קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התאבדות אסיר בכלא - אחריות המדינה: המנוח (להלן: "המנוח"), שעזבונו הוא התובע מס' 1, ביצע מעשה אובדני, בתא המעצר של בית הכלא אוהלי קידר (להלן: "אוהלי קידר") ביום 20.10.08. המנוח הועבר לבית החולים "סורוקה" במצב של מוות קליני ונפטר ביום 26.10.08. המנוח יליד 1984, נעצר ביום 17.10.08 על ידי המשטרה בחשד לתקיפת בת זוג, התפרצות לדירה והדחה בחקירה. מעצרו הוארך לשלושה ימים בהוראת שופט, הוא הועבר לחזקת שב"ס והושם בבית הכלא אוהלי קידר. התובעת מס' 2 היא אימו של המנוח (להלן: "התובעת"; "האם"). הנתבעת, מדינת ישראל, הייתה המחזיקה, המנהלת והממונה על בית הכלא אוהלי קידר ולטענת התובעים, אחראית באחריות ישירה ובאחריות שילוחית לתוצאות מעשיהם ומחדליהם של הגורמים הרלוונטיים בבית הכלא אוהלי קידר. כפי שאפרט להלן, בחינת שאלת האחריות במקרה זה מחייבת התייחסות לחובת הזהירות המוטלת על שירות בתי הסוהר (להלן: "השב"ס") ועל משטרת ישראל כלפי עצור הנמצא במשמורתם. התייחסות זו מצריכה גם דיון במשמעות שיש להליכי הקליטה והאבחון בהם חייב השב"ס. בנוסף לדיון בשאלת האחריות יש לברר את גובה הנזק שנגרם לתובעים במידה וייקבע כי הנתבעת אחראית להתאבדותו של המנוח. חלק מן הממצאים העובדתיים בתיק זה מבוסס על מסמכים שהמציאה הנתבעת ובהם חומר הגלם שעמד בפני ועדת הבדיקה שבדקה את נסיבות ההתאבדות של המנוח, תיקו הסוציאלי של המנוח משנת 2004 ועד לשנת 2007, גיליונות טיפול שנערכו על ידי עובדים סוציאליים בעניינו של המנוח משנת 2003 ועד לשנת 2007 (מוצג 4 לרשימת המוצגים מטעם הנתבעת) ומסמכים שונים שהועברו על ידי הנתבעת מבתי כלא נוספים בעניינו של המנוח. חלקם האחר של הממצאים מבוסס על תצהירים שהוגשו מטעם הצדדים, עדים מטעמם וכן חקירות נגדיות. העובדות המנוח יליד 1984, היה בן 24 במותו. המנוח נעצר ביום 17.10.08, לא היה זה מעצרו הראשון. ביום ראשון בתאריך 19.10.08 נלקח המנוח לדיון בהארכת מעצר בבית משפט. ביום 20.10.08 בשעה 14:38 לערך נמצא המנוח על ידי זקיף האגף, רס"ל ישראל אוחיון (להלן: "רס"ל אוחיון"), כשהוא תלוי בתאו כאשר סדין כרוך על צווארו והוא ללא תנועה. בשעה שביצע המנוח את המעשה האובדני שהה לבד בתאו לאחר שסירב לאכול ולצאת לחצר. חובש תורן, רס"ל אלגרבלי (להלן: "רס"ל אלגרבלי"), הוזעק לתאו של המנוח. לאחר שהמנוח הורד והסדין הוסר מצווארו המנוח היה עדיין בחיים והתגלו אצלו סימני דופק ונשימה. המנוח הועבר למרפאה ובהנחייתו של רופא הזמין רס"ל אלגרבלי ניידת טיפול נמרץ (להלן: "נט"ן"), בהמשך הועבר המנוח לביה"ח סורוקה בבאר שבע. ביום 26.10.08 המנוח נפטר. כאמור, במסגרת ועדת בדיקה שהוקמה על ידי שירות בתי הסוהר לבדיקת נסיבות ההתאבדות נגבו עדויות (להלן: "ועדת הבדיקה"). כמו כן, הוגשו תצהירי עדות ראשית מטעם הצדדים וכן נערכו חקירות נגדיות לתובעת ולעד מטעמה וכן לנתבעת ולעדים מטעמה. עדויות אלה מאפשרות לעמוד מקרוב על שאירע. עדות התובעת התובעת מתארת כי בימים שלפני מעצרו היה המנוח בדיכאון עמוק משום שחברתו קורנית עזבה אותו (להלן: "קורנית") (סעיף 5 לתצהיר התובעת). התובעת מפנה בסעיפים 6 ו-8 לתצהירה, להודעות שמסרה קורנית במשטרה בתאריכים 13.10.08 ו- 16.10.08 (שסומנו ת/3, ת/4). בסעיף 7 לתצהיר מציינת התובעת כי אמרה לשוטרים שבאו לעצור את המנוח שבנה "מדוכא מאוד" ושהיא "דואגת לו" וכי ביקשה "שישמרו עליו". היא מתארת כי השוטר אמר לה "אל תדאגי, אם הוא ישב על עבירות מין הוא חייב להיות בהשגחה". התובעת מתארת כי האמינה לשוטר כי יטפלו במנוח וישמרו עליו. בחקירה הוסיפה התובעת ותארה כי המנוח החל ללמוד בחודש אוגוסט 2008 וכי הוא הפסיק ללמוד משום שהיה במשבר בשל הפרידה מקורנית (עמ' 5 שו' 8, 12, 15 לפרוטוקול). לשאלת ב"כ הנתבעת האם בעת שהמנוח גר אצלה הבחינה כי הוא בדיכאון, פעלה או פנתה לגורמים, השיבה כי שוחחה עם המנוח לאחר הפרידה מקורנית והציעה לו להיות מטופל על ידי פסיכיאטר ולקבל טיפול תרופתי (עמ' 5, שו' 26-31, עמ' 6, שו' 1-4 לפרוטוקול). התובעת צרפה כנספח 6 לתצהיר מטעמה, מסמך שכותרתו "ראיון קמ"ן" (להלן: "טופס ראיון קמ"ן") וציינה כי הוא אינו חתום. עדות X מר X (להלן: "מר X") הוא אחיו של המנוח. בתצהירו (סעיף 