קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא דחיית תביעה בגין הפעלת כוח פיזי מוגזם בלידה: תביעה בגין רשלנות רפואית בלידה שגרמה לתובעת 1 שיתוק ע"ש "ארב" (Erb's Palsy) בזרוע ימין. נכותה הרפואית נאמדת ב-40% ע"י מומחה מטעמה וב-30% ע"י מומחה הנתבעת. השאלות העקריות שלדיון הן אם במהלך השלב הסופי של הלידה משכה המיילדת בחזקה את התובעת, באופן שגרמה לנזק הנ"ל, ואם היה צורך, בנסיבות הענין, ליילד באמצעות נתוח קיסרי. ממסכת הראיות עולה תמונה של ילדה בת 12, מטופחת ומוכשרת, שהוריה דאגו במהלך השנים לטפולים שונים שניתנו לה ולחינוכה הטוב, שטיפחו את יכולותיה למרות מגבלותיה, כדי כך שהשתתפה בחוגי כדורסל, שחיה, טניס, וגם למדה לנגן באורגנית (אם כי ביד אחת בלבד, בשל נכותה). ההשקעה ההורית המשמעותית ביחד עם כח רצון רב ומיוחד, הביאו את התובעת למצב תפקודי טוב מאוד יחסית למגבלותיה. עם זאת, בעינה נותרה נכות פיסית ניכרת ומשמעותית, שמגבילה את השימוש בידה הימנית של התובעת, ואשר עלולה להשפיע לרעה על התפתחותה הנפשית בהתבגרותה של התובעת ובבגרותה. מסקנת הדיון שלהלן היא שהתובעים לא הוכיחו רשלנות של הנתבעת בניהול הלידה או בהחלטה ליילד בלידה רגילה, וכן לא הוכח קשר בין מצבה של התובעת לבין איזו מן הפעולות שננקטו בלידה, ועל כן דין התביעה לדחיה. משום כך לא אזקק בהמשך לראיות שהובאו בדבר מצבה של הקטינה והפיצוי הראוי לה. אני סמוכה ובטוחה כי כשם שהוריה הקדישו מאמצים רבים לגדלה לתפארת ולהתפתחותה עד כה, כך יוסיפו לעשות גם מכאן ואילך, בלא קשר לגורם הנכות. אהבתם ונכונותם, בשילוב עם התכונות הטובות שפיתחה התובעת, יעזרו עד מאוד להקל את תוצאות הנכות. רקע 1. התובעת 1 (להלן "התובעת") נולדה להוריה, התובעים 2 ו-3 ביום 26.9.2001 בבית החולים לגליל מערבי נהריה (להלן גם "בית החולים"), שבבעלות מדינת ישראל. הריון קודם של האם הסתיים בלידת בת בריאה בניתוח קיסרי, בבית חולים בגרמניה, בשנת 1998. הניתוח הקיסרי בוצע בשבוע 36 להריון, בשל מצב עכוז ומיעוט מי שפיר (להלן "ההריון הראשון"). בחודש האחרון להריונה עם התובעת, היתה האם במעקב של המרפאה למעקב הריון במחלקת היולדות בבית החולים, שם ילדה אחר כך את בתה. 2. ביום 25.9.2001 הגיעה היולדת לבדיקה בבית החולים. היות שבניטור לא הודגמו צירים שוחררה לביתה והוזמנה למחרת היום, אולם עוד באותו הלילה שבה לבית החולים עקב צירים. בשעה 23:20 נבדקה היולדת על ידי ד"ר בוריאנוב שפקע את מי השפיר וחיבר אלקטרודה פנימית לקרקפת של התובעת. בהמשך קיבלה זריקת אלחוש אפידוראלי ראשונה; בשעה 23:50 מצאה המיילדת טטיאנה קיפרווסר (להלן "המיילדת") פתיחה של 6-7 ס"מ, ובשעה 01:30 פתיחה של 7 ס"מ; בשעה 02:45 נבדקה על ידי ד"ר פלדמן שמצאה פתיחה של 8 ס"מ, ורשמה שהניטור ריאקטיבי עם האטות מטיפוס 1; בשעה 03:30 התרשמה המיילדת מפתיחה גמורה ובגלל גובה הראש צינתרה את שלפוחית השתן; ובשעה 04:05 מצא ד"ר שניידר כי עדיין קיימים שוליים בהיקף צואר הרחם, וניתנה לאם תוספת של אלחוש אפידוראלי. בשעה 6:53 נולדה התובעת בלידה וגינאלית, במשקל 3,735 גרם, בציון אפגר 9 בדקה הראשונה ואפגר 9 בדקה החמישית. 