אי גילוי מפרצת בטנית - תביעת רשלנות רפואית

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא אי גילוי מפרצת בטנית: מבוא: 1. זוהי תביעה בגין רשלנות רפואית שהוגשה כנגד מדינת ישראל - משרד הבריאות (להלן: "הנתבעת") על ידי עזבון המנוח בגין פטירתו של המנוח ז"ל (להלן: "המנוח"), יליד 1954, אשר נפטר ביום 4/6/01 בבית החולים הממשלתי פוריה (להלן: "בית חולים פוריה") לאחר שסבל ממפרצת הותין אשר לא אובחנה ביום 4/6/01 במהלך שהותו בחדר המיון בבית חולים פוריה. 2. בישיבת ההוכחות שהתקיימה ביום 27/12/06 גובשה הסכמת הצדדים להצעת ביהמ"ש כדלקמן: "מוצע לצדדים כי תירשם הסכמת הנתבעת לפיה היא מודה בשאלת האחריות ואולם נותרו לדיון שתי שאלות בנוסף לפריטי הנזק אשר שנויים במחלוקת בין הצדדים. שתי השאלות הינן: מה היו סיכוייו של המנוח לשרוד לאור העובדה שסבל ממפרצת בוטין?          מה היתה תוחלת חייו של המנוח לאור עברו הרפואי ובהנחה שהיה שורד את ניתוח מפרצת הוטין וכתוצאה מכך?". 3. בישיבות ההוכחות שהתקיימו בתאריכים 14/7/05, 6/9/05, 7/6/06 ו-12/7/06 נשמעה עדותם של עדי התובעים. בישיבות ההוכחות שהתקיימו בתאריכים 27/12/06, 6/5/07, 14/10/07 ו-31/10/07 נשמעה עדותם של עדי הנתבעת פרופ' רפי אדר, מר שאול מיימון וד"ר יעקב פרבשטיין. 4. בתאריך 28/11/07 ולאחר סיום שמיעת הראיות והמומחים הרפואיים מטעם הצדדים ולאור הפערים בעמדותיהם של פרופ' מרדכי רביד ופרופ' רפי אדר לעניין השאלות שנותרו שנויות במחלוקת, ראיתי לנכון למנות שני מומחים רפואיים מטעם ביהמ"ש על מנת שיחוו דעתם בסוגיות שנותרו להכרעה. לאור האמור מונה על ידי פרופ' אליהו ענתבי לשמש כמומחה מטעם ביהמ"ש בתחום כירורגיית כלי הדם. פרופ' אליהו ענתבי התבקש להתייחס בחוות דעתו לשאלה מה היו סיכויי ההצלחה של ניתוח שהיה מבוצע למנוח לו היה הצוות הרפואי מאבחן במהלך שהותו של המנוח בחדר המיון ביום 4/6/01 את העובדה שסבל ממפרצת באאורטה. כן מונה על ידי פרופ' חיים ביטרמן לשמש כמומחה בתחום הרפואה הפנימית ועל מנת להעריך את תוחלת חייו של המנוח על רקע מחלות הרקע מהן סבל. 5. ב"כ הצדדים הפנו למומחים שאלות הבהרה וביום 25/12/08 נחקר פרופ' חיים ביטרמן על חוות דעתו וב"כ הצדדים נפנו להגשת סיכומים. תשתית עובדתית רלבנטית: 6. המנוח, שהיה כבן 47 במועד האירוע, סבל ממחלת לב אסכמית טרשתית מגיל צעיר ועבר ניתוח מעקפים בשנת 1992 בהיותו בן 36 לאחר שעבר אוטם בשריר הלב בשנת 1990. כן סבל המנוח מיתר לחץ דם ושומנים בדם שאוזנו תרופתית. יצויין כי המנוח עבר בשנת 1986 ניתוח להוצאת אבן מהשופכן ואולם על פי התיעוד הרפואי שהוצג לא עולה כי המנוח סבל מאירוע נוסף של אבן בכליה. עוד ראוי לציין כי ביום 12/5/01 סבל המנוח מכאבים בחזה שהופיעו במנוחה והיו בעלי אופי של תעוקה. המנוח התקבל להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ לב אצל הנתבעת ואולם בהיעדר עדות לאוטם חדש שוחרר המנוח לאחר 24 שעות אישפוז לביתו עם הנחיה לבצע מבחן מאמץ אמבולטורי. 7. ביום 3/6/01 בשעות הערב החל המנוח לחוש בכאבי בטן שהחמירו בשעות הלילה. המנוח הוסע על ידי קרוב משפחה לבית החולים של הנתבעת ונתקבל בחדר המיון בבוקר יום 4/6/01 בשעה 03:34. במהלך שהותו בחדר המיון, נבדק המנוח על ידי אחות שבדקה לחץ דם, דופק וחום בשעה 03:35 ופעם נוספת לפני שחרורו של המנוח בשעה 05:45. כן נבדק המנוח על ידי כירורג בשעה 03:50 אשר נתן למנוח זריקת וולטרן כנגד כאבים וכאשר הכאב לא פסק נבדק המנוח פעם נוספת על ידי הכירורג בשעה 04:30. במהלך שהותו של המנוח בחדר המיון בוצעה למנוח ספירת דם ונמצא מספר גבוה של כדוריות לבנות 16,890. האוריאה היתה גבוהה (63.8 מ"ג % BUN), בוצע תרשים א.ק.ג. אחד שלגביו נרשם שהיה בקצב סינוס והיה חסם חלקי של הצרור הימני. כמו כן בוצע צילום חזה וצילום בטן שלגביו נרשם כי לא נראתה חסימת מעיים. בתיעוד בדיקת הבטן בחדר המיון צויין שהבטן מעט תפוחה ורכה, לא רגישה וניע המעיים היה ער. עוד נכתב כי היתה רגישות ו/או ספק רגישות בניקוש מותן שמאל. 8. הגם שלא נרשמה אבחנה בגיליון חדר המיון של המנוח ניתן להניח כי הרופא שראה את הצלקת בבטנו של המנוח בעקבות הוצאת אבן מהשופכן, ניתוח שבוצע למנוח בשנת 1986, ייחס את הכאבים שהמנוח התלונן עליהם לאירוע נוסף של אבן בכליה ושחרר את המנוח לביתו לקראת השעה 06:00 כאשר המנוח יציב מבחינה המודינמית. 9. לאחר שהמנוח הגיע לביתו התמוטט המנוח בשעה 08:00 ו/או בסמוך לכך בביתו. המנוח טופל על ידי רופא שהוזעק למקום, הוזמן אמבולנס והמנוח הוחש לבית החולים של הנתבעת תוך שבדרך בוצעו מספר פעולות החייאה במנוח. בהגיע המנוח לבית החולים היו האישונים רחבים, לא נמוש דופק ולא נמדד לחץ דם. המנוח הובהל לחדר הניתוח תוך עיסוי לב שנמשך בחדר הניתוח לאחר פתיחת בית החזה. בפתיחת הבטן בחדר הניתוח אובחן דמם תוך בטני מקרע באאורטה בחלק הבטני. מאמצי ההחייאה של המנוח לא צלחו ומותו נקבע בחדר הניתוח. טענות הצדדים בתמצית: 10. התובעים טוענים כי ככל שהנתבעת היתה מאבחנת את המפרצת ו/או את הקרע באאורטה במהלך שהותו של המנוח בחדר המיון והמנוח לא היה משוחרר לביתו אלא מנותח היו סיכויים טובים כי מותו היה נמנע. התובעים מוסיפים וטוענים כי ככל שמותו של המנוח היה נמנע, היה המנוח חוזר לעבודה בהיקף מלא, זוכה לקידום במקום עבודתו, מגיע לדרגת סגן מנהל בית ספר, מבצע השתלמויות וזוכה בגמולי השתלמויות ואף לומד לתואר שני ובאופן שהכנסתו ממקום עבודתו היתה עולה באורח ניכר. כן טוענים התובעים כי המנוח היה גם מועסק על ידי חברת עוף טוב כמבקר איכות וזוכה להכנסה נוספת מעיסוק זה ועוד כפי שיפורט להלן בדיון במישור הנזק. 11. הנתבעת טוענת שגם אם היתה הנתבעת מאבחנת במהלך שהותו של המנוח במיון כי הינו סובל ממפרצת ו/או מקרע של האאורטה, הרי שסיכוייו לשרוד את הניתוח היו נמוכים ביותר הן בשל הסיכון הטמון בממצא, בניתוח ובשל מחלות הרקע של המנוח. עוד טוענת הנתבעת כי סביר להניח כי גם אם היה המנוח שורד את הניתוח, הרי לאחר הניתוח ובשל מחלות הרקע היה המנוח פורש מעבודה שעה שאושר לו שנתיים לפני האירוע לעבוד בהיקף משרה מצומצם (2/3 משרה), ובכל מקרה, לא היה המנוח מקודם בעבודתו ו/או עובד במקביל בעבודה נוספת ו/או לומד לתואר שני. דיון - סיכוייו של המנוח לשרוד ניתוח של מפרצת הותין - האאורטה: 12. מומחה התובעים פרופ' מרדכי רביד התייחס בחוות דעתו לשאלה האם השארת המנוח להמשך השגחה בבית החולים היתה עשויה למנוע את מותו והשיב על השאלה בחיוב בעמ' 5 לחוות דעתו כדלקמן: "חלק ראשון - אילו נשאר החולה בהשגחה, הרופא בהיותו ער לאפשרויות אבחנתיות נוספות בחולה טרשתי שלא הגיב לטיפול הראשון, מתייעץ עם רופאים נוספים, מזמין בדיקת אולטרסאונד של הבטן (בדיקה שגרתית ונפוצה מאוד בחדרי מיון) ואכן עולה חשד לקיום מפרצת באבי העורקים הבטני. במקרה כזה החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ, נערך מעקב תכוף אחר ספירות דם, נוקטים באמצעי מנע כמו הורדת לחץ הדם ובזמן מתאים החולה מנותח. מקרים כאלה מתרחשים בחדרי מיון ואינם נדירים. חלק שני - אילו נשאר החולה בחדר המיון בהשגחה, והאבחנה הנכונה לא הועמדה. אולם החולה נשאר מחובר לעירויי נוזלים (כפי שהיה), אחות מודדת לחץ דם לעיתים (כמקובל) והרופא רואה אותו מדי פעם. ואז מתרחש אירוע של הזעה קשה, ירידת לחץ דם ומתפתח הלם. בחדר המיון קיים צוות רופאים ואחיות היכול להיכנס לפעולה מיידית, עירויי נוזלים בקצב מהיר, מתן דם (ללא הצלבה) אפשר לבצע תוך רבע שעה, הרצת החולה לחדר הניתוח והתערבות דחופה ניתנים לביצוע. פעולות אלה אמנם נעשו בבית החולים כאשר המנוח הוחזר לשם בשעות הבוקר אלא שההלם כבר היה בלתי הפיך. למעשה החולה הגיע לחדר המיון ללא רוח חיים (אישונים מורחבים, ללא דופק). התערבות, כפי שבוצעה, אולם מספר דקות ולא שעה לאחר האירוע של התפתחות ההלם היה בה סיכוי סביר להציל את חייו". 