2) הוא מתאר כי לאחר שהמנוח נפרד מקורנית, הוא היה "שבור, ומדוכא וחלש מאוד, מצב רוחו היה ירוד". העד ממשיך ומתאר כי אימו דאגה שמא המנוח יפגע בעצמו. מר X מתאר את השיחה עם השוטרים באותו האופן שבו היא מתוארת על ידי התובעת (כמפורט בפסקה 9 לעיל), (סעיף 3 לתצהיר העד). בחקירתו הנגדית, העד שב ומתאר את השיחה בין האם לשוטרים ומציין בנוסף לתיאור בתצהיר התובעת ובתצהירו כמפורט לעיל, כי האם אמרה לשוטרים כי "אם ייכנס לבית הסוהר הוא יתאבד" (עמ' 7 שו' 28-31 לפרוטוקול). האח מציין כי המנוח אמר זאת יומיים לפני המעצר לחברה ובעת המעצר, לשוטרים (עמ' 7 שו' 30 לפרוטוקול). העד מציין כי מאז הפרידה מקורנית המנוח היה בדיכאון ובמילותיו: "מאז שעזב את הבחורה הזאת, בתקופה האחרונה, הוא לא היה אותו אדם שהכרתי" (עמ' 8 שו' 1 לפרוטוקול). בחקירתו הנגדית, אישר העד כי ראה את המנוח בדיון הארכת המעצר שהתקיים בעניינו ביום 19.10.08, יום לפני ההתאבדות. הוא תיאר את מצבו של המנוח ביום הדיון כך: "הוא היה ממש במצב גמור. איך השב"ס לא ראה את המצב שלו? באתי למשפט של יום ראשון, לפני שהתאבד, הוא היה במצב רע, כפוף, רזה, לא מדבר" (עמ' 8, שו 6-8 לפרוטוקול). לשאלת ב"כ הנתבעת, האם הסב את תשומת ליבם של אנשי השב"ס השיב כי חשב שדי בכך שאימו הזהירה את השוטרים בעת המעצר (עמ' 8 שו' 12 לפרוטוקול). עדות גולדשטיין מתוך עדותו של קמ"ן גולדשטיין (להלן: "קמ"ן גולדשטיין") במסגרת חקירתו הנגדית וכן מדו"ח ועדת הבדיקה , עולה כי לא קיים עם המנוח ראיון קמ"ן וכי הראיון האמור נערך על ידי קצין משמרת אחראי. לטענתו, קצין המשמרת שערך למנוח את הראיון היה מר דוד אביסדריס (עמ' 16, שו' 5-16 לפרוטוקול). הקצין האמור לא הובא לעדות ואף לא מסר תצהיר. קמ"ן גולדשטיין ציין כי בטופס הקליטה מצויינים המאפיינים הדרושים לשם בחינת מעמדו של העצור קודם לשיבוצו וכי במקרים בהם המראיין נתקל בדברים חריגים, הוא מתקשר אליו (עמ' 15 שו' 29 לפרוטוקול). בדומה לגרסתה של גנ"מ רינה הראל, מפקדת בית הכלא אוהלי קידר, (כפי שיפורט להלן) אישר קמ"ן גולדשטיין כי בעת עריכת ראיון הקמ"ן מופיעים במקביל בפני הקמ"ן או מפקד המשמרת נתונים על סכסוכים של עצורים ממאסרים קודמים באמצעות המחשב (עמ' 16, שו' 19-22 לפרוטוקול). מתוך עדותו של קמ"ן גולדשטיין עולה כי ביום 20.10.08, נאמר לו כי המנוח ניסה להתאבד בתליה וכי מתבצעות פעולות החייאה במקביל להעברתו של המנוח באמצעות נט"ן לבית חולים. בעדותו הוסיף, כי לאחר קרות האירוע נודע לו משיחה עם אחד המקורות המודיעינים כי הלה קיבל מידע לפיו אחד מן העצורים ששהה עם המנוח בתאו השפיל את המנוח על רקע הרשעתו של המנוח בעבירה קודמת בביצוע מעשים מגונים בקטינה (פ.ח. 972/03). קמ"ן גולדשטיין העביר את המידע האמור לממונים עליו ולאחר בדיקה התברר שמהימנות המידע אינה גבוהה (עמ' 17, שו' 20-23 לפרוטוקול). עדות זהבה פישר לקפיש הגב' פישר שהייתה בעת האירוע מנהלת השירות הסוציאלי העידה כי הנהלים שהיו קיימים בעת המאורע לא חייבו לקלוט עצורים על ידי עובד סוציאלי אלא אם התקבל דיווח על ידי המשטרה, בן משפחה או סוהר, על מצוקה ולחילופין אם אנשי הצוות התרשמו כך. העדה מציינת כי לא התקבל כל מידע על מצוקה של המנוח, לא בעת קליטתו ולא לאחר מכן (סעיף 4 לתצהירה וכן עמ' 22 שו' 20 לפרוטוקול). עדות ישראל אוחיון מעדותו של רס"ל אוחיון, זקיף אגף 7, בועדת הבדיקה ובחקירתו הנגדית עולה כי ביום 20.10.08, ערב חג, לאחר ארוחת הצהריים והעברת האסירים לחצר, ערך סיור באגף. אז, הבחין במנוח ששהה בתא 5 כאשר הוא תלוי וללא תנועה. מייד לחץ על כפתור המצוקה, שחרר את המנוח מהסדין וחיכה לכוח תגבור. כוח התגבור הגיע מייד יחד עם קצין משמרת וחובש (עמ' 20, שו' 5-14 לפרוטוקול). העד מתאר כי ראה את העצור לפני חלוקת האוכל. הזקיף השני שהוציא עצורים לחצר אמר לו שהעצור לא רוצה לצאת לחצר כי הוא עייף. העד הוסיף כי עצורי הימים עייפים בימים בהם הם הולכים ושבים מבית המשפט (עמ' 21, שו' 10- 13 לפרוטוקול). עדות שמואל זבצקי מתוך עדותו של מר שמואל זבסקי, חובש בבית הכלא אוהלי קידר, (להלן: "זבצקי") עולה כי הוא זה שקלט את המנוח עם מעצרו ביום 17.10.08 וערך לו בדיקה רפואית ראשונית (נספח 5 לתצהירו של זבסקי; מוצג 5 לרשימת