למקרה של נכות מתאונה. סכום הביטוח המירבי על פי הנספח הינו 180,000 ₪. ביום 27.1.99 נפגע התובע בתאונת דרכים, ונגרמו לו חבלות בגופו. התובע הגיש תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה - 1975 (להלן - "חוק הפיצויים"). במסגרת תביעת הפיצויים, מונה ד"ר צינמן כמומחה מוסכם בתחום האורטופדי. ד"ר צינמן קבע כי לתובע נכות אורטופדית צמיתה בשיעור 20% בגין הפגיעה במפרק הירך, ועוד 20% נכות בגין הפגיעה בעצמות כף הרגל. בסה"כ הנכות האורטופדית המשוקללת עומדת על 36%. הנכות שנקבעה על ידי ד"ר צינמן מבוססת על התוספת לתקנות הבטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956 (להלן - "תקנות המל"ל"). ביום 24.5.01 שלמה הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח בגין נכות חלקית ותמידית בסכום של 53,050 ₪. שווי הפיצוי ששולם לתובע מתאים ל- 19%. 3. תביעת התובע מתייחסת לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות תמידית חלקית בשיעור של 17%, השלמה ל- 36% נכות אורטופדית, ועוד 15% נכות פלסטית בגין צלקות. סכום התביעה על פי כתב התביעה המתוקן עומד על 130,843 ₪. 4. גדר המחלוקת הצדדים חלוקים בעניינים הבאים: 4.1 שעור הנכות הפלסטית של התובע כתוצאה מן התאונה. 4.2 אופן חישוב שיעור הנכות הכוללת של התובע לצורך תשלום תגמולי הביטוח על פי הפוליסה. 4.3 אופן חישוב תגמולי הביטוח לפי הנספח לפוליסה. 4.4 האם זכאי התובע לריבית חריגה על הסכומים הנתבעים על ידו. 5. שיעור הנכות הפלסטית התובע נפגע בירך ובכף הרגל ועבר ניתוחים שהותירו בגופו צלקות, שהצריכו גם השתלת עור. המומחים שבדקו את התובע מטעם הצדדים, פרופ' שפיר מטעם התובע וד"ר לויאב מטעם הנתבעת, מתארים בצורה דומה למדי את מראה הצלקות שנותרו בגופו של התובע: 5.1 צלקת ניתוחית באורך של 22-23 ס"מ, בצורת האות ו', המתחילה בעכוז ימני ונמשכת בצידי האגן עד מתחת ראש הירך. רחבה 1-2 ס"מ, בתוספת סימני התפרים. 5.2 צלקת באורך 12 ס"מ וברוחב 0.1-0.2 ס"מ, הנמשכת על גב רגל ימין בתוספת סימני התפרים. הצלקת עדינה בגובה פני העור. 5.3 צלקת קטנה בקוטר של 0.5 ס"מ שקועה בגב כף הרגל, מקום כניסת המקבע. 5.4 שינויים במרקם העור, בצורת כתם כהה בחלק מגב כף הרגל, במקום בו בוצעו השתלות העור. בנוסף לצלקות דלעיל, המפורטות כאמור בחוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים, מציין פרופ' שפיר קיומה של צלקת נוספת, באספקט הפנימי של כף הרגל, באורך 10 ס"מ וברוחב של 3-4 מ"מ, שקועה מעט. למרות אחידות התיאור של הצלקות, חלוקים המומחים בשיעור הנכות שנותרה לתובע בתחום הפלסטי. לדעת פרופ' שפיר, מדובר בצלקות באזורי גוף שונים, המפריעות לתובע במראן ומגבילות אותו בלבוש והנעלה. פרופ' שפיר סבור כי לתובע 15% נכות לפי סעיף מותאם 75(1)ב-ג לתקנות המל"ל. לעומתו, סבור ד"ר לויאב כי הצלקות אינן מזכות את התובע בנכות כלשהי, הואיל והצלקות הינן באיזורי גוף מוסתרים, אינן רגישות או מכערות, ואינן מהוות הפרעה תפקודית כלשהי. להשלמת התמונה נציין, כי גם ד"ר צינמן, המומחה בתחום האורטופדי שמונה במסגרת תביעת הפיצויים לפי חוק הפיצויים קבע במסגרת שאלות הבהרה, כי אין מקום להעניק אחוזי נכות בגין הצלקת. אלא שד"ר צינמן התייחס אך ורק לצלקת הארוכה היורדת