מחלת לב בשירות הצבאי   1. עניינו של ערעור זה היא פגימה הקשורה עם המחלה הטרשתית ואוטם בשריר הלב, שבה לקה המערער תוך כדי שירותו הצבאי.   2. אין מחלוקת כי הפגימה נגרמה בתקופת השירות והשאלה הטעונה הכרעה היא: -   "האם פגימתו הנ"ל של המערער 'נגרמה', או לחילופין 'הוחמרה' עקב תנאי השירות הצבאי"?   3. בתאריך 15/08/99, פנה המערער לקצין-התגמולים בתביעה להכיר בו כ"נכה", לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), ה'תשי"ט - 1959 [נוסח משולב], וזאת בגין הפגימה האמורה.   4. בתאריך 28/12/99, החליט קצין-התגמולים לדחות את תביעת המערער.   5. בהחלטתו לדחות את התביעה הודיע קצין-התגמולים למערער, כי הוא מסתמך על תוצאות הבדיקות ועל חוות-הדעת הרפואית, מיום 08/12/99, שלפיהן הגיע לכלל מסקנה, שלא קיים "קשר סיבתי", בין הפגימה הנ"ל לבין תנאי-שירותו הצבאי, כמשמעות ביטוי זה בסעיף 1 לחוק הנכים.   6. חוות-הדעת הרפואית מיום 08/12/99, הנזכרת בסעיף הקודם, היא חוות-דעתו הרפואית של פרופ' מיכאל אלדר, מומחה למחלות קרדיולוגיה, שבה הוא קובע, כדלקמן: -   "האוטם נגרם לרוב (וכפי שהוכח במקרה שלפנינו) בשל מחלה טרשתית.   המחלה הטרשתית היא מחלה קונסטיטוציונאלית המואצת ומוחמרת ע"י גורמי סיכון, שעל העיקרים שבהם נמנים: -   שומני-הדם; עישון; ותורשה - הקיימים במקרה שלפנינו.   עומס-נפשי כרוני אינו מקבול כגורם לטרשת, ואני מצטרף לחוות-הדעת הרפואית של ד"ר ישראל תמרי בנושא זה מחודש פברואר 1997.   אין עדות למאורע נפשי או גופני יוצא דופן הקשור בעבודתו (של המערער) קודם לאירוע הקרדיאלי".   7. בתאריך 23/01/2000, הוגש ערעור על החלטתו האמורה לעיל של קצין-התגמולים מיום 28/12/99.   8. מטעמו של המערער הוגשה חוות-דעת רפואית של ד"ר זוהר בריל, מומחה למחלות לב-קרדיולוג, מיום 03/04/2000, שבה הוא קובע, כדלקמן: -   "... עד לתאריך 23/05/99 לא סבל ממחלת לב כלילית.   בתאריך הנ"ל, תוך כדי עומס עבודה קשה ביותר, מתח ניכר וחרדה ומאמץ פיזי גדול וחריג מהרגיל (תוך כדי פירוק והרכבת סככה, לפני סיום ביצוע הפרוייקט החשוב בחייו), נתקף בחולשה קיצונית, כאבי-חזה והמשך אובדן-הכרה מוחלט, ואובחן כסובל מאוטם-קדמי-חד.   עבר החייאה מוצלחת ובוצע במהלך אישפוז הרחבה אנגיופלסטית עם השמת תומך בעורק-שמאלי-יורד אשר היה חסום.   בעברו הרפואי אין כל עדות למחלת לב כלילית ו/או מחלת לב אחרת, גלוייה או סמוייה.   ישנם ברקע גורמי-סיכון למחלת-לב כלילית ביתר שומני-הדם אשר אוזן ע"י דיאטה בלבד, עישון סיגריות וסיפור משפחתי של מחלת-לב כלילית, ואוטם במקרה דנן מדובר במקרה של גורם סיכון נייטרלי.   