המוצגים מטעם הנתבעת, טופס "בדיקה רפואית ראשונית לעצור/ אסיר חדש"). על גבי הטופס האמור מצויה רק חתימתו של מר זבצקי, חתימתו של המנוח אינה מופיעה בו. זבצקי העיד כי הוא אינו זוכר באופן ספציפי את השיחה שהייתה לו עם המנוח אבל מדגיש, כי אם היה סובר שהמנוח מצוי בדיכאון או אם היה עולה מתשובות המנוח לשאלותיו חשש שמא הוא עלול לפגוע בעצמו, היה מציין זאת בטופס וככל הנראה מעביר את הטיפול לקצין משמרת תורן (פסקה 8 לתצהירו). העד לא סיפק הסבר להיעדר חתימתו של המנוח על גבי הטופס האמור וכן לא סיפק תשובה לשאלה מדוע הטופס לא מולא במלואו (עמ' 24, שו' 30-33; עמ' 25, שו' 1-5 לפרוטוקול). העד ציין בתצהירו כי במהלך סוף השבוע, גורמי המקצוע הרלוונטיים, רופא ועובד סוציאלי, לרוב אינם נמצאים במקום וכי אם הוא סבור שהעצור מסוכן לעצמו הוא מעביר מייד את הטיפול לקצין משמרת ככל שהמדובר בסוף שבוע (פסקה 7 לתצהירו). העד מציין כי מעיון בטופס שמולא על ידו, הוא מסיק כי במהלך הראיון לא נמצאו חריגות (סעיף 10 לתצהירו). עדות אושרי אלגרבלי רס"ל אושרי אלגרבלי, חובש במקצועו, העיד בתצהירו ובחקירתו הנגדית כי ביום האירוע קיבל קריאה על התאבדותו של המנוח וטיפל במנוח טיפול ראשוני עד לפינויו על ידי נט"ן לבית החולים. הוא מציין כי בעת שהורד המנוח מן הסדין, היו לו דופק ונשימה. העד אמר כי בעבר נהג לקלוט עצורים ואף היה ממלא טופס כדוגמת הטופס שמילא מר זבצקי לגבי המנוח. בעת שהיה מתרשם כי קיים משהו חריג מבחינה סוציאלית או מודיעינית, להבדיל מתחום הרפואה, היה מפנה את התרשמותו לגורמים המטפלים (עמ' 26 שו' 15). עוד ציין כי נהג להחתים את העצור על גבי הטופס. עדות רינה הראל מתוך עדותה של גנ"מ רינה הראל (להלן: "גנ"מ הראל"), אשר שימשה בזמנים הרלוונטיים לאירוע מפקדת בית הכלא אוהלי קידר, עולה כי המנוח הגיע ביום 17.10.08 לבית הכלא אוהלי קידר ונקלט על ידי חובש תורן שמילא טופס בדיקה רפואית ראשונית לעצור חדש (מוצג 5 לתצהירה). גנ"מ הראל הוסיפה כי החובש התורן לא ציין בטופס האמור שקיימות חריגות יוצאות דופן העולות משיחתו עם העצור ואישרה כי המנוח לא נבדק על ידי רופא או עובד סוציאלי (עמ' 8, שורה 32 לפרוטוקול). העדה ציינה כי המנוח נקלט ביום 17.10.08, על ידי מפקד משמרת במקום קמ"ן וכי בטופס "ראיון קמ"ן" לא קיימת כלל אמירה לפיה התגלה ממצא חריג אצל המנוח (מוצג 6 לתצהירה; עמ' 9 שו' 14-16 לפרוטוקול). היא הדגישה בהקשר זה כי בעת ראיון הנערך על ידי קמ"ן או מפקד משמרת עומד מידע על העצור באמצעות מערכת ממוחשבת (פסקה 12 לתצהירה; ראו גם עדותה בעמ' 14, שו' 2 לפרוטוקול). עוד הוסיפה, כי ביום ראשון 19.10.08 נלקח המנוח לדיון הארכת מעצר בבית המשפט ומשכך לא ראה באותו יום רופא או קמ"ן. בטופס שמולא על ידי סגן הקמ"ן צוין בכתב יד כי האסיר נמצא בנסיעה וכי נעשתה בדיקה לגבי סכסוכים באוהלי קידר. בנוסף העידה כי בימי שישי עצורים בדרך כלל נקלטים על ידי חובש ומפקד משמרת. ככל שמי מהם מגיע למסקנה לאחר שיחה עם העציר, כי הוא מהווה סכנה לעצמו או לאחרים מחובתם להודיע על כך לגורמי מקצוע ובייחוד לראש תחום חטו"ש (חינוך, טיפול ושיקום) בכלא, הממונה על העובדים הסוציאליים (עמ' 10 שו' 30-33 לפרוטוקול). גם גנ"מ רינה הראל טענה כמו הגב' פישר, כי בעת קרות האירוע ובהתאם לנהלים, עובדים סוציאליים לא קלטו עצורי ימים אלא רק עצורים עד תום ההליכים (סעיף 18 לתצהירה). לבסוף, טענה כי קליטתו של המנוח נעשתה בהתאם לנהלים וכי לא הייתה קיימת כל אינדיקציה למצוקה נפשית קשה של המנוח. כדי לבסס טענותיה במישור זה הציגה מסמכים שונים שהועברו מבתי הכלא בהם ריצה המנוח את עונשו בגין העבירה הקודמת. המדובר בגיליוני טיפול שונים בעניינו של המנוח, דהיינו יומן הטיפול הסוציאלי של המנוח. העדה סברה כי עיון בגיליונות אלו מלמד שלא צויינה אפילו פעם אחת בעיה נפשית חריגה או ניסיון אבדני (מוצגים 4א'- 4ו' לתצהירה) וכי במוצגים 4א'-4ה' מצויין במפורש שהאסיר שולל רקע פסיכיאטרי. טענות התובעים מתוך העדויות שתוארו לעיל, עולה כי אין חולק כי המנוח נקלט בבית המעצר ביום 17.10.08 על ידי חובש תורן. כמו כן אין חולק כי המנוח לא רואיין עם קליטתו על ידי עובד סוציאלי או קמ"ן וכן כי לא נבדק על ידי רופא מעת קליטתו למעצר