13. במסגרת חוות הדעת המשלימה שהוגשה על ידי התובעים הסתייג פרופ' מרדכי רביד מטענות מומחה הנתבעת פרופ' רפי אדר אשר ציין בחוות דעתו כי סיכויי התמותה בניתוח מפרצת של אאורטה הינם בשיעור של 50% וכן הסתייג מקביעותיו של מומחה הנתבעת לעניין סיכויי היוותרותו של המנוח בחיים בעקבות הניתוח ועל רקע מחלות הרקע של המנוח בעמ' 3-4 לחוות דעתו כדלקמן: "ב. תמותה של 50% בניתוח אנאוריזמה של האאורטה מתרחשת כאשר זהו ניתוח דחוף בחולה המדמם דמם פעיל. כמו כן מתייחס הנתון לממוצע של החולים שגילם (הממוצע) בעת הניתוח הוא כ-67 שנים. במקרה שלפנינו מדובר באדם הצעיר ב-20 שנה מן הממוצע ולכן מראש היו סיכוייו לשרוד לאחר הניתוח טובים יותר. זאת ועוד, תמותה של 50% מתוארת בניתוחים דחופים במקרה שבדיון נמשכו כאבי הבטן שעות רבות לפי (צ"ל לפני - ב.ט.) שפרץ הדמם החד שהביא למוות. ניתוח מפרצת כאשר היה דמם שנעצר (כפי שהיה קרוב לוודאי במנוח לפני קבלתו לחדר המיון) כרוך בתמותה הרבה יותר נמוכה ואינו שונה מהותית מתמותה בניתוח אלקטיבי לאנאוריזמה העומדת על אחוזים בודדים, במיוחד בחולה צעיר. פרופ' אדר חוזר ומדגיש את נדירות האנאוריזמה של האאורטה. אולם הוא מתעלם מן ההלכה הברורה כי סיבוכים ומחלות מסכני חיים חייבים להיות מובאים בחשבון באבחנה מבדלת גם אם הם נדירים, כמו כן בחולה שהוא כבר בעל עבר טרשתי ברור האפשרות אינה כה נדירה. טיפול נכון במנוח היה עשוי להביאו לשולחן הניתוחים כאשר הוא איננו בהלם ואז סיכויי ההיוותרות בחיים הם 95% ולא 50%. ג. פרופ' אדר מצטט מאמרים המראים כי לאחר ניתוח עקב דמם מאנאוריזמה של האאורטה ההיוותרות בחיים כעבור 5 שנים היא 70% ולאחר 10 שנים 40%. הנתונים האלה מתייחסים לממוצע החולים בסדרות המתוארות כאשר גיל החולים בעת הניתוח הוא 65-67 שנים. סיבות המוות בחולים אלה אינן דמם חוזר מן האאורטה אלא סיבות קרדיווסקולריות (אוטם בשריר הלב, אי ספיקת לב, אירוע מוחי וכו'). קיימת בחולים אלה, כמו בכל האוכלוסיה, תלות מובהקת בגיל. בחולים בקבוצת הגיל 65+ שיעור התמותה הכולל הוא פי עשרה מאשר בקבוצת הגיל 45+, עליה נמנה החולה שבדיון. המנוח עבר אוטם בשריר הלב וניתוח מעקפים בגיל צעיר. אולם לאחר אירועים אלה טופל הן לגבי לחץ הדם והן לגבי ההפרעה בשומני הדם לכן סיכוייו להיוותר בחיים היו טובים יותר לעומת חולה לא מטופל. ניתוח עקב אנאוריזמה של האאורטה, כשלעצמו, אינו גורם לקיצור תוחלת החיים. בתנאים טובים של טיפול מקובל היו למנוח סיכויים סבירים להגיע לגיל 65 כלומר תוחלת חיים של עוד 13 שנה". מדבריו של פרופ' מרדכי רביד עולה, איפוא, כי לדעתו טיפול נכון במנוח והישארותו בבית החולים היה עשוי להביא את המנוח לשולחן הניתוחים כאשר הוא אינו נתון במצב הלם ואזי סיכויי היוותרותו בחיים היו בשיעור של 95%. עוד סבור פרופ' מרדכי רביד כי משהמנוח סבל מאוטם בשריר הלב וניתוח מעקפים בוצע בגיל צעיר ואירועים אלה, כמו גם יתר לחץ הדם וההפרעה בשומני הדם, טופלו תרופתית בהצלחה, סיכוייו של המנוח להיוותר בחיים היו טובים יותר לעומת חולה לא מטופל וניתוח המפרצת בותין לא היה בו כדי לקצר את תוחלת החיים של המנוח. לפיכך סבור פרופ' מרדכי רביד כי למנוח היו סיכויים סבירים להגיע לגיל 65, דהיינו להנות מתוחלת חיים של 13 שנים נוספות ולמצות את תוחלת חיי העבודה שלו חרף מחלתו. 14. פרופ' מרדכי רביד עמד על עיקרי חוות דעתו המשלימה גם בחקירתו ובהתייחס לעניין תוחלת החיים של המנוח וסיכויי ההצלחה של הניתוח. באשר לסיכויי הצלחת הניתוח ככל שזה היה מבוצע העיד פרופ' מרדכי רביד כי סיכויי התמותה הינם בשיעור של 5% בלבד, ובלשונו (עמ' 28 לפרוטוקול): "אם מדובר על טיפול באנוריזמה לפני הפריצה הסופית, לפני שהחולה הוא במקרה חירום, אז התמותה הניתוחית היא סביב 5% וזה כיוון שרוב החולים שמנותחים הם כמובן הרבה יותר מבוגרים מהמנוח. כיוון שלא היתה אי ספיקת לב ולא היו לו הפרעות קצב הסיכוי שלו לתמותה ניתוחית אילו הוא נותח בזמן היה לכל היותר 5% ואולי פחות". בחקירתו הנגדית התייחס פרופ' מרדכי רביד גם לשאלת סיכויי הניתוח לאחר קרע במפרצת הותין ואישר כי סיכויי ההישרדות בנסיבות מעין אלה הינן בשיעור של 50% כדלקמן (עמ' 28 לפרוטוקול): "חולה במצב של פריצה שמנותח אכן התמותה היא 50% ומעלה כפי שכותב פרופ' אדר ואני חוזר ומזכיר ש-50% שונים ממאה אחוז שינוי מהותי וגם זה סיכוי שלא ניתן לאותו חולה". פרופ' מרדכי רביד ציין בעדותו (עמ' 28 לפרוטוקול) כי נתוני ההישרדות הפוסט ניתוחית שפרופ' רפי אדר נפנה אליהם מתייחסים לחולים שגילם הממוצע הוא מעל 70 וזה הגיל של רוב החולים. לכן ומשהמנוח היה בן 47, הרי הסיכוי שלו לשרוד היה לאין ערוך יותר גדול מאשר חולה בן 70. 15. פרופ' רפי אדר ציין בחוות דעתו בעמ' 11 לעניין סיכויי התמותה מהניתוח וככל שהמנוח היה נותר באישפוז כדלקמן: "... התמותה הניתוחית הצפויה בניתוח הייתה לפחות בין 50-60%, או יותר...". עוד ציין פרופ' רפי אדר בחוות דעתו (עמ' 12) כדלקמן: "... בהתחשב בכל פרטי המקרה, גם בתנאים הטובים ביותר הקיימים בארץ, מדובר בניתוח שהתמותה בו היא 50-60%. התרומה השולית של שליחתו הביתה שעות ספורות לפני כן, ובמיוחד בהתחשב בנסיבות המיוחדות של בית החולים פורייה, היא אי שם במרחב שבין 50-60% התמותה, לבין 100%". בחוות דעתו המשלימה של פרופ' רפי אדר מיום 23/5/04 סיכם פרופ' רפי אדר את סיכוני התמותה כדלקמן: "למען השלמות אחזור של (צ.ל. על - ב.ט.) הנתונים הנכונים. התמותה בניתוחים אלקטיביים לחלוטין הוא 5% בערך. בניתוחים דחופים, בגלל כאבים בטרם ארע הקרע, אך ללא שהיה סיפק בידי הצוות להכין את החולה בצורה אופטימלית, התמותה הניתוחית היא בין 10-15%, ובסדרות מסויימות אף יותר. לאחר רופטורה - התמותה מעל 50%. כמובן שהתמותה מושפעת במידת מה ממצבים נלווים ונתונים של החולה בהגיעו לבדיקה. נכון כי יש חולים שמגיעים לניתוח אלקטיבי, לאחר שהמפרצת שלהם התגלתה באקראי, ולפני הפנייתם לרופא כלי דם הם עוברים בדיקות של תפקוד הלב, הכליות והריאות. בחולים אלה התמותה היא 5%. בחולים שלא ידוע אצלם על מפרצת והם מגיעים באופן דחוף במהלך תהליך של קרע מאיים, התמותה גבוהה יותר, וכל זמן שהקרע עדיין לא ארע לעולם יהיה צורך לשקול את דחיפות הניתוח מול הצורך בבדיקה נוספת או בהכנה יסודית יותר. ובמיוחד אצל המנוח, אשר היה בעיצומו של בירור קרדיאלי, שלא הושלם לפני הגיעו למיון בפעם האחרונה. מאידך, יש מקרים שהקרע אצלם קורה תוך כדי אשפוז ולמרות ניטור צמוד, או שהוא קורה עוד לפני הגיעם לביה"ח. ברי המזל שבהם נכנסים לקטגוריה של 50-60% כי יש כאלה שמגיעים לביה"ח כבר ללא רוח חיים". 16. בחקירתו הנגדית (עמ' 121-122 לפרוטוקול) הבהיר פרופ' רפי אדר מומחה הנתבעת כי שיעור התמותה שציין שבין 2-5% בניתוח מפרצת הותין הינו שיעור התמותה הממוצע המקובל כיום במרכזים לניתוחי כלי דם מקום שהחולה מגיע באופן אלקטיבי לניתוח בטרם ארעה פריצה של מפרצת האאורטה ובהיעדר כאבים. עוד ראוי לציין כי פרופ' רפי אדר שב והסביר בחקירתו הנגדית כי בנסיבות בהן מאובחנת מפרצת של האאורטה בטרם פריצתה לא מבוצע ניתוח דחוף, אלא מקובל לבצע פעולות הכנה לניתוח ובפרט כשהמנותח הינו אף חולה לב (עמ' 120 לפרוטוקול). פרופ' רפי אדר ציין בחקירתו הנגדית כי מקום שארעה פריצה של המפרצת בין קדמית או אחורית שיעורי התמותה הינם בשיעור שבין 50% ל-100% (עמ' 127 לפרוטוקול). 