3. לאחר הלידה התברר כי התובעת סובלת משיתוק ע"ש ארב בזרוע ימין, וכי לאמה נגרם קרע מדרגה 2 בפרינאום (חיץ הנקבים, הקרום המפריד בין הנרתיק לבין פי הטבעת). טענות הצדדים 4. התובעים טוענים לשני פגמים מהותיים בניהול הלידה: האחד - ההחלטה שלא ליילד בניתוח קיסרי, אלא בלידה וגינאלית; והשני - כי המיילדת הפעילה כוח חריג בחילוץ היילוד. בנוסף טענו כי לידה וגינאלית לאחר לידה בנתוח מחייבת נוכחות רופא בכל מהלך הלידה, או לפחות בדיקה כל חצי שעה. טענה נוספת של התובעים היא שלא נוהלה רשומה רפואית ראויה, ומשכך מועבר נטל השכנוע לכתפי הנתבעת. 5. הנתבעת מכחישה כל אלו וטוענת כי הנזק נגרם לתובעת עוד בחייה כעובר ברחם אמה, ולמרבה הצער לא ניתן היה למנוע אותו. הנתבעת מבהירה כי הלידה נוהלה כלידה רגילה, וכי לא היה כל צורך בהפעלת כוח מיוחד, ואין כל הוכחה שכך היה. ההחלטה ליילד את התובעת בלידה וגינאלית היתה נכונה וסבירה, וגם היולדת הסכימה לכך. העדויות 6. ­­­­­­עשרה העידו לפניי: מטעם התובעים העידו ההורים ומר אמיר משעל, מטפל ברפואה סינית אשר טפל בתובעת משך 3 שנים. מטעם הנתבעת העידו ד"ר אולג שניידר (אחד הרופאים שטיפלו באם בזמן שהיתה במעקב הריון בבית החולים), המיילדת גב' טטיאנה קיפרווסר, וד"ר איגור בוריאנוב, שהיה רופא תורן בחדר הלידה בזמן הלידה. תצהיר נוסף הוגש על ידי ד"ר מרדכי בן אלישע, מומחה לרפואת ילדים וניאונטולוגיה אשר טפל בתובעת וחתם על "תעודת שחרור היילוד". התובעים וויתרו על חקירתו מבלי להודות בתוכן האמור בתצהירו. 7. כמו כן הוגשו חוות דעת של מומחים, שכולם נחקרו אודות חוות דעתם: מטעם התובעים פרופ' יואל אנגל, מומחה בכירורגיה אורטופדית (ת/1) ופרופ' מנחם דוד, מומחה בתחום המיילדות והגניקולוגיה (ת/2, וחוו"ד משלימה - ת/3). מטעם הנתבעת ד"ר אבידב ליברמן (נ/1), מומחה בכירורגיה אורטופדית; ופרופ' אריה הרמן, מומחה במיילדות וגניקולוגיה (נ/5, וחוו"ד משלימה - נ/6). דיון 8. שיתוק ע"ש ארב, שמופיע עקב מתיחה של המקלעת העצבית של הזרוע היוצאת מן הצואר, ידוע בספרות, ועלול להיגרם במנגנונים שונים (עדות פרופ' הרמן בעמ' 66 שורה 29 ואילך): במהלך ההריון וגדילת העובר ברחם אמו; במשך הלידה עצמה, כאשר כתוצאה מכוחות הלידה הטבעיים נתקעת כתף אחת בתעלת הלידה (פרע לידת כתפיים); ובמהלך חילוץ הוולד מרחם אמו בשלב הסופי של הלידה. הווצרות השיתוק במהלך ההריון אינה ניתנת לחיזוי באמצעים ידועים כיום. היתקעות בתעלת הלידה שכיחה יותר וניתנת לחיזוי ולמניעה במקרים שבהם צפוי משקל גבוה במיוחד של היילוד (מקרוסומיה מעל 4500 גר'), וסכרת הריונית. במקרים אלו מומלץ לבצע ניתוח קיסרי במטרה למנוע את הנזק. הצדדים מסכימים כי לא ארע פרע לידת כתפיים בעניננו. עניננו בשלב הוצאת התינוקת מרחם אמה, כאשר לטענת התובעים - המוכחשת ע"י הנתבעת - הופעל כח בלתי סביר ומהיר שגרם לטראומה