ועד למותו הטרגי. התובעים טוענים כי הנתבעת הפרה את חובת הזהירות כלפי המנוח בכך שלא קיימה הליכי קליטה ואבחון ראויים כפי שהיה מצופה ומתחייב ביחס לעצור המצוי במצוקה נפשית כפי שהיה מצוי המנוח. לטענת התובעים, הנתבעת הפרה את הפקודות בעניין קליטת עצור בכל הנוגע לראיון קמ"ן ובדיקת רופא ומשכך נמנע איתור מצוקתו של המנוח ומתן הנחיות שמירה. לטענתם, בהעדר בדיקת רופא הנטל על הנתבעת להראות כי מצבו של המנוח לא הצדיק טיפול תרופתי נגד דיכאון. התובעים טוענים כי בהפרת הנהלים יש כדי להעביר את נטל הראיה מכוח "הדבר מדבר בעד עצמו" שכן לנוכח הפרת הנהלים, אירוע ההתאבדות מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבעת לא נקטה זהירות סבירה. בסיכומיהם, התובעים מפנים לראשונה, לפקודת שב"ס קליטת עצורים החזקה ושחרור שמספרה 04.30.00. לסיכומיהם צרפו את הנוסח המעודכן נכון ליום 19.7.09 (להלן: "פקודת קליטה נוסח יולי 2009"). על פי סעיף 2 בעמוד 22 לפקודה הנ"ל, הנוסח שקדם לנוסח משנת 2009 עודכן קודם לכן בתאריך 1.6.08. הנתבעת צרפה לסיכומיה נוסח זה שיכונה להלן: "פקודת קליטה נוסח יוני 2008". על אף שהאירועים מושא דיוננו ארעו בעת שפקודת הקליטה נוסח יוני 2008 הייתה בתוקף, (המנוח נעצר ב- 17.10.2008), התובעים הפנו בסיכומים להוראות 11 ו- 12 מתוך פקודת קליטה נוסח יולי 2009. סעיפים אלו, יאמר כבר עתה, לא מופיעים בפקודת קליטה נוסח יוני 2008. על פי סעיף 11 לפקודת קליטה נוסח יולי 2009, היה על המנוח לעבור ראיון על ידי הקמ"ן ובהעדרו על ידי מפקד המשמרת. על פי סעיף 12 לפקודה הנ"ל היה על המנוח להיבדק על ידי רופא לא יאוחר מ- 48 שעות מקבלתו, ועל פי סעיף 6 לפקודת בית הסוהר [נוסח חדש], התשל"ה - 1971, היה עליו להיבדק בסמוך ככל האפשר לאחר קבלתו. התובעים ציינו כי הבדיקה הרפואית היחידה שנעשתה למנוח הייתה בדיקה של חובש ואף היא לא בוצעה כראוי. בטופס הבדיקה חסרה התייחסות לשאלות שהיה על החובש לברר. התובעים מציינים כי הגם שנתונים כמו לחץ דם ודופק לא היו מביאים לאבחון מצבו הנפשי של המנוח, הדבר מראה על חוסר רצינות ויש בכך כדי להוכיח כי תהליך הקליטה של המנוח נעשה ברשלנות. במיוחד נכון הדבר לאור העובדה שהחובש לא טרח להחתים את המנוח על הטופס, כנדרש. לעניין טופס ראיון קמ"ן, התובעים טוענים כי המסמך הנחזה להיות ראיון קמ"ן, אינו חתום, והנתבעת אף מודה כי הוא לא נערך על ידי הקמ"ן. התובעים מוסיפים וטוענים כי יש להגיש את המסמך באמצעות עורכו וכי על אף שזהותו של העורך ידועה (דוד אביסדריס, על פי עדות ודים גולדשטיין בבית המשפט), הנתבעת נמנעה מלזמנו להעיד. לכן, מסיקים התובעים כי הראיון המתואר בטופס כלל לא נערך. לחילופין הם טוענים כי גם אם בית המשפט יגיע למסקנה שיש במסמך כדי להעיד על עצם קיום הראיון, לא ניתן להסיק ממנו על תוכנו ועל האופן בו התרשם המראיין מתשובות המנוח. במיוחד כך הדבר, לאור הערת עורך הראיון לפיה "יש לעקוב אחר הסתגלותו", שכן לא ברור למה התכוון המראיין. לסיכום נקודה זו, טוענים התובעים כי טופס ראיון קמ"ן אינו קביל על פי פקודת הראיות, התשל"א- 1971 ויש להוציאו מתיק בית המשפט וכי נגרם להם נזק ראייתי. בנוסף לטענות התובעים בקשר להפרת פקודת הקליטה נוסח יולי 2009, מוסיפים התובעים כי הנתבעת הפרה את פקודת הנציבות שמספרה 04.54.01 (להלן: "נוהל 04.54.01") שעניינה מניעת אובדנות- טיפול והשגחה. התובעים טוענים כי מטרת הנוהל היא לפרט את דרכי האיתור, האבחון הטיפול וההשגחה ואולם, משלא נעשה ניסיון איתור ואבחון, ממילא לא ניתן טיפול הולם. לשיטתם של התובעים, ההפרה של הפקודות האמורות משמעותה התרשלות בביצוע הליכי קליטה ומיון למנוח. בנוסף, טוענים התובעים כי מן הראיות עולה כי התובעת הסבה את תשומת ליבם של השוטרים שבאו לעצור את המנוח אודות מצבו הנפשי של המנוח וכי היא הסתמכה על הבטחתם לשמור על המנוח. התובעים מפנים לעדויות של קורנית במשטרה מהן ניתן היה ללמוד על מצבו הנפשי של המנוח. מן העדויות הנ"ל מבקשים התובעים להסיק כי חלה על הנתבעת חובת זהירות קונקרטית. טענות הנתבעת הנתבעת טוענת כי המנוח התאבד מתוך רצון חופשי ואין כל מעשה או מחדל של הנתבעת שהניע את המנוח לביצוע מעשה ההתאבדות. עוד טוענת הנתבעת כי לא היה עליה לצפות כלל את