מעכוזו של התובע לירך, ולא התייחס לצלקות הנוספות. ב"כ התובע צרפה תמונות של הצלקות. ואכן, טוב מראה עיניים ממקרא חוות הדעת. אף שהצלקות התרפאו בצורה יפה, הן לא קלאידיות ולא רגישות, הנני מתקשה לקבל את קביעת המומחה מטעם הנתבעת כי הצלקות אינן מכערות. הצלקות ניכרות לעין בשל ארכן, רוחבן ומיקומן, לפחות בחלקים הגלויים של הירך וגב כף הרגל, וקיומן מצדיק קביעת 10% נכות לפי סעיף 75(1)ב' לתקנות המל"ל בשל "צלקות גוף מכערות". אשר על כן נקבע כי לתובע 10% נכות פלסטית בגין הצלקות. 7. המחלוקת הנוספת מתייחסת לאופן חישוב שיעור הנכות הכוללת של התובע לצורך תשלום תגמולי הביטוח על פי הפוליסה. בפתח טיעוניה לעניין זה מביעה הנתבעת התנגדותה להרחבת החזית הכלולה בסיכומי התובעת, לפיה חישוב הנכות הכוללת יהיה במצטבר, דהיינו: 36% נכות אורטופדית ועוד הנכות הפלסטית, ולא במשוקלל. ואכן, בכתב התביעה המתוקן שהוגש לאחר קבלת חוות דעתו של פרופ' שפיר, עתר התובע לפסוק לו תגמולי ביטוח לפי חישוב הנכות המשוקללת, אורטופדית ופלסטית, ולא בדרך של חישוב הנכות המצטברת. חישוב תגמולי הביטוח בדרך של נכות מצטברת מהווה, איפוא, הרחבת חזית, ובית המשפט יתעלם מטיעון זה. חישוב הנכות יעשה, איפוא, לפי נכות משוקללת. 8. המחלוקת המרכזית בנקודה זו מתייחסת לטיעוניה של הנתבעת, כי שיעור הנכות שנקבע על פי תקנות המל"ל אינו משקף את השיעור המתאים של סכום הביטוח, בעת חישוב הנכות החלקית התמידית, לפי הוראות הנספח, ויש להתאימו לטבלת הנכויות הקבועה בפוליסה. לטענתה, על פי הוראות הנספח, במקרה של נכות מלאה ותמידית של המבוטח כתוצאה מתאונה, ישולם למבוטח "סכום הביטוח המלא" כנקוב בפוליסה. במקרה של נכות חלקית תמידית, ישולם על פי הנספח, חלק מ"סכום הביטוח המלא" לפי שיעור אחוזי הנכות הנקובים בנספח בגין איבוד גמור ומוחלט של איברי גוף שונים. אך כאשר הפגיעה באיבר אינה מגעת כדי אובדנו המוחלט, נקבע בפוליסה כי "ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית". אין מחלוקת בין הצדדים, כי הפיצוי בגין פגיעה באיבר שאינה עולה כדי אובדנו המוחלט יהיה פיצוי חלקי. לטענת התובע, לאחר קביעת דרגת הנכות הרפואית הנובעת מן הפגיעה החלקית באיבר, יחושב סכום הפיצוי באופן יחסי, לפי שיעור הנכות מסכום הביטוח המלא, ואין לחשב אותו באופן יחסי לשיעור הפיצוי שנקבע בגין אבדנו המוחלט של אותו איבר. הנכות נקבעת בשיעור יחסי לכלל הגוף ולא באופן יחסי לאותו איבר. ואילו לשיטת הנתבעת, אשר גם היא מסכימה לקביעת דרגת הנכות הרפואית בגין הפגיעה החלקית באיבר באופן עצמאי, הרי שלאחר שנקבעה דרגת הנכות כאמור, יש להתאימה לטבלת הנכויות שבפוליסה, שאחרת לטענתה נגיע לתוצאות אבסורדיות. במה דברים אמורים? לטענת הנתבעת, עיון בשיעור אחוזי הנכות המפורטים בנספח לפוליסה מעלה כי אין התאמה בין שיעור הנכות שנקבע בנספח לפוליסה בגין נכות חלקית תמידית באיברים השונים לבין שיעור הנכות שנקבע בתקנות המל"ל בגין נכות חלקית תמידית באותם איברים. כך למשך, בגין אבדן רגל קובע הנספח לפוליסה נכות בשיעור 40% בעוד שתקנות המל"ל קובעות במקרה זה נכות בשיעור 80%. בגין אבדן יד/זרוע קובע הנספח נכות בשיעור 60% ואילו בתקנות המל"ל נקבע בגין אותה פגימה 80% נכות. לפיכך, הליכה בדרך המוצעת על ידי