17. פרופ' אליהו ענתבי אשר נתבקש לשמש כמומחה מטעם ביהמ"ש דן בחוות דעתו בשאלת סיכויי המנוח לשרוד ניתוח אילו אובחן הממצא עם הגיעו ביום 4/6/01 לבית החולים של הנתבעת. פרופ' אליהו ענתבי מציין בעמ' 1 לחוות דעתו כי הכאב הפתאומי ממנו סבל המנוח מצביע על תחילתה של פירצה באאורטה ועל כן חייב ניתוח דחוף. בהתייחסו לסיכויי המנוח לשרוד את הניתוח קבע מומחה ביהמ"ש פרופ' אליהו ענתבי כדלקמן: "התמותה בנתוחי אנוריזמה של האאורטה שונה מאד בהתאם למצב החולה בעת הנתוח ולמחלות המלוות שלו. התמותה בנתוחי אנוריזמה במהלך פירצה נע בספרות בערכים שבין 15 ל-90%. ובמאמרים אחרים בערכים שבין 45 ל-60% כאשר מדובר בממוצע בתמותה של 50%. אני סבור שאילו נותח מר X מיד עם הגיעו לבית החולים היו סיכויו לשרוד 50% זאת בתנאי שהאבחנה הייתה נעשית מיד, והיה במקום צוות זמין ומיומן. דבר שאינו סביר מבחינת האבחנה, ואינו אפשרי מבחינת הצוות. אילו נשלח מר X לחיפה, היו טלטולי הדרך עלולים להפוך פרצה מתהווה לפירצה מלאה מהר יותר, ואפשר שהיה מגיע לבית החולים במצב של שוק היפוולמי. מכל מקום, אילו הגיע במצב סביר לבית חולים בחיפה ואילו נותח מיד, גם אז לאור טלטולי הדרך יש להעריך סיכוייו לשרוד מעט פחות מאשר אילו נותח בפוריה. אני סבור שסיכויו אז לשרוד היו לא יותר מ-45%. לאור העובדה שהתמוטט בביתו זמן קצר לאחר שחרורו ממיון, סביר להניח שהיה עלול להתמוטט מוקדם יותר אילו נשלח באמבולנס לחיפה וסיכויו לשרוד היו קטנים עוד יותר ומוערכים בעיני ב-35%". מדבריו של מומחה ביהמ"ש בתחום כירורגיית כלי הדם, פרופ' אליהו ענתבי, עולה כי בתחזית בלתי ריאלית לפיה מחלתו של המנוח היתה מאובחנת מיד עם הגיעו לחדר המיון ובנסיבות בהן היה צוות כירורגיית כלי דם נוכח במקום, היו סיכוייו של המנוח לשרוד את הניתוח בשיעור של 50% בלבד. בנסיבות בהן היה המנוח מועבר מיידית לבית חולים רמב"ם ומנותח מיידית היו סיכוייו לשרוד בשיעור של 45% ואולם העברתו של המנוח לבית חולים בחיפה על רקע המועד בו התמוטט המנוח בביתו מעלה כי סיכוייו של המנוח לשרוד היו נמוכים יותר ועמדו על 35% בלבד. 18. התובעים בסיכומיהם טוענים כי יש להעדיף את הערכתו של המומחה מטעמם פרופ' מרדכי רביד לפיה סיכוייו של המנוח לשרוד את הניתוח עמדו על 95%. לטענתם, עולה מדו"ח חדר המיון כי למנוח לא בוצעה אבחנה ואף לא בוצעו למנוח בדיקות, לרבות בדיקות קליניות לבדיקת הגוש הפועם בבטן. התובעים טוענים כי בהיעדר מישוש של הבטן לאבחון המפרצת במהלך שהותו של המנוח בחדר המיון, לא ניתן לדעת אם למנוח היה קרע של המפרצת ובאופן שהיה בו כדי להגדיל את סיכויי התמותה של המנוח גם אם בוצע הניתוח במהלך אישפוזו של המנוח. צודקים התובעים בטענתם כי למנוח לא בוצעה בדיקה קלינית ראויה במהלך שהותו בחדר המיון כפי שאישר אף פרופ' רפי אדר מומחה הנתבעת בעדותו (עמ' 114-116 לפרוטוקול). כן לא בוצעה בדיקת אולטרה סאונד לבטן שהיה בה כדי לאבחן את המפרצת (ראה עדות פרופ' מרדכי רביד עמ' 23 לפרוטוקול, פרופ' אליהו ענתבי תשובה מס' 1 לשאלות ההבהרה, פרופ' חיים ביטרמן עמ' 189 לפרוטוקול, פרופ' רפי אדר עמ' 120 לפרוטוקול). פרופ' רפי אדר אף הוסיף וציין כי ככל שהיתה מבוצעת למנוח בדיקת אולטרה סאונד, ניתן היה לדעת את גודל המפרצת (עמ' 125 לפרוטוקול), נתון שהיה בו כדי ללמד על דחיפות הניתוח וסיכוייו. בנסיבות אלה בהן לא ביצעה הנתבעת בדיקות קליניות ואולטרה סאונד ראויות, אלא העדיפה לשחרר את המנוח לביתו באבחנה של עווית כלייתית, אשר לא בוססה כראוי ואשר אף הנתבעת הסכימה להודות באחריות, עולה לכאורה כי נשללו מהמנוח והתובעים ראיות חשובות הנוגעות למצב המפרצת בעת קבלתו ושהותו של המנוח בחדר המיון. מכאן, שהחובה להוכיח את התשתית הרפואית המבססת את טענת הנתבעת ביחס לסיכויי הניתוח ובפרט ביחס לטענתה כי עוד טרם קבלת המנוח לחדר המיון ובמהלך שהותו שם ארעה פריצה במפרצת המגבירה באורח משמעותי ביותר את סיכוני התמותה מהניתוח חלה על הנתבעת. וכאמור, ביהמ"ש בע"א 789/89 סמדר עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1), 712, פסק כדלקמן: "במצב זה של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או המוסד שבו נתנו השרותים להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. יתכנו אף מקרים בם יחויב הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק אם עקב אי ניהול רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו". וראה גם ת"א (ירושלים) 776/94 עזבון המנוח רון ארטו ז"ל נ' ד"ר יריב מלימובקה ואח', , תק-מח 97(2) 3001. ואולם, בנסיבות ענייננו הבהיר פרופ' אליהו ענתבי מומחה ביהמ"ש כי לנוכח העובדה שהמנוח סבל מכאבים פתאומיים בבטנו אין מנוס מקבלת טענת הנתבעת כי המנוח סבל מפריצה קטנה של המפרצת שגרמה לאובדן דם בכמות קטנה מהאאורטה עוד טרם התייצבותו בחדר המיון ביום 4/6/01. פרופ' אליהו ענתבי הבהיר בחוות דעתו כי כאב פתאומי חזק בבטן או בגב אם מקורו באנאוריזמה מצביע על תחילתה של פירצה. לדברי פרופ' אליהו ענתבי לעיתים פירצה קטנה זו נחסמת באופן זמני על ידי לחץ האאורטה והן על ידי לחץ הפריטונאום ואולם פירצה זו מגדילה באורח ניכר את הסיכון ומביאה את סיכון התמותה לערכים שצויינו בחוות דעתו של המומחה. עוד עלה מתשובותיו של פרופ' אליהו ענתבי לשאלות ההבהרה כי היעדר המידע בדבר גודל המפרצת הנובע מאי ביצוע בדיקת האולטרה סאונד אינו משמעותי לעניין קביעת סיכויי החולה לשרוד את הניתוח, ובלשונו: "הספרות הרפואית אינה מבדילה בגודל המפרצת במקרים דחופים. לפני כתיבת חוות הדעת עברתי על מספר רב של מאמרים. באף אחד מהם לא מצאתי חלוקה לפי גודל ההמטומה בזמן האבחון. אינני מכיר ספרות המחלקת את החולים לפי גודל ההמטומה. עם זאת, כמנתח אין לי ספק שככל שהדימום עד לעצירתו היה קטן, טובים סיכויי המנוח לשרוד. הספרות כאמור כוללת את כל המקרים בסל אחד וגם בדיון במאמרים אינה מבדילה ביניהם. על פי הספרות סביר שבשני המקרים היתה ההיוותרות בחיים שווה - 50%. במקרים של המטומה גדולה הסיכון היה גבוה יותר". משהמנוח סבל מכאב פתאומי בבטנו בערב טרם הגעתו לחדר המיון ביום 4/6/01 ואשר אף לטענת התובעים לא חלף במועד שחרורו מחדר המיון ביום 4/6/01 בסמוך לשעה 06:00 (ראה סיכומי התובעים עמ' 4), הוכח ברמת ההוכחה הדרושה במשפט האזרחי כי המנוח סבל ממפרצת מדממת עוד טרם קבלתו לחדר המיון, נתון שיש בו כדי להשליך באופן משמעותי על סיכויי היוותרותו של המנוח בחיים מהניתוח. 19. מכאן, שמקובלת עלי דעתו של פרופ' אליהו ענתבי, מומחה ביהמ"ש, המתייחס למצבו של המנוח בעת הגעתו לחדר המיון כמי שסבל מפירצה אך לא פירצה מאיימת שבה האנטומיה עדיין שמורה וככלל סיכויי ההיוותרות בחיים מיד לאחר הניתוח עומדת על 50%. פרופ' אליהו ענתבי מבהיר בחוות דעתו את שיקוליו כדלקמן: "מר X הגיע למיון עם סיפור של כאבים בבטן מקרינים לגב. סביר להניח שכבר עם הגעתו סבל מפירצה, עדיין בתחילתה, עם קרע קטן אחורי שנעצר על ידי האאורטה עצמה והפריטונאום. בצורה כזו נשלט בתחילה פרץ הדם. אין ירידה בהמוגלובין. היתה בודאי המטומה מקומית, לא גדולה במיוחד אבל טלטול של החולה, עליה בלחץ הדם שלו וכדומה היו הופכים אותה מיד לפירצה גדולה, לאבדן כמויות גדולות של דם, להלם ולמוות. נתוח בתנאים כאלה שווה בסיכונים לנתוח של פירצה מלאה". וכאמור, גם פרופ' חיים ביטרמן, מומחה ביהמ"ש בתחום הפנימאי, היה שותף לדעתו של פרופ' אליהו ענתבי כי המנוח בעת הגעתו לחדר המיון של הנתבעת היה כבר בשלב של פריצת המפרצת, שכן כאב חד מהווה אינדיקציה לפריצת המפרצת, ובלשונו (עמ' 6 לחוות הדעת): "כשמתפתח קרע של מפרצת הותין הבטני מופיע