ההתאבדות וכי צפיות כאמור, קיימת רק במקום בו היה ידוע לצד שנטען לאחריותו אודות ניסיונות אובדניים קודמים או כוונות התאבדות מוצהרות. לטענתה הנטל להוכיח כי ניתן היה לצפות את ההתאבדות מוטל על התובע. במקרה דנן מדובר בצעיר שלא נטען לגביו כי היה בעל עבר בתחום הנפשי ולא הראה סימני מצוקה. הנתבעת טוענת כי יש לקרוא את הודעות קורנית במשטרה על רקע מכלול היחסים בין בני הזוג ואין להסיק מהן על כוונות אבדניות. כמו כן טוענת כי עדות התובעת לגבי פנייתה לשוטרים שבאו לעצור את בנה לא הוכחה וכי אף לא אחד מן הגורמים שהיו בקשר עם המנוח הסבו את תשומת הלב של השב"ס למצב חריג. אילו מצבו הנפשי היה ניכר, היה מצופה כי יידעו את אנשי השב"ס: האם, האח, קצין הפיקוח והסניגורית. הנתבעת טוענת כי לא הפרה את הנהלים וכי במועד קרות האירועים חלה פקודת קליטה נוסח יוני 2008. לטענתה, הדרישות בנוהל זה הינן פחותות ומכל מקום, הנתבעת עמדה גם בהוראות פקודת קליטה נוסח יולי 2009. לטענתה, גם על פי הפקודה המעודכנת, בהעדר הקמ"ן יבוצע הראיון על ידי אחראי משמרת וכך אכן היה. בכל הנוגע לקבילות טופס ראיון קמ"ן, מציינת הנתבעת כי המסמך הוגש כראיה במסגרת תיק המוצגים של התובעים בעצמם, ומכל מקום, הקמ"ן העיד לגבי תוכנו מכוח זיקתו לנושא ודי בכך כדי לא לגרוע ממהימנות המסמך, גם לגבי תוכנו. בהודעה לבית המשפט מיום 29.5.12, הודיעה הנתבעת כי לא עלה בידה לאתר את עורך טופס ראיון קמ"ן. באשר לבדיקת הרופא הנדרשת לפי פקודת קליטה נוסח יולי 2009, טוענת הנתבעת כי לפי פקודה זו את הראיון הרפואי הראשוני יש לערוך באמצעות חובש וכך אכן היה. במהלך הראיון לא נמצאו חריגות שהצדיקו טיפול מיוחד. באשר לחובה לערוך בדיקת רופא תוך 48 שעות, מציינת הנתבעת כי בתום 48 השעות, היה צורך להביא את המנוח להארכת מעצר בבית המשפט ולכן הבדיקה לא נערכה. מכל מקום טוענת הנתבעת כי על אף שלא התבצעה בדיקת רופא, הרי שלאור הראיות שפורטו לעיל ביחס למודעות הנתבעת למצבו של המנוח, הרי שבדיקת רופא לא הייתה מונעת את התוצאה הקשה. הנתבעת טוענת כי הליכי הקליטה והמיון של המנוח נעשו כדין. לעניין נוהל 04.54.01 שעניינו כאמור, מניעת אובדנות- טיפול והשגחה טוענת הנתבעת כי מבחינת נוסחו כפי שהיה בתוקף בתקופה בה התאבד המנוח עולה כי לא היו אינדיקציות למצוקה נפשית או כוונת אבדנות אצל המנוח. הנתבעת מפנה למסמכים שונים ובין היתר לתיקו הסוציאלי של המנוח בין השנים 2003-2007, דוח הערכת מסוכנות שנערך על ידי חוקר במשטרת דימונה, חרמון יורם ביום 16.10.08 (מוצג 11 לרשימת המוצגים מטעם התובעים), יום לפני מעצרו. במסמכים האמורים לטענתה אין אמירה המתייחסת למצב נפשי קשה או חריג של המנוח. לשיטתה, המסמכים האמורים מהווים אינדיקציה לכך שהיא לא הייתה יכולה לצפות מראש את התאבדותו של המנוח. טענה נוספת שמעלה הנתבעת היא, כי אף אחד מן הגורמים הרבים שהיה בקשר עם המנוח משעה שנקלט למעצר לא הבחינו במצוקה קשה של המנוח לא במהלך סוף השבוע מעת שנעצר ולא במהלך היום בו שהה המנוח בבית המשפט. הצדדים חלוקים בשאלה האם עובר לאירוע הטרגי, היו די אותות מהן ניתן היה להסיק כי המנוח היה במצוקה קשה שהצריכה השגחה מיוחדת והאם הנתבעת קיימה את הנהלים שחלו עליה ואשר אילו קוימו היה בהם, כך, לטענת התובעים, כדי למנוע את האסון הכבד. חובת הזהירות המושגית והקונקרטית קביעתה של אחריות ברשלנות, מחייבת ראשית לכל, הכרעה בשאלת קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית. בהיקבע קיומה של חובת זהירות, תיבחן השאלה האם הופרה החובה ואם תיענה בחיוב ייבחן הקשר הסיבתי שבין ההתרשלות לבין הנזק. אין מחלוקת כי הנתבעת חבה חובת זהירות מושגית למנוח, שהושם במעצר תחת משמורתה (ע"א 1892/95 מוחמד קאסם נ' שירות בתי הסוהר, פ"ד נא(2) 704, בעמ' 708). ואולם, הנתבעת טוענת לאי קיומה של חובת זהירות קונקרטית, מאחר שלא ניתן היה לצפות את התאבדותו של המנוח. ביסוד הבחינה האם קיימת חובת זהירות קונקרטית יש לבדוק האם הנתבעת ובאופן ספציפי, השוטרים בתחנת המשטרה והסוהרים של בית הכלא אוהלי קידר יכלו לצפות את האפשרות שהמנוח יתאבד (ע"א 4241/06 לוי נ' מדינת ישראל, משטרת ישראל (פורסם במאגרים, ניתן ביום 12.3.09, להלן: "פרשת לוי"). בכל הנוגע למבחן הצפיות בקשר