המערער חש מתח-רב לפני ובעת הופעת האוטם החד והגדול, נמצא בחרדה קשה וביצע עבודה פיזית קשה וחריגה בעוצמתה, עקב הצורך להתמודד עם לוח-זמנים צפוף ביותר ומלחיץ וביקורת של מפקדי האוגדה ומשרד הבטחון.   ...... ......   המערער מהווה מקרה של סיכון ניטרלי.   עד לשנת 1999 היה אדם בריא, חופשי ממחלת-לב קלינית.   בתאריך 23/05/99, תוך שרשרת נסיבות חריגותשל מתח-חד, עומס-עבודה קשה ביותר, לקה באוטם קידמי חד, אשר לווה באובדן-הכרה על-רקע הפרעת-קצב קטלנית.   הנסיבות החריגות שקדמו לחסימת העורק-השמאלי-היורד ולהופעת האוטם, בעת שהופיע, השפיעו יותר מכל פעילות אחרת במסגרת חיי היום-יום.   יש לייחס לנסיבות שקדמו לחסימה חדה של העורק-השמאלי-היורד משקל מכריע בגרימת חסימת העורק ובעקבותיו אוטם-חד מלווה בסיבוכים קשים.   על-כן, יש לדעתי, להכיר בקשר של 'גרימה' בין האירועים שעברו על המערער ובין הופעת הנזק לעורק הכלילי, בעת שהופיע".   9. במהלך הדיונים הוגשו לנו שני תצהירים שעשה המערער שעניינם תנאי-שירותו והעובדות הקשורות עם נשוא הערעור: -   א. התצהיר הראשון, הוא מתאריך 08/08/99, סמוך למועד בו הוגשה תביעתו לקצין-התגמולים.   ב. התצהיר השני, הוא מתאריך 14/02/2000, הוא ממועד שלאחר הגשת הערעור בפנינו.   10. בחוות-דעת רפואית נוספת מיום 07/08/2000, מגיב פרופ' מיכאל אלדר לחוות-דעתו הרפואית של ד"ר זהר בריל וכן מתייחס הוא לתצהירו השני של המערער, מיום 14/02/2000, וכך הוא קובע: -   "בתאריך 08/12/99, כאשר הופיע בפני המערער הוא נשאל, מכוון, אם אירוע אירוע יוצא-דופן לפני שלקה באוטם, וכפי שכתבתי מפיו: 'היה עסוק בפיקוח על עבודה בסככות, שהיה עיסוקו השיגרתי העיקרי בתקופה זו'. חוות-דעתי נסמכה על מידע זה שנמסר לי ע"י המערער.   בתצהיר השני, שניתן 3 חודשים לאחר מכן (בתאריך 14/02/2000), נאמר: - 'היה שרוי בלחץ-נפשי אקוטי חריג בעוצמתו ויוצא דופן' לפני אירוע האוטם.   אין לי כל מחלוקת עם ד"ר זהר בריל על הקשר המובהק בין עומס נפשי אקוטי ויוצא-דופן לבין אירוע אוטם בעקבותיו.   אם אכן המידע, שבו ככל הנראה נזכר המערער כאשר הופיע בפני עורך-דין וד"ר זהר בריל, אכן נכון יש להכיר בקשר בין שירותו לאירוע הלב.   את אימות העובדות לאשורן, אני משאיר לגורמים המוסמכים לעשות זאת".   11. בתאריך 23/10/2001 נשמעו ההוכחות בערעור זה.   תחילה העיד בפנינו המערער.   במהלך עדותו הסכימה ב"כ המשיב כי יצורף לתיקו של המערער האישור בדבר סיכום השירות של המערער, מיום 22/07/99, שניתן ע"י סגן-אלוף גיל חוט, קצין-התחזוקה של אוגדה 560.   בתיקו-הרפואי של המערער מצוי מסמך נוסף של אותו סגן-אלוף, מיום 13/06/2000, בדבר אישור נסיבות הפגיעה של המערער.   