בדרך כלל כאב קשה בגב או בבטן התחתונה המקרין לעיתים למפשעה". וכך אף בעמ' 186 לפרוטוקול עדותו שם ציין פרופ' חיים ביטרמן כדלקמן: "על פי הנתונים הרבים הוא כבר היה בשלב קרוב לודאי של התחלת הפריצה של המפרצת" (וכן ראה עמ' 191 לפרוטוקול). המנוח הגיע לבית חולים של הנתבעת בשעה 03:30. הן פרופ' רפי אדר (עמ' 128 לפרוטוקול) והן פרופ' מרדכי רביד (עמ' 27 לפרוטוקול) סבורים כי ניתן היה להשלים את הבירור במצבו של המנוח ולהגיע לאבחנה בין השעות 04:30 עד לשעה 05:00. מן האמור עולה כי ניתן היה לבצע את ניתוח המפרצת עוד טרם פריצתה המוחלטת שארעה בשעה 08:00 והקלעותו של המנוח למצב ההלם. בנסיבות אלה ניתן היה לפעול תוך העברתו המיידית של המנוח לבית חולים רמב"ם בתנאי ההעברה העדיפים ביותר הקיימים תוך הכנת החולה לניתוח והיערכות מיידית של בית החולים רמב"ם לביצוע הניתוח הדחוף מיד עם קבלתו של המנוח לבית חולים רמב"ם כמפורט בעדותו של ד"ר פרבשטיין מנהל בית חולים פוריה (עמ' 167 לפרוטוקול). כדרך חילופית ניתן היה לפעול לזימונו של מנתח כלי הדם ד"ר כרמלי אשר הנתבעת התקשרה עמו לביצוע שירותי הניתוח הדחופים כמצויין במכתבו של ד"ר פרבשטיין למשרד הבריאות. פרופ' אליהו ענתבי ציין בחוות דעתו כי טלטולי הדרך של המנוח לבית חולים רמב"ם היו מפחיתים את סיכוייו של המנוח לשרוד את הניתוח על פני ניתוחו בבית חולים של הנתבעת ומעמידים אותם על שיעור שבין 45% ואף על 35% לנוכח העובדה שזמן קצר לאחר שחרורו התמוטט המנוח בביתו. ואולם, לאור העובדה שהמנוח נקלע למצב הלם היפוולמי אך בשעה 08:00 ולאחר שחלפו כשלוש שעות מהמועד שניתן היה לאבחן את מצבו בבית החולים של הנתבעת ולאור העובדה שמנהל בית חולים פוריה ד"ר פרבשטיין תיאר בעדותו את תנאי הליווי המכסימליים הניתנים לחולה בהעברתו לבית החולים המקבל, כמו גם הנוהל הקיים שבהזנקתו של ד"ר כרמלי, מומחה כלי דם מבית חולים כרמל לביצוע ניתוח כלי דם דחוף בבית חולים פוריה, סבורני כי סיכוייו של המנוח לשרוד את הניתוח עצמו, לו בוצעה אבחנה תוך זמן סביר לאחר קבלתו לחדר המיון, עמדו על 50%. בנסיבות העניין לנוכח קביעתי ולאור המשך הדיון שיבוצע להלן, אינני נדרשת להתייחס למשמעות טענת הנתבעת לפיה בית חולים פוריה הינו בית חולים פריפרי שאינו נותן שירותי כירורגיה וסקולרית. טענה זו הינה בעייתית כשלעצמה כשהינה מועלית על ידי הנתבעת אשר אחראית לשירותי הרפואה של כלל אזרחי מדינת ישראל ואשר אמורה למלא חובתה גם באשר לאזרחיה המתגוררים בצפון הארץ. סיכויי היוותרותו של המנוח בחיים בתום התקופה הבתר ניתוחית לאור מחלות הרקע מהן סבל המנוח: 20. פרופ' חיים ביטרמן, מנהל חטיבת המחלקות הפנימיות בבית חולים כרמל, מנה בחוות דעתו (עמ' 4) את המחלות וגורמי הסיכון המשפיעים על תוחלת חייו של המנוח כדלקמן: מחלת לב איסכמית עם עדות לאוטם בשריר הלב בגיל 36, עדות למחלה כלילית דו-כלית וניתוח מעקפים כליליים. יתר לחץ דם. יתר שומני הדם (היפוליפידמיה). עישון בעבר. מפרצת הותין הבטני. פרופ' חיים ביטרמן ציין בהתייחסו למשמעות ארוכת הטווח של הישרדות במקרים של מפרצת הותין כי המחלה כרוכה בקיצור משמעותי של תוחלת החיים גם במקרה בו מתחולל רצף אירועים אופטימלי הכולל אבחנה מוקדמת, מעקב קפדני, הכנה אופטימלית להקטנת סיכון לפני ואחרי ניתוח ממחלות נלוות וביצוע הניתוח במרכז מיומן בידי מנתחים מנוסים. פרופ' חיים ביטרמן ציין כי גם במקרים אופטימליים אלה קיימת תמותה מיידית משמעותית אשר נדונה כאמור בחוות דעתו של פרופ' אליהו ענתבי וכן סכנת תמותה מאוחרת יותר מסיבוכים שלא קשורים כולם ישירות לתהליך הניתוחי. בהתייחסו לסיכוייו של חולה שחווה קרע של מפרצת הותין להיוותר בחיים מהניתוח ועד לתום השלב הבתר ניתוחי כ-30 יום לאחר הניתוח מציין פרופ' ביטרמן כדלקמן (עמ' 8 לחוות הדעת): "הנתונים אודות תמותה במקרה בו התחולל קרע של מפרצת הותין ידועים. באחת הסדרות הגדולות המצוטטות בספרי הלימוד (The United Kingdom small aneurysm trital) (5) מסכמים כי 25% מהחולים מתו לפני שהגיעו לבית החולים, ו-51% מתו בבית החולים ללא שעברו ניתוח. בקרב אלו שהגיעו בחיים לבית החולים ועברו ניתוח התמותה היתה 46%. בסך הכול ההישרדות לאחר 30 יום בכל קבוצת החולים עם קרע במפרצת הותין הבטני היתה 11% בלבד. בסדרה גדולה אחרת מצאו תמותה בשיעור 44.2% במקרים שנותחו עקב קרע (14), בסדרה נוספת - 48.5% (19) ובאחרת 37% (13) - בשני המקרים מדובר בחולים שהגיעו לניתוח. המטא-אנליזות ה"אופטימיות" ביותר הידועות לי (18,20) מציינות תמותה במהלך שלושים יום בשיעור שבין 21-22% בתיקון אנדווסקולרי ל-38% (18) בניתוח פתוח בקרב חולים עם קרע של מפרצת הותין הבטני שהגיעו לניתוח. בשני המחקרים האחרונים (ה"אופטימיים") קשה להעריך את השפעת ה"בחירה" של חולים מתאימים לתיקון אנדווסקולרי על אחוזי התמותה הנמוכים יחסית". פרופ' חיים ביטרמן חזר על עמדתו לפיה גם ברצף אירועים אופטימליים מקום שיש לחולה פירצה של המפרצת, הרי לאור התמותה המיידית בניתוח ולאור שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח ולאור הסיבוכים המאוחרים שנובעים גם מהתקדמות המחלה ומחלות הרקע, הרי שיש לחולים שסובלים מפריצת המפרצת סיכויים להיוותר בחיים בשיעור של 11-13% בלבד ובלשונו (עמ' 187 לפרוטוקול): "ש. אתה מביא מספר מאמרים לגבי התמותה. אני מפנה לעמ' 8 לאמצע. מה הכוונה פה שבסופו של דבר ההסתברות היא 11 אחוז בלבד? ת.        11 חולים בלבד מתוך 100 חולים נותרים בחיים. הקטע הזה בחוות הדעת מבוסס לדעתי באורח שהוא כמעט מעל לכל ספק, שכן המספרים מופיעים במחקרים נרחבי היקף כמעט זהים וניתן לסכמם בכך שבמקרים של קרע במפרצת הוטין 25 אחוזים מהחולים מתים לפני הגיעם לבית החולים, 51 אחוזים נוספים נפטרים בבית החולים לפני ניתוח. שני המספרים האלה מובילים ל-76 אחוז תמותה והיתרה בת 24 אחוז של חולים שהגיעו לניתוח מתאפיינת בתמותה בשיעורים שבין 40 ל-50 אחוזים באירוע של קרע מפרצת ולא בניתוח מתוכנן. סך החישוב מוביל ל-11 עד 13 אחוזים של הישרדות". עוד ציין פרופ' חיים ביטרמן שגם אם התקדמות בשיטת התיקון האנדווסקולרי במרכזים מובילים ומיומנים שיעורי ההישרדות של חולים שהיתה להם פריצה של המפרצת והגיעו לבית החולים בטרם הדרדר מצבם אינה עולה בהרבה על 11%, לעיתים מגיע לכלל 25% ובודאי אינה מגיעה לכדי 50% (עמ' 188 לפרוטוקול) ובהמשך בעמ' 190 לפרוטוקול: "בעצם כבר עניתי על זה. לדעתי עניתי על השאלה בחשבון המתמטי שעשינו לפני מספר דקות המורה על פי הספרות כי גם אלה שהגיעו לבית החולים או נשארו בבית החולים 51 אחוז מהם מתים לפני ביצוע הניתוח ואלה שהגיעו לניתוח בין 40 ל-50 אחוז מהם מתים במהלך הניתוח או אחריו. דהיינו, חשבון פשוט מעלה שבמקום המספר הקודם שהגענו אליו בשיעור 11 אחוזי הישרדות המספר עולה לכדי 25 אחוזי הישרדות. בכל מקרה, זו הישרדות נמוכה מאוד". מן המקובץ עולה, איפוא, כי פרופ' חיים ביטרמן סבור כי המנוח סבל מפריצה של מפרצת הותין עוד עם קבלתו לחדר המיון אשר בשל אופיה הפעימתי של המפרצת נעצר הדימום. פרופ' חיים ביטמן סבור כי בנסיבות אלה סיכויי ההישרדות של חולה לשרוד את שיעורי התמותה עד לניתוח וכתוצאה מהניתוח והסיבוכים הבתר ניתוחיים על רקע מחלות נלוות עומדים על שיעור שבין 11% ולעיתים מגיעים לכדי 25% כעבור 30 יום מהניתוח. על רקע העובדה ששני המומחים שמונו על ידי ביהמ"ש הינם בדעה כי למנוח היה קרע במפרצת הותין עוד טרם התייצבותו בחדר המיון והמחלות הנלוות של המנוח היו משמעותיות ובפרט על רקע העובדה שהמנוח היה חולה עם מחלת טרשת לבבית פרוגרסיבית מגיל 36 (ראה עדות פרופ' חיים ביטרמן עמ' 193 לפרוטוקול), סבורני כי השימוש בנתונים הסטטיסטיים שהציע פרופ' חיים ביטרמן בחוות דעתו ובעדותו והנסמכים על מחקרים רחבי היקף אינם פוגעים במנוח ו/או בתובעים. בכל מקרה, לא עלה בידי התובעים להצביע על עובדות, ראיות קונקרטיות ו/או נסיבות שבעטיין לא צריך להחיל על המנוח את שיעורי הסטטיסטיקה שצויינו על ידי פרופ' חיים ביטרמן. ובהקשר זה ראוי לזכור כי ההיזקקות לשיעורים סטטיסטיים בדיני הנזיקין אינה זרה והיא נוהגת בתחומים רבים, לרבות לעניין קביעת תוחלת חיים, הפסדי השתכרות, גיל ההשתכרות ועוד. 21. בנסיבות ענייננו הודתה הנתבעת בטענות שנטענו כנגדה במישור האחריות. מכאן, שראוי היה שהנתבעת היתה נמנעת מלהעלות בסיכומיה טענות במישור האחריות ולאור הודאתה ניתן אך להתעלם מנסיונותיה של הנתבעת להרחיב את היריעה אל מעבר להודאתה. 