שגרמה לנזק. 9. פרופ' דוד קובע כי "משיכה עוצמתית זאת היא אשר גרמה להנזקות המקלעת הברכיאלית ולשיתוקה של התינוקת" (עמ' 2 בחוות דעתו המשלימה). פרופ' הרמן סבור אחרת, והביא בחוות דעתו סקירה מפורטת של הספרות הרפואית המצביעה על כך שמתיחה של המקלעת העצבית, במידה שגורמת לפגיעה עצבית, יכולה להתרחש לפני הלידה (דווח עליה גם בתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי - ראו בהקשר הזה גם עדותו בעמ' 68, שורות 25-32; וכן מקור 7 בחוות הדעת המשלימה); או במהלך לידה רגילה שבה הוולד נולד ללא הפעלת כוח חיצוני בכלל או ללא הפעלת כח בלתי סביר ע"י המיילדת. כך למשל הובא במאמרו של בליקשטיין (צורף לחוות דעתו המשלימה, בעמ' 209-210). במאמרו שלSandmire משנת 2000 (מקור 6 בחוות הדעת המשלימה) מבחין המחבר בין הכוח המופעל בעת משיכה והטיה של הראש בעת חילוץ הכתפיים בלידה לבין כוחות הלידה הטבעיים הדוחפים את הראש ולאחר מכן את הכתפיים והגוף דרך תעלת הלידה. המחבר מפנה להוכחות לכך שכוח דחיפה טבעי של הלידה גורם למתיחה של העצבים מבלי שלמיילד יש שליטה על כך. אחת ממסקנות המאמר הרלוונטיות לעניננו היא שקרוב למחצית מקרי השיתוק ע"ש ארב קורים ללא פרע לידת כתפיים. במחקר שלOhel מישראל משנת 1994 (מקור 10 בחוות הדעת המשלימה) דווח כי רק 14% (3 מתוך 21) ממקרי הפגיעה במקלעת העצבית היו קשורים לפרע כתפיים; וגם בספר המיילדות המקובל והידוע שלWilliams , נכתב כי שיתוק ע"ש ארב יכול להיווצר גם כאשר הלידה לא נחזית להיות לידה קשה, וכי מדובר בנזק בלתי ניתן לצפייה מראש או למניעה (מקור 4 בחוות הדעת ומקור 5 בחוות הדעת המשלימה). במאמר נוסף שהובא על ידי פרופ' הרמן (משנת 2006) שבו נדונו ממצאי מחקרים שבחנו את הסוגיה, צוין כי עצם קרות פרע לידת כתפיים עלול כשלעצמו לגרום לנזק עצבי, גם ללא התערבות כלשהיא (מקור 9 בחוות דעתו המשלימה). פרופ' הרמן הוסיף כי מנח הראש של התובעת לאחר הלידה (נטיה מתמדת לצד שמאל), שהוא השלב הראשון בגרימת הנזק למקלעת העצבית ואשר נמשך זמן לא מבוטל בחיים התוך רחמיים, מצביע על האפשרות שהנזק נגרם עוד לפני הלידה או בתהליך הלידה עקב כניסה לא תקינה של הכתפיים לאגן באופן שכוחות הלידה הפעילו כוח על הצוואר וגרמו לנזק העצבי כפי שהוצע על ידיSandmire . אבחנה אחרונה זו אינה נתמכת בספרות (עמ' 7 לחוות דעתו), ומשום כך לא אקבלנה. 10. פרופ' דוד לא התמודד בחוות דעתו המשלימה עם מאמרים אלו, וגם לא בעדותו בבית המשפט. לדבריו, המאמרים מתכוונים לתקוף את הדעה המקובלת לגרימת שיתוק ע"ש ארב, ולכן מציינים מקרים חריגים, לאו דווקא למטרות רפואיות. אין די בטענה חמורה כזו, ללא ביסוס תאורטי ומעשי שניתן לבקר אותו. יתרה מזו, בעדותו הסכים פרופ' דוד כי שיתוק ע"ש ארב יכול להיווצר עוד בחיים התוך רחמיים (עמ' 19, שורות 23-24) ואישר כי אם תתקבל עמדת המיילדת כי לא השתמשה בכוח בלתי סביר, המסקנה צריכה להיות שהמום נוצר במהלך ההריון (עמ' 25, שורות 21-22). בהתייחסותו למאמרו שלOhel ציין: "ש. במאמרו הוא כותב "מתוך 21 מקרים של פגיעה..." מצטטת. 