מן המסמכים הנ"ל עולה, כי המערער שירת תחת פיקודו של סגן-אלוף גיל חוט, במשך כשנה וחצי כמפקד פרוייקט "ימ"ח 2000".   הפרוייקט הנ"ל היה, בזמנו, פיילוט צה"לי חדש והתפקיד של מפקד הפרוייקט דרש פעילות אינטנסיבית מול גורמי משרד-הבטחון, אט"ל ויחידות פד"מ.   הפרוייקט הינו, כאמור, פיילוט ראשוני שאמור לשמש דוגמה לכלל היחידות בצה"ל והקמתו כרוכה בהרבה לחצים נפשיים ובעבודה מול גורמים צבאיים ואזרחיים.   לאחר מסירת דיברי עדותו של המערער, נקרא להעיד ד"ר זהר בריל, אשר נחקר שתי-וערב ע"י ב"כ המשיב על האמור בחוות-דעתו הרפואית מיום 03/04/2000; בחקירה-חוזרת ע"י ב"כ המערער וכן השיב לשאלות שהוצגו לו ע"י חבר-הוועדה פרופ' מ. לוונטל.   12. ב"כ המערער וויתר על חקירתו הנגדית של המומחה-הרפואי מטעם המשיב, פרופ' מיכאל אלדר, תוך שהוא מצהיר, כי הוא עושה כן משני טעמים: -   א. המסכת העובדתית שהובאה בפנינו לא נסתרה ע"י המשיב. ב. בשים לב לכך, שפרופ' מיכאל אלדר, בחוות-דעתו השנייה מיום 07/08/2000, מסכים עם כך, שקיים קשר מובהק בין עומס נפשי אקוטי ויוצא דופן לבין אירוע אוטם בעקבותיו וכי אם נאמץ את גירסת המערער, ביחס לעובדות, הרי שיש להכיר בקשר בין השירות לבין אירוע הלב.   13. בתום שמיעת הראיות ובהעדר עדים נוספים, ניתנה החלטה בדבר הגשת סיכומים, בכתב.   סיכומי ב"כ המערער הוגשו ביום 02/01/2002;   וסיכומי ב"כ המשיב הוגשו ביום 08/04/2002.   14. יסוד המחלוקת: -   א. בפן-העובדתי - "האם עבודתו של המערער כמפקד פרוייקט 2000 היוותה 'טריגר' כה ממשי, 'לחץ אקוטי - חד ובלתי-סביר, יוצא-דופן בעוצמתו', שיש בו כדי לבטל את גורמי-הסיכון האחרים שלהם היה המערער חשוף"?   ב. בפן-הרפואי - "האם נדרשת 'סמיכות זמנים' בין קיומו של אירוע, כאמור לעיל, לבין קרות האוטם"?   15. הרקע העובדתי:   א. נולד ביום 03/09/53.   ב. בתאריך 13/02/72, גוייס לשירות-חובה בצה"ל.   ג. בעת גיוסו נקבע לו פרופיל-רפואי: - 97.  ד. בתקופת השירות החובה שירת בחיל-שריון, בתפקיד של: טען-קשר, בדרגת: סמל.  ה. מספר חודשים לאחר השחרור משירות-חובה, דהיינו, ביום 30/09/75, התגייס לשירות בקבע.   ו. גם בעת הגיוס לקבע היה בעל פרופיל-רפואי: - 97.   ז. בתקופת השירות בקבע שירת בתפקיד: נגד תחזוקה באוגדה 560, בדרגת: רנ"ג.   ח. בתאריך 31/12/99, שוחרר משירות צבאי בפרופיל-רפואי: - 21.   16. בשנים 1999-1998 שימש כמפקד פרוייקט ימ"ח 2000 אוגדתי.   פרוייקט "ימ"ח 2000" היה, בזמנו, פרוייקט צה"לי חדש, שאמור לשמש מודל כפיילוט ונדרשה מהמערער פעילות אינטנסיבית עניפה אל מול פני גורמים שונים ועמידה בלוח-זמנים קשיח.   