22. מרכז הכובד של הדיון הינו, איפוא, בשאלת הקשר הסיבתי בין היעדר ביצוע אבחנה קלינית הדמייתית ו/או אחרת של הקרע במפרצת האאורטה של המנוח ושחרורו של המנוח לביתו בסמוך לשעה 06:00. חוות הדעת של המומחים ובפרט חוות הדעת של מומחי ביהמ"ש מצביעות על העובדה שלא רק רשלנותה של הנתבעת בהיעדר אבחון הממצא גרמה לפטירתו של המנוח וכי לצד רשלנותה של הנתבעת עמדו סיכויי התמותה של המנוח ממחלתו ומהניתוח גם אם היה מבוצע בתנאים אופטימליים בשיעור של 50%. לצד האמור עמדה אף חוות דעתו ועדותו של מומחה ביהמ"ש בתחום הרפואה הפנימית פרופ' חיים ביטרמן שהתובעים לא הצליחו לקעקעם ואף לא הציגו נימוקים, לא כל שכן, נימוקים כבדי משקל המצדיקים סטיה ממסקנותיו של מומחה ביהמ"ש פרופ' חיים ביטרמן. וכאמור, פרופ' חיים ביטרמן ציין בחוות דעתו ובעדותו כי סיכוייו של המנוח לשרוד את התקופה הבתר ניתוחית לאחר ביצוע הניתוח ולאור העובדה שסבל מקרע של מפרצת האאורטה ומחלות רקע נוספות מגיעים בתנאים אופטימליים לכדי 11% ולעיתים אף לכדי 25%. 23. התובעים טענו כאמור כי יש להטיל על הנתבעת את מלוא האחריות לפטירתו של המנוח ומאידך נטען על ידי הנתבעת כי אין לחייבה בשום חלק מהנזק, שכן התובעים לא הוכיחו על פי מאזן ההסתברות קשר סיבתי בין האיחור באבחון ובין פטירתו של המנוח. בהקשר זה מסתמכת הנתבעת על פסק הדין בעניין ע"א 2714/02 פלונית ואח' נ' מרכז רפואי "בני ציון" חיפה ואח', פ"ד נח(1), 516. כשלעצמי מקובלת עלי דעת המיעוט של כב' השופטת שטרסברג כהן בע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד נג(2), 680, גישה שלא התקבלה בנסיבות אותו מקרה על ידי כב' הנשיא ברק וכב' השופטת ביניש (כתוארה אז), שם ציינה כב' השופטת שטרסברג כדלקמן: "אקדים ואומר כבר עתה, כי בעיני עדיפה האפשרות השלישית, לפיה יינתן במקרים כגון זה שלפנינו, סעד בגין אובדן סיכויים. דומני שגישה זו מאזנת נכונה בין השיקולים המעורבים והיא עדיפה על פני הגישה הדוחה את התביעה מקום שבו התובע לא יכול להוכיח כי הנתבע הוא הוא שגרם לנזק עצמו, להבדיל מיצירת הסיכון לו, או על פני הגישה המטילה על הנתבע את מלוא הנזק רק מן הטעם שיצר סיכון שיתכן וכלל לא התממש (גישת "הכל או לא כלום")". הכלל הרגיל בדיני נזיקין הוא כי גם אם הוכיח תובע התנהגות עוולתית ונזק ולא עלה בידו להוכיח לפי מאזן ההסתברות את הקשר הסיבתי, לא יזכה בשום פיצוי. עם זאת, במספר הקשרים שללה פסיקת ביהמ"ש העליון גישה זו והעדיפה מתן פיצוי חלקי בדרך הסתברותית או בדרך האומדנא בסוגיית אובדן סיכויי ההחלמה. כך נפסק בע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' יוסף פאתח, פ"ד מב(3), 312: "לפי עקרונות כלליים של דיני הפיצויים שומה על גורם הנזק, המפר או המזיק, ל"אזן" את העוול שנגרם לנפגע עקב הבאתו עקב האירוע נשוא התביעה למצב גרוע מכפי שהיה עומד אלמלא אותו אירוע. לענין זה אין לדעתי הבדל בין מקרה שבו הסיכוי שאבד גדול או קטן מ50%, הואיל ובשני המקרים לא יזכה הניזק בפיצוי אלא בשיעור הסיכוי שהפסיד עקב הרשלנות". גישה דומה בעניין הערכת מידת הנזק בסוגיית אובדן סיכויי ההחלמה ננקטה בע"א 2509/98 תרצה גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד(2), 38. מגישת ביהמ"ש בע"א 231/84, שם, וע"א 2509/98, שם, עולה כי ייתכנו מקרים ובפרט במצבים בהם ניצב בפני ביהמ"ש הצורך בביצוע הערכה היפותטית בהם הקשר הסיבתי לא יהא טעון קביעה על פי מבחני הסיבתיות המקובלים ובפרט שעה שידוע כי ההתנהגות העוולתית גרמה לפחות לחלק מהנזק. בנסיבות מעין אלה ראוי שתבוצע, איפוא, חלוקה של שיעור הפיצוי בין המזיק והניזוק. ברוח זו נפסק על ידי ביהמ"ש העליון בע"א 7375/02 בי"ח כרמל חיפה ואח' נ' עדן מלול ואח', , תק-על 2005(1), 4239, עמ' 4250 כדלקמן: "הנה כי כן, בהקשרים שונים בדיני הנזיקין, שגם לדעתי קרובים הם, נשללה גישה של "הכל או לא כלום". אני מבקשת לצרף דעתי לדעותיהם של השופטים הסוברים שבקביעת קשר סיבתי עובדתי בין התרשלות (מוכחת) ונזק (מוכח), במצבים שבהם מדובר בגורם הידוע כמסוגל, תיאורטית, לגרום לנזק אשר היה על הנתבע לצפותו, אך לא ניתן להוכיח מה היה תהליך הגרימה בפועל, נוכל להסתפק בקיומו של קשר סיבתי הסתברותי לנזק שייקבע על פי ראיות סטטיסטיות או בדרך של אומדנא. בדרך זו צעדה הערכאה הראשונה, ועל דרך העיקרון הדברים מקובלים אף עליי. אדגיש כי גם באותם מקרים בהם נוכל, לדעתי, לנקוט בדרך זו, אין המדובר בזניחה מוחלטת של נטל השכנוע על פי מאזן ההסתברות. עדיין מוטל על התובע להוכיח על פי מאזן ההסתברות שהנתבע התרשל כלפיו, שהתרשלות זו יצרה גורם המסוגל לגרום לנזק המסוים שנגרם לו, שניתן וצריך היה לצפות נזק זה, וכי קיימים סיכויים ממשיים - אף אם לא ניתן להוכיח ששיעורים עולה על 50% - שהגורם האפשרי גרם בפועל לנזק. כמו כן עליו להוכיח, על פי מאזן ההסתברות, כי בעניינו קיים קושי מובנה של סיבתיות עמומה, דהיינו כי בנסיבות העניין לא ניתן לדרוש ממנו להוכיח קשר סיבתי עובדתי כמקובל על-פי "מבחן האלמלא"". סבורני כי בנסיבות ענייננו החלת הכלל הדורש הוכחת קשר סיבתי בין התרשלות לבין הנזק על פי מאזן ההסתברות ועל פי גישה של הכל או לא כלום עלולה לגרום לאי צדק. אי צדק זה עשוי להתעורר מקום שמהתובעים יימנע פיצוי בשיעור אובדן סיכוי של המנוח לשרוד את הניתוח והתקופה הבתר ניתוחית ואי צדק עשוי אף להיגרם לנתבעת ככל שתחוייב בפיצוי התובעים במלוא הנזק שנגרם להם כתוצאה מפטירתו של המנוח הגם שסיכוייו של המנוח לשרוד את הניתוח ואת התקופה הבתר ניתוחית ועל רקע מחלות הרקע של המנוח היה נמוך בהרבה משיעור של 51%. בנסיבות ענייננו ראוי, איפוא, ובהסתמך על חוות דעת המומחים והנתונים הסטטיסטיים שהובאו על ידם, לכמת ולייחס את המשקל המתאים לגורמים שבעטיים נפטר המנוח. 24. מומחה ביהמ"ש פרופ' חיים ביטרמן ציין בחוות דעתו ובעדותו כי סיכוייו של המנוח לשרוד את התקופה הבתר ניתוחית בעקבות הניתוח לאור קיומו של קרע במפרצת הותין ולאור מחלות הרקע מהם סבל הינה בשיעור שבין 11% והיתה עשויה להגיע גם לכדי 25%. התובעים לא הציגו כאמור ראיות קונקרטיות אשר בעטיין ניתן להסיק או לקבוע כי המנוח היה נמנה דווקא על אותם 11-25% אשר היו שורדים אף את התקופה הבתר ניתוחית. על כן סבורני כי ראוי להשית על הנתבעת את האחריות בגין אובדן סיכוייו של המנוח לשרוד על בסיס מיצוע השיעורים הסטטיסטיים שצויינו על ידי מומחה ביהמ"ש בתחום הפנימאי פרופ' חיים ביטרמן בשיעור של 18%. קיצור תוחלת חיים: 25. פרופ' חיים ביטרמן דן בפירוט בחוות דעתו ביחס לכל אחד מהמצבים הרפואיים מהם סבל המנוח על תוחלת חייו של המנוח ככל שהיה שורד את הניתוח ואת התקופה הבתר ניתוחית. 