התובע תוביל, לטענת הנתבעת, לכך שסכום תגמולי הביטוח במקרה של פגיעה שאינה מגעת כדי אובדנו המוחלט של איבר, עלול להיות גבוה יותר מסכום תגמולי הביטוח במקרה של אבדן מוחלט ותמידי של אותו איבר. זוהי תוצאה שהדעת אינה סובלתה, והיא מנוגדת להגיון הפנימי של הפוליסה. לפיכך, מסקנת הנתבעת הינה כי חישוב תגמולי הביטוח בגין נכות חלקית תמידית של איבר יחושב לפי היחס שבין הנכות שנקבעת בגין אותה פגיעה בפוליסה לעומת תקנות המל"ל. לתמיכה בטענתה מסתמכת הנתבעת על שורה של פסקי דין שניתנו בערכאות השונות (ת"א (שלום י-ם) 12201/02 של כב' השופט כרמי מוסק, ת"א (שלום קריות) 5794/02 של סגנית הנשיא, כב' השופטת בית נר ות"א (שלום אילת) 1013/98 סגן הנשיא כב' השופט א. יעקב), לרבות פסקי דין שניתנו בבוררויות. אקדים ואציין כי בפסקי הדין של עמיתי השופטים הנכבדים שעל פסקי הדין שלהם מסתמכת הנתבעת, אין התייחסות לנוסח הפוליסה, ועל כן לא ניתן ללמוד מהם גזירה שווה לענייננו. הנספח לפוליסה עליו מבוססת התביעה, נועד להעניק למבוטח ביטוח נוסף בגובה הסכום הנקוב בפוליסה, למקרה שבעל הפוליסה יהפך לנכה בנכות מלאה ותמידית או חלקית ותמידית עקב תאונה. במקרה של נכות מלאה ותמידית, קרי: 100% נכות, יקבל המבוטח את מלא הסכום הנקוב בפוליסה. הנספח קובע שלושה מצבים נוספים בהם יקבל המבוטח את מלא סכום הביטוח הנקוב בפוליסה, ונכותו תחשב כנכות מלאה ותמידית, והם: במקרה של איבוד גמור ומוחלט של כושר הראיה בשתי העיניים, במקרה של איבוד גמור ומוחלט של יכולת השימוש בשתי הידיים או בשתי הרגליים, ואם חלה במחלת רוח שאינה ניתנת לריפוי. ומוסיף הנספח וקובע: "סכום הביטוח החלקי לפי השיעור המתאים של סכום הביטוח המלא, ישולם במקרה של נכות חלקית ותמידית של המבוטח, עקב תאונה, אשר בעקבותיה נגרמו למבוטח - .." (הדגשה שלי - א.ז.) וכאן באה שורה של פגיעות באיברי הגוף השונים, המתייחסים לאובדן מוחלט שלהם. לצד כל איבר מצויין שיעור הפיצוי באחוזים שיקבל המבוטח מסכום הביטוח המלא במקרה של אבדנו המוחלט של אותו איבר. וזאת יש לשים לב, לא נקבעו ברשימה שיעורי הנכות בגין אותה פגיעה העולה כדי אבדן מוחלט של האיבר, אלא נקבע גובהו של הפיצוי באופן יחסי לסכום הביטוח המלא. אין מדובר ברשימה של אחוזי נכות במקרה של אבדן מוחלט של איבר מן האיברים שפורטו ברשימה, אלא רשימה של סכומי הביטוח מתוך סכום הביטוח המלא. הואיל ולא כל איברי הגוף צויינו ברשימה, ותתכן גם פגיעה חלקית באיברי הגוף שאינה עולה כדי אובדן מוחלט, מוסיפה הפוליסה וקובעת כי "בכל מקרה של נכות חלקית של המבוטח עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט דלעיל, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל, בתנאי שאותה נכות היא תמידית" (הדגשה שלי - א.ז.). אלמלא נכתבו בפוליסה המילים "בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל", הכלל לחישוב סכום תגמולי הביטוח בגין נכות חלקית תמידית היה פשוט: החישוב היה נעשה על פי שיעור הנכות החלקית שנקבעה על ידי רופא החברה, באופן יחסי מתוך סכום הביטוח המלא. אלא שאז באו המילים "בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל" והוסיפו דרישה נוספת לדרך חישוב תגמולי הביטוח. וזאת יש לשים לב, כי הרשימה אליה מפנים הדברים, איננה רשימה של שיעורי הנכות אלא שיעורי תגמולי הביטוח! ולכאורה, מערבב הכתוב בין מין שאינו במינו שכן הרישא לפיסקה דלעיל מדברת על "שיעור מתאים של סכום הביטוח", דהיינו: על גובה תגמולי הביטוח, והסיפא מדברת על "שיעורי הנכות". 