במשך כשנה, תוך כדי עיסוקו כמפקד פרוייקט "ימ"ח 2000", נתון היה המערער ללחצים ומתחים כתוצאה מדאגה ואחריות ובעיקר משאיפתו העזה למילוייה של המטלה בצורה נאותה.   תפקידו של המערער היה לדאוג להכנתם של כלים וכלי-רכב, גיוס נהגים, לוודא את העמסה של הציוד ולפקח על עבודת צוות-היחידה שמנתה כ- 15 חיילים.   17. כשבועיים-שלושה, לפני יום ה- 23/05/99 (היום שבו אירע האירוע), הגיעו הרמטכ"ל, אנשי משרד הבטחון ביחד עם גורמי הפיקוד של היחידה, לבקר את הפרוייקט, והמערער היה אז נתון בשיאו של מתח נפשי. בלשונו של המערער: -   "באופן טבעי, כאשר יש ביקור ברמה כזו, אז כולם רוצים להראות שהעסק 'דופק' כמו שצריך... ... וזה גרם לי לחצים, לא ישנתי טוב בלילה, הייתי חושב הרבה על זה, והייתי נתון ללחצים".   18. אין ספק, שכשבועיים-שלושה, לאחר ביקור הרמטכ"ל וחבורתו, דהיינו, ביום 23/05/99, כאשר הפרוייקט היה בשיא הקמתו, עסק המערער בפיקוח על עבודות הסככות בפרוייקט. בעת שעבודת הפיקוח על העבודה קרבה לסיום, חש המערער בצריבה חדה, שלוותה בהזעה, בבית-החזה; שתה מים-קרים ופנה למשרד. במשרד חש שוב בהזעה-קרה, ביקש להפנותו למרפאה, התמוטט והועבר לחדר-מיון בבית-החולים ע"ש "סורוקה", בבאר-שבע, ומשם ליחידה הקרדיאלית, הונשם מלאכותית לאחר החייאת לב ושוחרר מבית-החולים ביום 28/05/99 עם הוראות להמשיך מעקב וטיפול.   19. בסיכום-המחלה של בית-החולים ע"ש "סורוקה", באר-שבע, ושניתן ע"י ד"ר ה. גילוץ, מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, מובאים גורמי הסיכון הקיימים אצל המערער, כדלקמן:   א. סיפור משפחתי - אב, מחלת-לב איסכמית בגיל 55. ב. זכר בגיל 45. ג. עישון - 1 חפיסה ביממה במשך 30 שנה.   ד. דיסליפידמיה.   20. והדרא קושיא לדוכתיה: -   מצד אחד - לחץ אקוטי חריג הכרוך בתנאי השירות של המערער.   ומצד שני - גורמי-סיכון, שאינם מבוטלים כלל ועיקר.   לנו נראה, בהסתמך על חוות-דעתו של ד"ר זהר בריל, שהלכה למעשה מסכים עמה גם פרופ' מיכאל אלדר בחוות-דעתו השנייה מיום 07/08/2000, שהמערער היה נתון בעומס-נפשי אקוטי-חריג שיש בו כדי לשמש "טריגר" שיכול להוות "קשר סיבתי". או בלשונו של ד"ר זהר בריל: "יש לייחס לנסיבות שקדמו לאירוע משקל מכריע...".   ופירושו של דבר הוא, שלמערער היו גורמי-סיכון נטראליים, שאינם מעוררים התקף לב אלא בונים מערכת שבעקבותיה יופיע התקף לב חד.   21. הסוגיה של "סמיכות זמנים" בין קרות האירוע והאוטם - אינו כה פשוט.   גם ד"ר זהר בריל, בעדותו בפנינו, מודה, כי מחלת לב כלילית טרשתית מתפתחת במשך שנים והיא מתחילה מגיל העשרה, אצל אחוז ניכר של האוכלוסייה.   