לחובת המדינה כלפי עצור, מציינת השופטת ארבל בפסקה 20 בפרשת לוי כי: "יכולת הצפייה של גורמי המשטרה כי יגרם נזק מסוג זה לעציר תלויה בעיקרה במידע קונקרטי או באינדיקציות כלשהן למצוקה נפשית בה שרוי העציר". מן החומר שבפניי עולה כי, המנוח החל לראשונה לרצות מאסר בגין עבירה קודמת ביום 20.8.03. הוא שוחרר ביום 17.6.07 (מוצג 3 לרשימת המוצגים מטעם הנתבעת). עוד עולה כי במסגרת המאסר האמור שהה המנוח בבתי הכלא הבאים: "שקמה", "דקל", "אשל" ו- "מגן ניתן" (שם). הנתבעת צירפה גיליונות מהתיק הסוציאלי בעניינו של המנוח. עיינתי בגיליונות האמורים. המדובר בגיליונות שהתאריך הנקוב בהם הוא משנת 2003 ועד לשנת 2007. לא מצאתי, והתובעת אף היא לא הפנתה לאמירה או אינדיקציה לכך שהמנוח סבל במהלך השנים האמורות ממצוקה נפשית. בנסיבות דנן, ובשונה מן הנסיבות המתוארות בפרשת אירמן, (ת.א. 11590/07 עיזבון המנוח אירמן נגד מדינת ישראל [ 31.3.2009]) אליה הפנו התובעים, אין המדובר במעצר ראשון ולכן לא ניתן היה לצפות כי בעצם המעצר יהא כדי לגרום לקושי נפשי קשה במיוחד למנוח. בנוסף, מדובר בעצור מוכר למערכת שלא הראה בעבר כוונות אבדניות. אמנם אין באמור לעיל כשלעצמו כדי לשלול כי המנוח היה במצוקה נפשית קשה במועד בו נעצר, דהיינו למעלה משנה לאחר ששוחרר ממאסרו בגין העבירה בה הורשע. אולם, לאחר שבחנתי את הראיות, הגעתי לכלל מסקנה כי לא עלה בידי התובעים להוכיח כי היו די אינדיקציות שמהן היה על הנתבעת להסיק כי המנוח היה במצוקה נפשית בעת המעצר או במהלכו. התובעים ביקשו להסתמך על הודעותיה של קורנית מתאריכים 13.10.08 ו- 16.10.08 כראיה על מצבו הנפשי של המנוח (מוצגים 3-4 לרשימת המוצגים מטעם התובעת). בהודעה מיום 13.10.08 מסרה קורנית, "... הוא ביקש שאבוא אליו כי הוא בדיכאון מאז הפרידה שלנו לפני כחודש". בהודעה מיום 16.10.08 במענה לשאלה "האם יש לו כוונות אובדניות או ניסה להתאבד בהווה ו/או אושפז בפסיכיאטרי" ענתה קורנית כי, "לא שאני יודעת, הוא אומר שאם הוא ייכנס לבית הסוהר הוא יעשה משהוא לעצמו". ככל שאמירות אלו אכן נאמרו על ידי המנוח, יש לראותן בהקשר הכולל בהן נאמרו. במה דברים אמורים? בהמשך ההודעה מיום 13.10.08 מסרה קורנית כי נפגשה עם המנוח ושהתה במחיצתו עד לחצות הליל תוך שהיא מציינת "אכלתי אצלו צהריים ישבנו הכל היה בסדר ישבנו כל הערב שתינו קצת משקאות חריפים". על הרקע האמור, לא ניתן לשלול כי האמירה של המנוח לפיה הוא בדיכאון נועדה כדי להשפיע על קורנית ולהביא לחידוש היחסים. באופן דומה, ייתכן כי האמירה של המנוח נועדה לגרום לקורנית לחזור בה מהתלונה שהגישה נגדו מספר ימים קודם לכן. (מוצג 4 שו' 4-5, 15-16, 35-38). בכל הנוגע לגרסת התובעים בקשר לאזהרות שהזהירו לכאורה את השוטרים בעת המעצר, לעניין מצבו הנפשי של המנוח, אציין כי גם אם אאמין לגרסה זו, ואף שהתובעים לא זימנו את השוטרים לעדות על מנת להוכיח את גרסתם, הרי שגם בכך אין כדי להביאני למסקנה כי די בכך כדי להקים חובת זהירות קונקרטית. התובעת העידה (ראו פסקה 9 לעיל), כי אמרה לשוטרים בעת המעצר כי היא דואגת למנוח וכי בקשה שישמרו עליו. איני סבורה כי באמירות אלו, שיכול שיאמרו על ידי כל אם הדואגת לבנה בעת שזה מובל למעצר, יש כדי להצביע על אינדיקציות למעשה אבדנות. גם מר X, העיד ברוח דומה. אמנם בחקירה הנגדית הוסיף לגרסתו, גרסה שלא הובאה על ידי האם ולפיה האם אמרה לשוטרים בעת המעצר כי אם המנוח יכנס לבית סוהר הוא יתאבד, כמו כן העיד כי המנוח אמר זאת לשוטרים (ראו פסקה 14 לעיל). אולם, לא מצאתי ביסוס לגרסה זו שלא נתמכה כלל על ידי האם, ונאמרה לראשונה בחקירה הנגדית. זאת ועוד, גם לו האמנתי כי אמרה זו אכן נאמרה על ידי האם, אני סבורה כי לו סברו האם ואח כי מצבו של המנוח כה רע כפי שתארו, הרי שהיה עליהם לעשות מעשה ולפנות באופן יזום לגורמים הרלוונטיים ולידע אותם אודות מצבו הנטען של המנוח. כפי שצויין לעיל, מר X אישר בעדותו כי ראה את המנוח בבית משפט ביום הדיון. לא הוצג בפני הסבר משכנע לכך שבמהלך הדיון ביום 19.10.08 סנגורו של המנוח ואחיו לא התריעו בפני הגורמים על מצבו. בהקשר זה יצויין כי בפרשת לוי, ציינה הסנגורית של המנוח איתמר, בעת דיון הארכת המעצר כי העצור "במצב נפשי קשה ומתח נפשי קשה מאוד" ובהמשך