11. כיצד נפרש הביטוי "בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל"? פרשנות חוזה ביטוח, כפרשנות חוזה בכלל, תעשה לפי אומד דעתם של הצדדים. "אומד דעת הצדדים" הן המטרות או התכליות המונחות ביסוד החוזה... מבין מגוון המובנים הלשוניים יש לבחור באותו מובן אשר יותר מכל מובן אחר מגשים את התכלית המונחת ביסוד החוזה" (ראה: ע"א 631/93 ברק נ' בית הדין הארצי לעבודה ירושלים ואח', פ"ד נ"א (1) 3). תכליתו של חוזה ביטוח, ככל חוזה הוא המטרות, האינטרסים והתכליות מהסוג או הטיפוס שהחוזה שנכרת נועד להגשים. תכלית זו של החוזה נקבעת על פי מהותה של העסקה ועל פי מטרותיה העסקיות והכלכליות המונחות ביסודה (ראה: ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ"ב (5) 746). אומד דעת הצדדים העולה מתכליות חוזה הביטוח בפנינו מצביעה על רצונם כי המבוטח יזכה בתגמולי ביטוח חלקיים, הפחותים מסכום הביטוח המלא, במקרה של נכות חלקית תמידית. שיעורם של תגמולי ביטוח חלקיים אלו צריך להיות מותאם לשיעור תגמולי הביטוח שננקבו בפוליסה לעניין נכות חלקית תמידית בגין אבדן מוחלט של איבר מאיברי הגוף, על פי הרשימה המפורטת בפוליסה. ההגיון הפנימי של הדברים מצביע על כך שההתאמה תעשה בדרך כזו, שבמקרה החמור ביותר של הפגיעה באיבר מאיברי הגוף, קרי: אבדנו, ישולמו תגמולי ביטוח בשיעור יחסי מסכום הביטוח המלא על פי הרשימה המפורטת בנספח לפוליסה, ותגמולי הביטוח בגין פגיעה חמורה פחות מאבדן מוחלט של האיבר, יופחתו באופן יחסי. הווי אומר, שתגמולי הביטוח בגין פגיעה חלקית באיבר, שאינה עולה כדי אובדנו המוחלט, לא תוכל להיות גבוהה יותר מתגמולי הביטוח שישולמו למבוטח בגין אבדנו המוחלט. 12. ב"כ התובע סבור כי בבחינת פרשנות הפוליסה יש להעדיף את הפירוש המטיב עם המבוטח. אינני מקבלת עמדה זו. כלל הפרשנות נגד המנסח, כוחו יפה כאשר בפני הפרשן ניצבות שתי משמעויות סבירות במידה שווה פחות או יותר. במקרה זה, עליו להעדיף את דרך הפרשנות הנוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך. "אולם כאשר המסמך אינו ברור, ומשמעות אחת שמסיקים אותה על דרך פרשנות, היא הגיונית ותואמת את רוח המסמך ותכליתו, ואילו משמעות אחרת אינה עומדת בדרישה זו, יועדף הפירוש הראשון, ההגיוני והתואם, על פני האחר, אפילו משמעות זו נוחה דווקא למנסח המסמך" (ראה: ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ, פ"ד ל"ט (4) 561). זה הדין בענייננו. דרך פרשנות אחת, שמציע ב"כ התובע אינה תואמת את הגיונם הפנימי של הדברים ואת תכליתה של פוליסת הביטוח. על פי דרכו, שיעור תגמולי הביטוח בהם עשוי המבוטח לזכות במקרה של פגיעה חלקית באיבר שאינה עולה כדי אובדנו המוחלט, עשוי להיות גבוה יותר משיעור תגמולי הביטוח שיקבל במקרה של אבדן מוחלט. דרך הפרשנות השניה, שמציעה ב"כ הנתבעת עולה בקנה אחד עם הגיונם הפנימי של הדברים, ועם כוונת הצדדים כפי שהיא משתקפת בפוליסה. על כן, גם אם דרך פרשנית זו אינה מטיבה עם הצד שלא ניסח את הפוליסה, יש להעדיפה על פני דרך הפרשנות המטיבה עם המבוטח. 