ד"ר זהר בריל, אף מודה, כי כאשר מדברים על לחץ-נפשי אקוטי כגורם לאוטם, על הלחץ האמור להיות בסמיכות זמנים, והוא נוקב סמיכות זמנים שבין שעה אחת, 24 שעות ו- 48 שעות.   ד"ר זהר בריל גם אומר, כי כאשר מדובר בלחץ-נפשי מתמשך על פני שנה, אינה קיימת הוכחה חד-משמעית שלחץ-נפשי מתמשך גורם להתקף.   מכל מקום, סובר ד"ר זהר בריל כי המערער היה נתון במתח-נפשי במשך שנה שלימה, ושיא-המתח היה באותו ביקור של פמליית הרמטכ"ל והגם שלאחר הביקור חלה ירידה במתח-הנפשי ואין הביקור מהווה "טריגר" לכך, סבור הוא שעבודתו של המערער ביום האירוע (23/05/99) היתה בה מתח-נפשי מוגבר.   אליבא גירסתו של ד"ר זהר בריל, במידה והנורמה של המערער היתה ברמה של לחץ-נפשי גבוה ומתמשך לאורך תקופה אבל באותה תקופה היו חריגות, כל חריגה כזו במידה והיא משמעותית יכולה להוביל לאירוע של התקף לב.   22. ב"כ המערער מבקש מאיתנו, כי נראה את ה"קשר הסיבתי" לאוו דווקא באירוע חד-פעמי יוצא דופן שאירע ביום 23/05/99, אלא בהצטברותם של הלחצים שהיו מוטלים על המערער במשך השנה שבה עסק בפרוייקט "ימ"ח 2000". הוא מבקש, כי ננחה עצמנו עפ"י הלכות משפטיות משום שבעניין זה המבחנים הנקוטים ע"י הרופאים, לקביעת האפשרות של "קשר סיבתי", אינם מחייבים אותנו.   23. לגישה זו של ב"כ המערער לא נוכל להסכים.   בית-המשפט העליון כבר קבע (בע.א. 192/85 - קצין-התגמולים נ. הכט - פ"ד מ"ד (3), עמ' 646), כי כאשר מדובר בשירות ממושך - ולעניין זה רואים אנו את עבודתו של המערער בפרוייקט ימ"ח 2000 - כשירות ממושך, על התובע להצביע על אירוע, או שרשרת אירועים חריגה ומיוחדת בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה.   24. במקרה דנן, היה המערער חשוף למתח, כפי שהובא על-ידנו, בתקופה העולה על שנה, שנה ומחצה, ועבודתו הפכה בגדר נורמה. מה עוד, שמדובר באירוע מיום 23/05/99 ביום שבו הוא פקח על עבודות הקמת הסככות וניתן לומר, כי היתה זו הפעילות הרגילה של המערער ואין לראות בכך אירוע יוצא דופן או חריג.   עמדה ברוח זו אומצה על-ידנו במספר ניכר של פסקי-דין ואין אנו מוצאים לסטות מכך במקרה דנן.   25. המערער לא עמד בדרישה של "סמיכות הזמנים" הנדרשת בין קיומו של האירוע לבין פרוץ מחלתו ומטעם זה אנו דוחים את הערעור.   26. התוצאה הסופית היא שהחלטת קצין-התגמולים מיום 28/12/99 - נשארת בעינה.   27. זכות ערעור כקבוע בחוק הנכים.   28. המערער ישא בהוצאות העדים, כפי שנפסק על-ידנו בהחלטותינו מיום 23/10/2001, ופרט לכך - אין צו להוצאות נוספות ולשכר טרחת עורך-דין. צבארפואההתקף לב / אוטם שריר הלבשירות צבאי