26. לגבי תוחלת החיים הקשורה למחלת הלב האיסכמית ציין פרופ' חיים ביטרמן בחוות דעתו כי גורמים פרוגנוסטיים עיקריים בחולים עם מחלת לב איסכמית הם גיל, תפקוד החדר השמאלי של הלב, מיקום ומידת חומרת ההיצרות בכלי הדם הכליליים והחומרה של האירועים האיסכמיים. באשר למנוח ציין המומחה כי אצל המנוח קיים גורם בעל משמעות פרוגנוסטית רעה ואשר נובע מהעובדה שהמדובר במחלה שהחלה בגיל המוקדם. כמו כן ציין המומחה כי התגלו אצל המנוח שתי היצרויות של כלי הדם הכליליים שטופלו בניתוח מעקפים. לגבי המדד של פעילות המחלה ציין המומחה כי המחלה התחדשה והיתה פעילה, שכן שלושה שבועות לפני פטירתו אושפז המנוח בשל תמונה קלינית אופיינית של תעוקה לא יציבה שהופיעה תשע שנים לאחר ניתוח המעקפים. לאור האמור קובע המומחה (עמ' 4-5 לחוות הדעת) כדלקמן: "לאור כל זאת מדובר במחלה כלילית שהחלה בגיל צעיר ושפעילותה התחדשה תשע שנים לאחר ניתוח מעקפים מוצלח. מאידך, במקרה שלפנינו נעדרים מספר מאפיינים מובהקים של פרוגנוזה גרועה מאד כמו תסמינים וסימנים של אי ספיקת לב. ירידה מוכחת בתפקוד החדר השמאלי ו/או אירועים של בצקת ריאות. מחלות טרשתיות המערבות את כלי הדם הגדולים מקצרות את תוחלת החיים בממוצע שמונה עד שתים עשרה שנים. במקרה שלפנינו לאור גורמים פרוגנוסטיים גרועים (כמו גיל צעיר והתחדשות פעילות המחלה) למרות העדר גורמים פרוגנוסטיים גרועים במיוחד שפורטו לעיל, ניתן לסכם שתוחלת החיים הצפויה של המנוח עקב מחלת הלב היתה קצרה ב-10-12 שנים מזו של גברים במדינת ישראל". 27. לגבי יתר לחץ הדם והשומנים בדם שהתגלו מהם סבל המנוח מציין המומחה כי על רקע העובדה שהן לחץ הדם והן השומנים היו מאוזנים כתוצאה מהטיפול התרופתי שקיבל המנוח ההשפעה המבודדת של גורמי סיכון אלה לא החמירה באורח משמעותי את הקיצור הצפוי בתוחלת החיים של המנוח מעבר לזה הקשור למחלה הטרשתית בעורקי הלב. 28. באשר לעובדה שהמנוח עישן למשך 15 שנה מציין פרופ' חיים ביטרמן כי על פי התיעוד הרפואי עולה שהמנוח הפסיק לעשן זמן רב לפני האירועים שהסתיימו בפטירתו. בנוסף ציין פרופ' חיים ביטרמן כי בתיעוד הרפואי אין עדות לכך שהמנוח לקה במחלת ריאות כרונית או בסרטן הריאות. לפיכך העישון לא תרם באורח משמעותי לקיצור תוחלת חייו הצפויה של המנוח מעבר לקיצור שהיה צפוי מנוכחות מחלת הלב הטרשתית ומפרצת הותין. 29. פרופ' חיים ביטרמן ציין בחוות דעתו כי יש למנות בגדר מחלות הרקע של המנוח גם את קיומה של המפרצת בותין הבטני. בחוות דעתו בעמ' 6 מסביר פרופ' חיים ביטרמן כי מפרצת הותין נגרמת מתהליכי דלקת ופירוק חלבונים בדופן כלי הדם ולחץ ביו מיכני על הדופן כאשר ידועים גורמים נוספים, לרבות גיל מבוגר, עישון, רמות כולסטרול מוגברות בדם, מין זכר וסיפור משפחתי של מפרצת הותין הבטני. פרופ' חיים ביטרמן ציין בחוות דעתו כי בין התהליכים הפתולוגיים הקשורים בקשר סטטיסטי מובהק עם מפרצת הותין הבטני יש לציין טרשת עורקים וכי חולים אלה, כמו גם המנוח, נוטים ללקות במחלת טרשת העורקים גם בכלי דם נוספים. פרופ' חיים ביטרמן מציין בחוות דעתו (עמ' 8) כי אף אם הטיפול במנוח היה אופטימלי והמפרצת היתה מאובחנת והמנוח היה מופנה לניתוח מתוכנן על ידי צוות מיומן בבית חולים מתאים ובזמן היה המנוח צפוי לקיצור נוסף של תוחלת החיים בשיעור של 8-10 שנים מעבר לקיצור תוחלת החיים הנובעת ממחלת הלב הטרשתית. 30. מן המקובץ עולה, איפוא, כי באופן ממוצע ועל רקע מחלות הרקע מהן סבל המנוח בלא קשר להתרשלות הנתבעת קוצרה תוחלת חייו של המנוח ב-20 שנה מתוחלת חייו של גבר ממוצע. כאב וסבל: 31. הפסיקה הכירה בזכותו של העיזבון לפיצוי עבור כאב וסבל בפרק הזמן שחלף מעת אירוע התאונה ועד לפטירה וכן לפיצוי בגין קיצור תוחלת החיים. אין ספק שהמנוח סבל מכאבים עזים גם לאחר שחרורו מבית החולים ואשר לא פסקו עד לקרע באבי העורקים והדמם שהביא למותו של המנוח. המנוח היה בן 47 שנים במותו. בהתבסס על חוות דעתו של מומחה ביהמ"ש פרופ' חיים ביטרמן קוצרה תוחלת חייו של המנוח בשל מחלות הרקע מהן סבל ובמנותק משאלת האחריות באורח ניכר ואף סיכוייו לשרוד את הניתוח ואת תקופת ההחלמה הבתר ניתוחית היו נמוכים. יחד עם זאת ולאחר ששקלתי את טענות הצדדים, ראיתי להעמיד את הפיצוי בראש הנזק הלא ממוני על סך כולל של 120,000 ₪. דיון בשאלת הנזק - כושר השתכרותו של המנוח: 32. לאור חוות דעתו של פרופ' חיים ביטרמן שלא נסתרה בחקירתו הנגדית אנו למדים שכתוצאה מהמחלות מהן לקה המנוח, הרי אם היה שורד את הניתוח ונמנה עם אותם 18% של חולים הנותרים בחיים - תוחלת חייו היתה מקוצרת ב-20 שנה. לפי השנתון הסטטיסטי לישראל נכון לשנת 2006 אשר צורף לסיכומי הנתבעת עולה כי תוחלת חייהם של גברים יהודים ואחרים היתה בשנת 2001 - 77.7 שנים. מכאן, שתוחלת חיי המנוח היתה עד גיל 57.7 שנים. המנוח יליד 4/9/1954, נפטר ביום 4/6/01, בהיותו בן 46 ו-9 חודשים, דהיינו תוחלת החיים שנותרה למנוח היתה בשיעור של 10 שנים ו-10 חודשים. במאמר מוסגר אציין כי הנתבעת בתחשיביה בחרה לבצע את חישוב תוחלת החיים על פי עמודה הנוקבת בכותרתה במונח "ערבים" ובאופן שהיה בו לקצר את תוחלת חייו של המנוח בלמעלה מ-3 שנים נוספות. בנסיבות העניין משהנתבעת לא הבהירה בסיכומיה את הטעם לביצוע החישוב על פי העדפתה ומשהמנוח היה אזרח ישראלי וטופל על ידי שירותי הבריאות בישראל, לא ראיתי לקבל את עמדת הנתבעת באשר לחישוב תוחלת חייו הצפויה של המנוח. התובעים טוענים כי אלמלא פטירתו המצערת היה המנוח עתיד ללמוד לתואר שני, להשלים גמולי השתלמות, לקבל על עצמו משרת ניהול, לבצע שעות נוספות ועוד כאמור בחוות הדעת של המומחה הכלכלי פרופ' דן שפרינצק. מנגד הנתבעת טוענת כי יש להניח הנחה סבירה כי המנוח לאחר שהיה מתאושש מן הניתוח היה יוצא לפנסיה בתחילת שנת הלימודים והחל מיום 1/9/01 ועד אז היה צובר לזכותו 57% פנסיה נוכח הוותק הרב שצבר בהוראה (27 שנות וותק). 33. מעיון בתיקו האישי של המנוח במשרד החינוך עולה כי עוד בתאריך 19/1/98 שלח המנוח מכתב למשרד החינוך ובו ביקש לפרוש לפנסיה מוקדמת. במכתבו ציין המנוח כדלקמן: "אני הח"מ X תושב כפר טורעאן, בוותק של 24 שנים בהוראה, לימדתי תקופה זו בבי"ס יסודי טורעאן ולאחר מכן בחטי"ב טורעאן. במשך תקופה זו מצבי הבריאותי הדרדר ועברתי התקף לב, ניתוח לב, ניתוח כליות ועקב ניתוחים אלה נוצרו סיבוכים רבים ועל כן מצורף מסמך רפואי. פונה לכבודך בבקשה לאשר לי פרישה לפנסיה מוקדמת באחוזים מוגדלים בהתחשב במצבי הבריאותי והנפשי עקב האירועים בכפר וע"מ שאוכל לפרנס את משפחתי ולחנך את ילדיי. כולי תקוה שתהיה הכתובת לבקשתי זו". משרד החינוך השיב למכתבו של המנוח ביום 23/2/98 וציין בפני המנוח כי הוא אינו נמנה על רשימת המומלצים לפרישה מוקדמת ועל כן הדרך היחידה העומדת בפניו הינה להפנותו לועדה רפואית שתקבע את כשירותו לשירות. עוד צויין במכתב כי ככל שהמנוח מעוניין בכך יודיע על כך בכתב ויצרף תיעוד רפואי עדכני. בתאריך 18/3/98 התקבל במשרד החינוך מכתב נוסף של המנוח ובו כתב המנוח כדלקמן: "... מזה זמן רב אני סובל ממספר בעיות רפואיות דבר שהלך והחמיר בתקופה האחרונה, עד כדי כך שאיני יכול למלא את תפקידי כמורה ראוי. ברצוני להיבדק על ידי ועדה רפואית מטעמכם, כמו כן הנני מצרף סיכום מחלה שברשותי לשם הדגמה בלבד. אם תקבע לי פגישה מטעמכם הנני מתחייב להופיע כשאני מצוייד במרבית החומר שבתיקי הרפואי. אנא טיפולכם המהיר". המנוח נבדק על ידי ועדה רפואית מחוזית ביום 5/4/98 אשר קבעה שאין סיבות רפואיות מספיקות להפסקת עבודתו של המנוח כמורה ואולם עליו לעבוד 2/3 משרה לצמיתות. במכתב משרד החינוך למנוח מיום 9/8/98 צויין כי משכורתו של המנוח לשנת הלימודים תשנ"ט תשולם 16/24 על חשבון עבודה בפועל ו-8/24 על חשבון ימי המחלה העומדים לזכותו של המנוח ואשר עמדו נכון ליום 31/8/98 על 586 ימי מחלה. יצויין כי עוד בתאריך 19/8/98 שלח המנוח ערעור על החלטת הועדה הרפואית וביקש לחזור לעבודה מלאה בהיקף משרה של 24 שעות כבר החל מיום 1/9/98 או לקבל פטור מלא מעבודה בשל מצבו הבריאותי. ואולם, בתיקו של המנוח במשרד החינוך לא נמצא תיעוד נוסף לעניין הערעור ובפועל עבד המנוח עד לפטירתו בהיקף משרה של 2/3 כאשר יתרת השכר שולמה מכוח ימי המחלה הצבורים כאשר במועד פטירתו של המנוח נותרו לו עדיין 400 ימי מחלה צבורים. מעיון בתיקו האישי של המנוח וכן מהעדויות עולה כי המנוח החל בתאריך 27/9/00 בלימודי תואר B.A. בחינוך באוניברסיטת המברסייד וסיים את לימודי התואר עוד טרם פטירתו ביום 1/10/00. כן עולה מעיון בתיק כי למנוח לא נרשמו היעדרויות משמעותיות ו/או ימי מחלה טרם פטירתו ואף לא צויינו תלונות ו/או הפרעות משמעת מצידו של המנוח במהלך שנות עבודתו הרבות. 