13. באשר לאופן חישוב ההתאמה, הנני מאמצת את שיטתה של ב"כ הנתבעת, לפיה ההתאמה תעשה בהשוואה לשיעור הנכות שנקבע בתקנות המל"ל בגין אבדן מוחלט של האיבר לעומת שיעור תגמולי הביטוח שנקוב ברשימה המפורטת בנספח לפוליסה. על פי דרך חישוב זו, תקנות המל"ל קובעות 80% נכות בגין אבדן מוחלט של הרגל. הרשימה קובעת כי תגמולי הביטוח במקרה של אבדן מלא של הרגל יהיו 40% מסכום הביטוח המלא. לטעמי, בגין נכותו האורטופדית המשוקללת של התובע בשיעור 36% הינו זכאי לתגמולי ביטוח בשיעור 18% מסכום הביטוח המלא. יחד עם זאת, הנתבעת הסכימה לשלם לתובע פיצוי בגין הפגימה האורטופדית בשיעור 19% מסכום הביטוח המלא, ועל כן הנני קובעת כי בתשלום הסכום של 53,050 ₪ ששלמה הנתבעת לתובע, יצאה ידי חובתה לסילוק תגמולי הביטוח, ככל שהדבר מתייחס לנכות האורטופדית. 14. בנוסף, נפסק כי לתובע 10% נכות בגין הצלקות. בשיקלול עם הנכות האורטופדית, שיעורה של נכות זו עומד על 6.4%. הרשימה אינה כוללת פירוט של תגמולי ביטוח בגין צלקות, ועל כן החישוב יעשה מתוך סכום הביטוח המלא. התובע זכאי איפוא, לתגמולי ביטוח בגין הצלקות, בשיעור של 6.4% מסכום הביטוח המלא. סכום הביטוח המלא הינו 180,000 ₪ ובתוספת הפרשי הצמדה עד יום התאונה - 274,372 ₪. תגמולי הביטוח עומדים על 17,560 ₪, ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום התאונה ועד למועד פסק הדין, בסה"כ 24,098 ₪. 15. התובע עותר לפסוק לו ריבית עונשית בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, הואיל ולטענתו הנתבעת, שלא בתום לב, לא שילמה לו את הפיצוי המגיע לו לפי הפוליסה. ב"כ הנתבעת מתנגדת לפסיקת הריבית המיוחדת. לטענתה, אי תשלום תגמולי הביטוח נבע ממחלוקת בתום לב, וזאת לאור הפסיקה הקיימת התומכת בגישתה של הנתבעת. "הטלת ריבית מיוחדת מסורה לשיקול דעתו של היושב בדין, עפ"י המסגרת הקבועה בחוק" (ראה: ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' מנשה ישר, פ"ד מ"ט (2) 749. על מנת להראות כי המחלוקת בין הצדדים הינה בתום לב, מספיק שהמבטח יציג טעם לסירובו לשלם את תגמולי הביטוח, טעם המבוסס על טענה משפטית או עובדתית (שם). בענייננו, לא ניתן לקבוע כי סירובה של הנתבעת לשלם לתובע את תגמולי הביטוח היתה שלא בתום לב. בין הצדדים התגלעה מחלוקת של ממש באשר לפרשנות הפוליסה ולדרך חישוב תגמולי הביטוח על פי הפוליסה, בהתאם לפסיקה קיימת. עמדת הנתבעת אמנם התקבלה על ידי. באשר לנכות האורטופדית, לא נפסקו לתובע תגמולי ביטוח מעבר למה ששלמה הנתבעת, ועל כן אין מקום לפסיקת ריבית. באשר לנכות הפלסטית, עמדת הנתבעת התבססה על חוות דעת של מומחה מטעמה. אשר על כן, אינני מוצאת לנכון לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה ביטוח. 16. סוף דבר. הנתבעת תשלם לתובע הסכום של 24,098 ש"ח. בנוסף, תשא הנתבעת בהוצאות התובע, בגין אגרת בית המשפט וכן בשכר טרחת עו"ד בסך 3,000 ₪ בצרוף מע"מ. בפסיקת ההוצאות התחשבתי בהסכמת הצדדים למתן פסק דין ללא צורך בשמיעת ראיות, ובקבלת עמדתה של הנתבעת באשר לדרך פרשנות הפוליסה. המזכירות תשלח לצדדים עותק מפסק הדין. ניתן היום כ"ט בתמוז, תשס"ד (18 ביולי 2004) בהעדר הצדדים. אגי זהבה, שופטת ביטוח חיים