ציינה כי זהו מעצרו הראשון של העצור וכי היא "מבקשת מבית המשפט להורות כי רופא יבדוק אותו". בית המשפט העליון לא ראה בכך אינדיקציות המקימות חובת זהירות קונקרטית ובלשון כב' השופטת ארבל בפסקה 24: "אכן ראוי לטעמי להשתדל ולהביא כל עציר שמועלית לגביו טענה בנוגע למצבו הנפשי, אף אם החוקר מתרשם שהטענה אינה מבוססת, לבדיקה אצל מומחה לבריאות הנפש על מנת למנוע מקרים של חוסר ידיעה ולשלול אפשרות של פגיעה בנפש. עם זאת, לא ניתן לומר כי המידע שהובא במקרה זה בדיון בבית המשפט יכול היה להוות אינדיקציה לחשש מהתאבדותו של איתמר. הא ראיה, שגם עורכת הדין לא צפתה אפשרות כזו שכן לו צפתה חזקה עליה כי היתה עושה כל מאמץ על מנת שאיתמר יובא בפני גורם רפואי. שאלותיה וטענותיה של ע"ד סוויד בדיון בארכת מעצר הובעו באופן כללי בלי פירוט או ביסוס של החשש...עו"ד סוויד לא העלתה בקשה עצמאית ונוספת לבדיקתו של איתמר על ידי רופא גם לאחר שהשופט לא התייחס לכך בהחלטתו". אם כך הדבר במקרה שבו הועלה הקושי הנפשי במפורש במהלך הדיון בבית המשפט, על אחת כמה וכמה בענייננו. בני המשפחה כמו גם הסניגור, לא העלו את דבר היותו של המנוח במצוקה נפשית לא במהלך הדיון ולא לאחריו. (למעט דאגת האם בשעת המעצר אליה התייחסתי לעיל). יודגש, טענות התובעים בדבר הדיכאון שבו היה מצוי המנוח מתייחסות לדיכאון שהחל קודם למעצר ולא כתוצאה ממנו, בנסיבות אלו, בודאי שיש לצפות כי בני המשפחה הטוענים כי היו ערים לדיכאון, יסבו את תשומת ליבם של הגורמים הרלוונטיים. זאת ועוד, עיינתי בהודעות שמסר המנוח בעצמו בתאריכים 13.10.08 ו- 17.10.08 (מוצגים 11 ו-12 לרשימת המוצגים מטעם הנתבעת). המנוח לא דיבר על מצוקה נפשית שהוא חש בה. אין בהודעות כל רמז או אינדיקציה לכך שהיה נתון במשבר נפשי. המנוח ציין כי הוא מבין את זכויותיו וכן כי הוא מבין על מה נחקר. המנוח הכחיש בהודעות באופן נמרץ את טענותיה של קורנית. גם בדו"ח המכונה "דו"ח הערכת מסוכנות" שנערך בתחנת המשטרה דימונה מיום 16.10.08, כמו גם ב"טופס המידע אודות עציר המועבר ממשמורת המשטרה למשמורת שירות בתי הסוהר" מיום 17.10.08, אין אינדיקציות כאמור. לסיכום נקודה זו, במקרה שבפני לא היו אינדיקציות לקיומה של מצוקה נפשית. במסגרת חובת הזהירות הקונקרטית על המשטרה ושירות בתי הסוהר מוטלת "חובת עירנות קונקרטית לדאוג למצבו הגופני והנפשי ולשים לב לקיומן של אותות מצוקה בהתנהגותו, אשר אילו נתקיימו, היו מצריכות התייחסות טיפולית מיוחדת" (פרשת לוי). אני פוסקת כי אותות אלו לא התקיימו. האם הנתבעת הפרה את פקודות הנציבות החלות עליה ומהן ההשלכות של ההפרה? התובעים טוענים כי הנתבעת הפרה את פקודות הנציבות החלות עליה וכי יש בהפרות אלו כדי להעביר נטל ההוכחה לאי קיומה של רשלנות, לפי הכלל של הדבר מדבר בעד עצמו. לטענתם, לנוכח הפרת הנהלים, אירוע ההתאבדות מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבעת לא נקטה זהירות סבירה. בנוסף, טוענים התובעים כי בהפרת הכללים יש משום הפרת חובת זהירות ולכן אף אם נטל ההוכחה לקיומה של רשלנות, מוטל עליהם, הם הרימו אותו. לאחר שקראתי את טענות הצדדים בעניין זה ואת פקודות הנציבות שחלו בעת קרות האירוע הטרגי, הגעתי לכלל מסקנה כי התובעים לא הוכיחו את טענתם להפרת הפקודות על ידי הנתבעת. משכך, איני נדרשת להכריע בשאלת ההשלכות של ההפרה. אכן, כפי שמציינים התובעים, סעיף 11(ב) לפקודת קליטה נוסח יוני 2009 קובע כי העצור ירואיין על ידי קמ"ן היחידה או קצין אג"מ ובהיעדרם על ידי מפקד משמרת. סעיף 11(ג) לפקודה הנ"ל קובע כי העצור ירואיין ראיון קליטה ראשוני על ידי עובד סוציאלי בסמוך לקליטתו, בתוך 48 שעות או בתוך 96 שעות באם נעצר בסוף שבוע או בחג ובהיעדר עובד סוציאלי יישאל העצור על ידי מפקד המשמרת אודות רקע אובדני. בסעיף 12(ג) נקבע כי בדיקה רפואית לעצורים תיערך על ידי חובש עד 48 שעות מקבלתו ובביקור הקרוב של הרופא ולא יאוחר מ- 48 שעות לאחר קבלתו. המנוח לא רואיין עם קליטתו על ידי עובד סוציאלי כאמור בסעיף 11(ג) לפקודה הנ"ל. המנוח אף לא נבדק על ידי רופא 48 שעות מיום מעצרו כאמור בסעיף 12(ג) לפקודה הנ"ל. ואולם כפי שציינתי לעיל, בעת קרות האירוע הטרגי, הפקודה שהייתה בתוקף היא פקודת קליטה נוסח יוני 2008. בפקודה