34. לצורך חישוב הפסדי התלויים הגישו התובעים את חוות דעתו של היועץ הפנסיוני מר דן שפרינצק. בחוות הדעת חושבו הפסדי התלויים ממועד הפטירה ועד הפרישה העתידית מעבודה בגיל 67 וכן חישובים הנוגעים לפנסיה מגיל 67 ואילך. יצויין כי חוות הדעת מבוססת על ההנחות כדלקמן: המנוח יצבור יחידת גמול השתלמות אחת כל שנה. הונח כי המנוח היה צפוי לקבל את ריכוז מגמת המדעים לשנה"ל 2002-3. הונח כי המנוח היה מנצל את זכותו לצאת לשנת שבתון לשם השלמת התואר השני בשנה"ל 2004 ולא עתיד לנצל את זכותו לצאת לשנת שבתון נוספת, אלא לפדות את סכומי החיסכון בקרן וכן הונח כי המנוח היה משלים תואר שני עד שנה"ל 2005 ומקבל מינוי לסגן מנהל בית ספר. בחוות הדעת הוצגו ריכוזי התוצאות המגלמים את כל הנחות היסוד שתוארו לעיל ובאופן שלא ניתן לבודד מחוות הדעת ככזו את אותן הנחות יסוד שהניח המומחה, כולן או חלקן, ואשר יש בהן כדי להגדיל את הכנסתו של המנוח באופן מלאכותי לו נותר היה בחיים. מחוות הדעת עולה כי חישוב הזכויות ממועד הפטירה ועד הפרישה בגיל 67 מצביע על כך שהפער בהכנסת המשפחה לאחר ניכוי קצבאות השאירים עומד על 283,521 ₪ ואילו הפער בזכויות הפרישה נכון למועד החישוב עומד על 395,799 ₪. 35. מנגד הגישה הנתבעת את חוות הדעת של מר שאול מיימון, יועץ לשכר ולפנסיה לעובדי הוראה, אשר ערך שתי חוות דעת לעניין הפסדי השכר והפנסיה של התובעים עם וללא התייחסות לדו"ח דברת. נתוני הרקע שעמדו בחוות דעתו של מר שאול מיימון מיום 25/8/05 ושלא בהתייחס למסקנות דו"ח דברת אשר ממילא לא יושמו הינם כדלקמן: המנוח הועסק כמחנך כיתה בחטיבת הביניים. המנוח סבל מבעיות רפואיות בשנות עבודתו האחרונות ואף הגיש בקשה לועדה רפואית של משרד החינוך במטרה לאשר לו פרישה במסלול של נכות, בקשה אשר נדחתה, ואולם אושרה למנוח הפחתה בחלקיות המשרה שלו. במהלך שנת 2000 הוענק למנוח תואר ראשון ועל בסיס התואר הוענקה לו דרגת שכר 03 של עובדי הוראה (B.A). המנוח צבר גמול השתלמות אחד בכל שנתיים של עבודה ועתיד לצבור גמולי השתלמות נוספים באותה תדירות. לעניין חישוב ימי פדיון החופשה לו היה עובד המנוח עד גיל 67 הונח שיעור ניצול זהה לשיעור שניצל המנוח עד לפטירתו בשיעור של 50.5%. הריבית להיוונים ולחישובים אקטואריים הועמדה על 3%. רכיב השכר חושב על בסיס נטו ולא על בסיס ברוטו תוך גריעת 28% מן השכר על חשבון שיעור הניכויים. החישוב בוצע שלא על פי שיטת הידות ועל בסיס שכר נטו בניכוי מס הכנסה. נכלל בחישוב תוספות וגמולים כמופיע בתלושי השכר וכן מענק היובל המהווה 60% מהמשכורת הקובעת לפנסיה ללא הבראה וביגוד ואשר משולמת בכל חודש יוני לאחר 30 שנות וותק. עוד עולה מחוות דעתו של מר שאול מיימון כי המומחה יצא מהנחה שהמנוח היה ממשיך לעבוד עד גיל 67 תוך שהיה ממשיך להחזיק באותה דרגת שכר (B.A) וממלא בבית הספר תפקידים זהים לאלה שמילא טרם פטירתו. 36. מאחר והמנוח פנה בשנת 1998 לועדה רפואית ולאור קביעותיה להגבלת היקף העסקתו של המנוח ל-2/3 משרה לצמיתות וכן על רקע העובדה כי למנוח היתה מחלה לבבית טרשתית פעילה ותסמונת של תעוקת חזה ואשר בעקבותיה אושפז ביום 12/5/01 בבית החולים של הנתבעת ולאור העובדה שהמנוח סבל ממפרצת באאורטה, סבורני כי לא ניתן לקבל את ההנחות המפליגות אותן הניח המומחה הכלכלי מר דן שפרינצק בדבר קידומו של המנוח בתפקיד, לרבות לימודיו לתואר שני, תכיפות השתתפותו בהשתלמויות, תוחלת חיי עבודתו של המנוח ועוד הנחות יסוד אשר היוו בסיס לממצאי חוות דעתו. באופן שבו הוכנה חוות הדעת של המומחה מר דן שפרינצק לא ניתן לבודד הנחות יסוד כאלה או אחרות מחוות דעתו של המומחה מר דן שפרינצק. בחקירתו אישר מר דן שפרינצק את האמור כדלקמן (עמ' 60 לפרוטוקול): "ש. (לביהמ"ש) איך אפשר לבודד מתוך חוות הדעת רכיבים מסויימים כדי שיהיה ניתן עדיין להגיע לתחשיב על בסיס חוות הדעת תוך בידוד רכיבים מסויימים? ת.   אני מניח שביהמ"ש שבפניו דברים שיש עמם ספקות צריך לקבוע בעצם מי מהצדדים צריך להנות מן הספקות. אם ביהמ"ש יגיע למסקנה שתוחלת החיים של המנוח היתה קטנה יותר מתוחלת החיים המקובלת אז היא תקבע לאור העדויות האחרות שביהמ"ש שמע ואולי גם בתחום הרפואי שתוחלת החיים צריכה להיות איקס ולא ויי ואז צריך להעשות חישוב מחדש. לא ניתן לבודד רכיבים כאלו או אחרים". על רקע קביעותיו של פרופ' חיים ביטרמן, המומחה הרפואי מטעם ביהמ"ש בתחום הרפואה הפנימית, לעניין מחלות הרקע של המנוח, לאור העובדה שמחלת הלב הטרשתית של המנוח בעטיה נותח בשנת 1992 בניתוח מעקפים כליליים חזרה ונהייתה פעילה עוד טרם פטירתו של המנוח ולאור המפרצת באאורטה, הרי ככל שהמנוח לא היה פורש מעבודה בפרישה מסיבות רפואיות היה המנוח לכל היותר ממשיך בעבודתו הסדירה בהוראה למשך תוחלת החיים שנקצבה לו ובהיקף משרה של 2/3 בניצול ימי מחלה מצטברים ו/או צבורים ובלא שהיה נוטל על עצמו מחוייבויות, מטלות לימודיות וכו' מעבר למתכונת ולתדירות שנהג בה טרם פטירתו. לנוכח כמות ימי המחלה הצבורים (400) גם לאחר שהמנוח ניצל את ימי המחלה להשלמת היקף המשרה מאז שנת 1998 ועד לפטירתו ולאור הצטברותם של ימי מחלה נוספים במהלך השנים, ניתן להניח שימי המחלה הצבורים ואלה שיצטברו יהיה בהם כדי להשלים את הכנסתו של המנוח לכדי משרה שלמה עד תום תוחלת עבודתו, ככל שהיה נותר בחיים. מהנימוקים שפורטו לעיל לא ראיתי גם לקבל את טענת התובעים לפיה התעתד המנוח לעבוד בנוסף למשרת ההוראה כמבקר טיב בחברת עוף טוב הממוקמת בבית שאן. מעבר לגישושים ראשוניים שתוארו על ידי אחיו של המנוח מר עיד X, אשר נערכו חודשים מספר לפני פטירתו של המנוח, לא הובאו בפניי ראיות לפיהן התנהל משא ומתן רציני בין עוף טוב והמנוח וכן לא הובאו בפניי ראיות לפיהן פנה המנוח למשרד החינוך בבקשה לקבלת אישור לעבודה נוספת. משהנחות היסוד שעמדו בבסיס חוות דעתו של המומחה מר דן שפרינצק אינן יכולות לדור בכפיפה אחת עם הראיות הן לעניין מצבו הרפואי של המנוח והן אף לא מתיישבות עם קצב קידומו של המנוח בעבודה, לימודיו והכשרתו המקצועית טרם פטירתו, לא ניתן להסתמך על חוות דעתו של מומחה התובעים מר דן שפרינצק. אוסיף ואציין כי אף על חוות דעתו של מומחה הנתבעת מר שאול מיימון לא ניתן להסתמך, שכן חוות הדעת נערכה על בסיס שכר נטו ולא שכר ברוטו ושלא בשיטת הידות. 