21 סבלו מארב ורק שלושה מהם היו כתוצאה מפרע כתפיים. ת. אם הוא כותב, אם הוא מסתמך. ש. מקובל עליך. ת. מה שהוא אומר הוא כותב על סמך מה שהוא חקר. אם הוא כותב אני מקבל את מה שהוא כותב. איך אני יכול לחלוק עליו?" (עמ' 19, שורות 28-33). ובהמשך: "ש. גם הספר של וויליאמס. האורים והתומים שלכם כותב ששיתוק ארב יכול להיווצר גם כשלא מדובר בלידה קשה. ת. נכון. ש. ז"א שפגיעה כזו יכולה להתרחש גם בלידה רגילה. ת. כן. גם בניתוח קיסרי דרך אגב. .... ש. יכול להיווצר מצב שתנוחת העובר ברחם אימו, כשנוטה ברחם אימו, גורם לארב. ת. תוארו מקרים ספורים כאלו" (עמ' 20, שורות 1-14). כאשר נשאל האם כוחות הלידה עלולים לגרום למתיחה בעצב, השיב: "ת. ...מה שגבירתי מזכירה זו אחת מן התיאוריות שבאות להציג סיבות למקרים של שיתוק ע"ש ארב כחלופה לאותו התהליך של פרע כתפיים... התיאוריה הזו היא אחת מיני התיאוריות ובחלק מן המקרים ייתכן שהיא תופסת. הארב יכול להיגרם מכל מיני סיבות. רוב הסיבות לעניות דעתי הן ממשיכה של הכתף. שאר המקרים מסיבות אחרות". ובהמשך - "ש. גם כשמוציאים את העובר, הכוחות של הלידה יכולים לגרום לכך שיימתח השריר הזה. ת.בחלק מהמקרים כן" (עמ' 22, שורות 19-32). כאשר נשאל מדוע לא ציין זאת בחוות דעתו, השיב: "ש. אמרת שיכול להיות שיתוק ארב בלי קשר ללידה, שאלתי ואישרת זאת, למה לא ציינת זאת בחוות דעתך.... ת. לא התבקשתי לתת חוות דעת או עבודה מדעית מה הסיבות למום ארב. ש. אתה מומחה ויש לך את הידע שלי ולבית המשפט אין אותו. ת. זה שכתב חוות דעת נגדית כתב בדיוק ההיפך ממה שאני כותב. בית המשפט מקבל את האינפורמציה משני הצדדים" (עמ' 24, שורות 11-17). תשובה זו אינה מניחה את הדעת. מומחה התובעת היה צריך לפרוש את התמונה המלאה בפני בית המשפט ולא להסתפק באפשרות שמומחה הנתבעת ישלים את החסר. אם כן, מקובל על המומחים כי השיתוק ממנו סובלת התובעת יכול היה להיגרם מסיבות שונות, בהן גם הסיבה שלדעת התובעים גרמה לנזק: משיכה חזקה מופרזת של העובר לאחר שראשו יצא, ועד חילוץ גופו כולו. שאלה היא, אם הוכיחו התובעים את טענתם. תיעוד רפואי חסר 11. חשיבותו של תיעוד רפואי מזמן אמת לא תסולא בפז, קודם כל לצורך הטפול הרפואי הרצוף והטוב, אך גם לצורך הבחינה בדיעבד של פעולות הצוות הרפואי. תיעוד חסר עלול לעלות כדי נזק ראייתי משמעותי למי מן הצדדים במשפט. היעדר רישום במקום שבו צריך היה להיות מעביר את נטל הראיה להוכיח אותו ענין שהיה יכול להיות מוכח באמצעות הרישומים הרפואיים, אל הנתבע (ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו עמ' 33 (28.11.2007). 