זו, סעיפים 11 ו- 12 הנ"ל אינם בנמצא ומן הטעם הזה לא ניתן לומר כי הנתבעת הפרה הוראות אלו. יצויין, כי אין להוציא מכלל אפשרות כי הנתבעת קיימה חלק מן הנהלים הקבועים בפקודת קליטה נוסח יולי 2009 עוד קודם לנוסחו הכתוב. שכן, כפי שיפורט להלן, הנתבעת ערכה למנוח ראיון קמ"ן על ידי מפקד המשמרת על אף שחובה זו טרם עוגנה בנוהל קליטה נוסח יוני 2008 וכן ערכה לו בדיקת על ידי חובש. ואולם, לנוכח העובדה כי התובעים העלו לראשונה את הטענה בדבר הפרת פקודה זו בסיכומים (להבדיל מטענתם בקשר להפרת נוהל 04.54.01 שידון להלן), לא ניתן להסיק מן העדויות כיצד בפועל יושם הנוהל. מכל מקום, אף אם נגיע למסקנה כי הנתבעת נהגה לערוך ראיון קמ"ן ובדיקת חובש קודם לעדכון פקודת קליטה נוסח יולי 2009 (ראו בעניין זה את עדותה של הגב' רינה הראל עמ' 12 שורות 23-26 לפרוטוקול), הרי שלא ניתן לומר כי עצם הנוהג, הגם שטרם עוגן בפקודה הכתובה, יוצרת חובת זהירות. זאת ועוד, גם לו סברתי כי עצם הנוהג יוצר חובה כאמור, נחה דעתי כי החובה קויימה. הנתבעת הציגה את טופס "ראיון קמ"ן" (מוצג 6 לתצהירה של גנ"מ הראל הוא נספח 5 לתצהיר התובעת). זהותו של החותם על המסמך צויינה על ידי הקמ"ן, ואדים גולדשטיין, בעדותו. קמ"ן גולדשטיין העיד כי מפקד המשמרת אשר ביצע את הראיון היה סגנו דאז, מר דוד אביסדריס (עמ' 16, שו' 15). המסמך האמור לא הוצג על ידי עורכו והנתבעת הודיעה כי לא הצליחה לאתר את עורך המסמך. בנסיבות בהן התובעים בעצמם הגישו את טופס ראיון קמ"ן במסגרת ראיותיהם, אין לקבל את טענתם לאי קבילות המסמך. בנוסף, לא ניתן לשלול את קבילות המסמך בכל הנוגע לעצם קיומו של ראיון. התובעים טענו כי אין להסיק מטופס ראיון קמ"ן בקשר לתוכנו, שכן העורך לא נחקר לגבי ההתרשמות שלו מן המנוח ובמיוחד נוכח העובדה שעורך הראיון ציין בטופס "יש לעקוב אחר הסתגלותו באגף". לדעתי, ההיפך הוא הנכון. משפט זה מעיד על זהירותו של המראיין ומכאן יש להסיק כי לו סבר כי המנוח נמצא בסיכון לאבדנות היה מסב את תשומת ליבם של הנוגעים בדבר. משלא עשה כן, המסקנה היא כי לא היה עליו לצפות את התוצאה הטרגית. המנוח רואיין עם קליטתו למעצר על ידי החובש זבצקי. הוא מילא בעניינו של המנוח טופס בדיקה רפואית ראשונית. בכל הנוגע לחובה להיבדק על ידי רופא בתוך 48 שעות מרגע המעצר, חובה ספציפית זו, לא הייתה קיימת בפקודת קליטה נוסח יוני 2008 ולכן לא ניתן לומר כי הופרו הוראות הפקודה בהקשר זה. בכל הנוגע לחובה להיבדק על ידי רופא בהתאם לסעיף 6 לפקודת בתי הסוהר, הרי שהוראה זו קובעת כי חובה לקיים בדיקת רופא "סמוך ככל האפשר לאחר שהתקבל". נוכח סמיכות הזמנים בין ההתאבדות לבין המעצר ובשים לב לכך שהיה צורך להביא את המנוח להארכת מעצר ביום א', אני סבורה כי לא הופרה הוראת פקודת בתי הסוהר בכל הנוגע לחובה לערוך בדיקת רופא לעצור "סמוך ככל האפשר לאחר שהתקבל". לסיכום נקודה זו הגעתי למסקנה כי נוהל קליטה נוסח יוני 2008 שחל על המקרה מושא דיוננו, לא הופר. נוהל 04.54.01 והטענה בדבר הפרתו נוהל זה עניינו טיפול באסיר או עצור במצוקה נפשית. בנספח א' לנוהל (בעניין זה אין הבדל בין הנוהל שהיה קיים בעת האירוע ובין הנוהל שצורף לתיק המוצגים של התובעים), מתוארות אינדיקציות שנועדו לאתר מצוקה נפשית של עצור. מן העובדות שהיו ידועות לגבי המנוח בעת המעצר ולאחריו, כפי שתיארתי לעיל, עולה כי אף לא אחת מן האינדיקציות המתוארות בנספח א' התקיימו לגבי המנוח. גם בחינת ביטויי התבודדות כמתואר בשורה 4 לטבלה שבנספח הנ"ל, לא קויימה. אינני סבורה כי יש לראות ברצונו של המנוח להישאר בתא בעת שיתר העצורים יצאו לחצר, משום ביטויי להתבודדות. ההסבר שניתן על די הזקיף לפיו הליכי המעצר לרבות היציאה והחזרה מבית המשפט, גורמים לעייפות, מהווה הסבר סביר להתנהגות המנוח. משמצאתי כי לא היו אינדיקציות לאיתור מצוקת המנוח, הרי שלא חל נוהל 04.54.01 וממילא נוהל זה לא הופר. משהגעתי למסקנה כי הנתבעת או מי מטעמה לא יכלו לצפות את התאבדותו של המנוח וכי לא הופרו הוראות פקודות הנציבות, לא הונח בסיס לחיוב הנתבעת בעוולת הרשלנות, עקב מותו הטרגי של המנוח זכרונו לברכה. אני דוחה את התביעה. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות. בית סוהר / כלאמאסראסיריםהתאבדות