37. בסיכומיהם בחרו הצדדים לשוב ולהסתמך על חוות הדעת הכלכליות שהוגשו על ידם עוד טרם נשמעו הראיות ושעה שהנחות היסוד של חוות דעת אלה התערערו במהלך שמיעת הראיות, לא כל שכן, לאחר שהוגשו חוות הדעת של מומחי ביהמ"ש פרופ' אליהו ענתבי ופרופ' חיים ביטרמן לעניין מצבו הרפואי של המנוח וכושר עבודתו לו היה שורד את הניתוח, סיכוייו של המנוח להיוותר בחיים לאחר השלב הבתר ניתוחי ותוחלת החיים הצפויה של המנוח לו היה נותר בחיים. לדאבוני לא טרחו הצדדים בסיכומיהם לבצע תחשיבים כלשהם המבוססים על הנתונים הגלובאליים ועל התשתית הראייתית שהתגבשה בעקבות שמיעת הראיות ומשנתברר במהלך המשפט כי לא ניתן לבודד את הנתונים הגולמיים מתוך חוות דעת המומחים הכלכליים מצד הצדדים עתרו התובעים כי תינתן להם ההזדמנות להגיש חוות דעת כלכלית לאחר מתן פסק הדין לחישוב הפסדי התלויים. אוסיף ואציין כי שעה שאין מחלוקת בין הצדדים כי שכרו הקובע של המנוח נכון למועד פטירתו עמד על 8,548 ₪, הרי בחישוב הפסדי התלויים יש להביא בחשבון אף תוספת וותק, גמולים מצטברים ומענק יובל אשר היו מצטברים לזכותו של המנוח במהלך שנות העבודה שנותרו למנוח לעבוד לנוכח קיצור תוחלת חייו של המנוח. 38. משהצדדים כאמור לא הביאו בפני ביהמ"ש את הנתונים הגולמיים הדרושים לצורך עריכת תחשיב נזק לחישוב אובדן התמיכה של התלויים בשנים האבודות לפי שיטת הידות וכן לא הציגו נתונים בדבר תשלומי הפנסיה המשולמים לשארים ונתונים גולמיים המתייחסים לקצבאות השארים לצורך חישוב הניכויים בתלות עם קביעתי לפיה היו סיכוייו של המנוח להיוותר בחיים בשיעור של 18% בלבד ולמשך 10.10 שנים, סבורני כי ראוי להורות כי תחשיב הפסדי התלויים והניכויים יבוצעו על ידי המומחה החשבונאי מר שי ספיר שלו הכלים לבצע את התחשיב תוך שהצדדים יהיו רשאים להמציא למומחה את פסק הדין, הנתונים הגולמיים ולרבות חוות הדעת מטעמם. חישוב אובדן התמיכה של התלויים יבוסס על ההנחות והנתונים הבאים: א. המנוח, יליד 4/9/1954, נפטר בבית חולים פוריה ביום 4/6/01. ב. המנוח הותיר אישה ילידת 1/11/59 וששה ילדים שמתוכם חמישה היו מתחת לגיל 18 ואלה לא היו צפויים לשרת בצה"ל: הבת מרים ילידת 3/9/80, הבת סומא ילידת 24/8/84, הבת רמזיה ילידת 20/10/85, הבת גאליה ילידת 28/3/88, הבן אכרם יליד 16/7/91 והבן עבדאלכרים יליד 4/1/95. ג. שכרו הקובע של המנוח לפני פטירתו לאחר 27 שנות עבודה בהוראה עמד על סך של 8,548 ₪. לבסיס השכר הנ"ל יש להוסיף במהלך תוחלת חיי העבודה של המנוח (10.10 שנים) תוספות כדלקמן: 1. תוספת וותק שניתנת כמקובל אצל עובדי הוראה וכמפורט בחוות הדעת של מר יוסי אשכנזי, מר דן שפרינצק ומר שאול מיימון. 2. תוספת גמולי השתלמות לפי תדירות צבירת גמול השתלמות אחד בכל שנתיים של עבודה. 3. מענק יובל המשולם בכל חודש יוני לאחר 30 שנות וותק בשיעור של 60% מהמשכורת הקובעת לפנסיה ללא הבראה וביגוד. 4. חישוב אובדן התמיכה יבוצע למשך תוחלת חיי העבודה של המנוח, היינו, למשך 10.10 שנים מיום פטירתו (4/6/01). 5. במסגרת חישוב הפסדי התלויים יובאו בחשבון תשלומי הפנסיה שקיבלו ו/או עתידים התלויים לקבל למשך פרק הזמן של 10.10 שנים. 6. התובעים יהיו זכאים לפיצוי בשיעור של 18% מההפרש שימצא המומחה בין אובדן התמיכה של התלויים עקב פטירתו של המנוח ובין תשלומי הפנסיה שקיבלו ועתידים התלויים לקבל ממשרד החינוך למשך פרק הזמן של 10.10 שנים. עוד מתבקש המומחה לחשב את שיעור הפסד הפנסיה העתידית אשר נמנע מהתובעת 1 בשל פטירתו המוקדמת ואשר עתיד היה להשתלם לתובעת 1 בתום שיעור תוחלת חייו של המנוח החל מיום 4/4/2012 תוך זקיפת 18% מן הסך הנ"ל לחובת הנתבעת. המומחה מתבקש לחשב את קצבאות המוסד לביטוח לאומי המשולמות ואשר עתידות להשתלם לתובעים עד ליום 4/4/2012 תוך ניכוי 18% מן הסך הנ"ל מהפיצוי המגיע לתובעים לאור ההלכה שנקבעה בפסק הדין בעניין רע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח', פ"ד נז(4), 350. הפסד השתכרות של התובעות 4 ו-5: 39. מעדותן של התובעות גב' רמזיה וגב' סומא ומעדותו של מר אייזיק רמי ששימש כמנהל במפעל עוף טוב עולה כי התובעות 4 ו-5 הועסקו משנת 2000 ועד לפטירתו של המנוח באמצעות חברת כוח אדם קומודור בע"מ ועבדו במפעל עוף טוב בבית שאן באריזת עופות חמישה ימים בשבוע משעה 16:00 ועד 24:00 כאשר משכורתה של כל אחת מהן עמדה על סך של 3,000 ₪ ברוטו לחודש בשנת 2001. מהראיות שהובאו בפניי עולה כי המנוח נהג להסיע את התובעות 4 ו-5 למפעל ולהמתין להן עד סיום עבודתן על מנת להחזירן הביתה בתום העבודה. במסגרת הסיכומים עותרות התובעות 4 ו-5 לפיצוי בסך גובה שכרן למשך שלוש שנות עבודה ובסך של 216,000 ₪, שכן לטענתן לא יכלו לצאת לעבודה לאחר פטירת אביהן ובהיעדר קרוב משפחה מלווה לנוכח מנהגי עדתן. הנתבעת טוענת כי המדובר בנזק מרוחק מאוד. לטענתה, לא הוכיחו התובעות 4 ו-5 כי על פי מנהגי העדה הנוצרית נאסר על בחורות צעירות ללכת ללא ליווי שעה שהמדובר במשפחה נאורה ואף התובעת 3 גב' מרים למדה באוניברסיטה בלא ליווי כאמור בעדותה של התובעת 2 גב' נבילה (עמ' 83 לפרוטוקול). חרף העובדה שניתן לתמוה כיצד איפשרו המנוח והתובעת 1 לתובעות 4 ו-5 לצאת לעבודה מאומצת חמישה פעמים בשבוע בין השעות 16:00-24:00 לנוכח גילן ולצד לימודיהן בבית הספר, עולה מן הראיות שהובאו בפניי ולרבות מעדותו של עד בלתי תלוי, מר אייזיק רמי, כי התובעות 4 ו-5 אכן הועסקו בעבודה ובהיקף המשטרה הנטען. מנגד לא ניתן להתעלם מן העובדה שסיכוייו של המנוח לשרוד את השלב הבתר ניתוחי עמדו על 18% וספק אם מצבו הרפואי לאחר החלמתו היה מאפשר לו להסיע במשך חמישה ימים בשבוע את בנותיו למפעל עוף טוב בבית שאן ולשהות עימן לצד עבודתן בין השעות 16:00-24:00 ולקחת אותן בתום עבודתן לבית בכפר טורעאן ולצד עבודתו כמורה. על רקע האמור ולאור טענת הנתבעת כי ניתן להניח כי ככל שהתובעות 4 ו-5 אכן היו מבקשות להתמיד בעבודתן היה ניתן ברבות הזמן למצוא מלווה שילווה אותן לעבודתן וניתן גם להניח שהתובעות 4 ו-5 יכלו למצוא עבודה במקום סמוך יותר לבית מגוריהן אילו נדרשו לכך, סבורני כי ראוי לפסוק לתובעות 4 ו-5 פיצוי גלובאלי וכנגזרת מן הסכום שנתבע על ידן תוך התחשבות בסיכוייו של המנוח לשרוד את השלב הבתר ניתוחי ומצבו הרפואי והתפקודי לאור הניתוח ומחלות הרקע. לפיכך סבורני כי יש לפצות את התובעות 4 ו-5 בפיצוי גלובאלי בסך של 13,500 ₪ לכל אחת מהן בגין האפשרות שנמנעה מהן להמשיך ולעבוד ולהשתכר במפעל עוף טוב עקב פטירתו של המנוח. הוצאות קבורה ומצבה: 40. משהנתבעת לא חלקה בסיכומיה על טענת התובעים לפיצוי בגין הוצאות קבורה ומצבה בסך של 10,000 ₪ שנתבע הן בכתב התביעה והן בסיכומים, ראיתי לחייב את הנתבעת לשלם לתובעים את הסך של 10,000 ₪ נכון להיום בגין ההוצאות בראש נזק זה. הוצאות משפט: 41. לכל סכום שייפסק לטובת התובעים יתווספו הוצאות בימ"ש משוערכות וכן שכר טרחת עורך דין בשיעור של 20% בגין תשלום אגרה ראשונית וחוות דעתו של פרופ' מרדכי רביד. בנסיבות העניין משחוות דעתם של המומחים הכלכליים לא תרמו לביסוס תביעתם של התובעים ויצאו מהנחות מופרזות והיו ערוכות באופן שלא ניתן להסתמך עליהן כלל, לא ראיתי לחייב את הנתבעת בשיפוי התובעים בגין חוות דעת אלו. סוף דבר: 42. סך הפיצוי המגיע לתובעים מן הנתבעת על פי ראשי הנזק למעט אובדן התמיכה לתלויים נכון להיום הינו כדלקמן: כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים בסך של 120,000 ₪, אובדן הכנסה לכל אחת מהתובעות 4 ו-5 בסך של 13,500 ₪ והוצאות קבורה ומצבה בסך של 10,000 ₪. הצדדים יפנו תוך 15 יום מהיום למומחה מר שי ספיר לצורך קבלת חוות דעת על פי ההנחיות שפורטו בפסק הדין. בשלב זה תשא הנתבעת בעלות שכר טרחתו של המומחה מר שי ספיר. לאחר קבלת חוות הדעת יגישו הצדדים פסיקתא לעניין מלוא הנזקים תוך יישום ממצאי חוות הדעת של מר שי ספיר. ככל שתביעת התובעים תיבלע על פי הניכויים שיחושבו על ידי המומחה מר שי ספיר, תידחה התביעה ללא צו להוצאות.רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותבטןרשלנות רפואית (באבחון)