12. הרישומים הרפואיים החסרים לטענת התובעים הם בפרטים הבאים: בקשת האם ללדת בניתוח קיסרי; העדר רישום החל בשעה 4:05 ובמשך השלב השני של הלידה; מצבה של התובעת מיד לאחר הלידה; והיעדר התייחסות להיות הלידה טראומטית. כפי שיובא להלן, אני סבורה כי בקשת האם ללדת בניתוח קיסרי זכתה להתייחסות הולמת, ולכן אין בהיעדר רישום מדוקדק כדי לשנות בענין זה. (א) העדר הרישום בדבר התקדמות הלידה: משעה 04:05 ועד 06:53 - אין תיעוד בגליון הלידה. עם זאת, בפרק זמן זה היתה היולדת מחוברת למוניטור, שרישומיו היו תקינים, והיולדת כנראה ישנה לאחר שקבלה מנה נוספת של אלחוש אפידוראלי (כך סבור גם פרופ' דוד, שאף הסכים כי אין חובה להעיר יולדת בשלב זה). אם כן, בשעות שבהן המוניטור הראה פעילות טובה של לבו של העובר, והיולדת לא התעוררה, ולא התבצעה פעולה כלשהיא - אכן לא היה צורך ברישום, והעדרו אינו מלמד על דבר. בנגוד לתיאור בע"א 8549/00 בית החולים הכללי משגב לדך ירושלים (בפירוק זמני נ' חאמד אחמד דבאש (פד" נו(3) 844, 852 (2002), לא היתה התארכות מיוחדת של שלב הלידה שבין פתיחה מלאה ועד יציאת הראש (לכל היותר נטען שאין יודעים מתי היתה פתיחה מלאה), וממילא לא נטען שקיים קשר סיבתי בין התארכות אפשרית כזו לבין הנזק. (ב) אין התיחסות בגליון היולדת לכך שהיתה לידה קשה או טראומטית, או לצורך בהפעלת כח לשם הקלת יציאת הולד. אם יתברר כי אכן היתה לידה מיוחדת מבחינת הפעלת הכח או מכל בחינה אחרת, ודאי היה צורך לתת לכך ביטוי בגליון הלידה. ואולם איני רואה רבותא בכך שלא נרשם כי מדובר בלידה טראומטית, כאשר לדעת המיילדת היא לא היתה כזו. (ג) העדר רישום בקשר למצבה של התובעת: היא נבדקה כנהוג, וציוני האפגר נרשמו בדקה הראשונה והחמישית. המיילדת לא הבחינה בידה השמוטה של התובעת, הודתה בכך, ואמרה כי אם היתה מבחינה בכך, היתה מציינת זאת ומזמינה גם רופא ילדים (שורות 19-23, בעמ' 57). אכן, גם במחלקת היילודים אבחנו את היד השמוטה רק כעבור 12 שעות מן הלידה. פרופ' דוד, מומחה התובעים, אישר כמובן כי אם המיילדת לא ראתה דבר חריג אצל היילוד, לא היתה צריכה לרשום (שורות 27-30 בעמ' 23 בפרוטוקול). 13. המסקנה היא שאין רישום נדרש שלא נרשם. עניננו שונה מזה שנדון בענין דבאש גם בכך, ששם סתירה פנימית ברישום וחסר ברישום הובילו להעברת נטל הראיה אל בית החולים להוכיח שלא התרשל, ואילו כאן לא נמצאו סתירות, וכאמור אין חסר ברישום נדרש. לא כל חסר בתיעוד מביא להעברת נטל ההוכחה אל הנתבע. בע"א 828/07 אחמד מהדי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית בפסקה 10 (7.10.2008) נדחתה טענה להעברת הנטל משום שדי היה בתיעוד הקיים כדי להבין את השתלשלות הארועים ולקבוע מהן הפעולות שננקטו, למרות חסר מסוים בתיעוד. ממילא, כאמור בענין מהדי, דוקטרינת העברת נטל הראייה מופעלת רק במצב של "תיקו ראייתי", שבו אין עדיפות ראייתית לטענת מי מן הצדדים (ראה גם ע"א 5373/02 גיא נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז (5) 35, 47-48 (2003)), מה שאין כן בעניננו, כפי שיראה ההמשך. 14. זאת עוד, התביעה הוגשה ביום 25.9.2008, 7 שנים לאחר לידת התובעת. התביעה הוגשה טרם שחלפה תקופת ההתיישנות, אולם בשיהוי ניכר. לאור תוצאת פסק הדין אין מקום להכריע בטענת השיהוי, אולם וודאי שהמתנה ארוכה בהגשת התביעה יוצרת קשיים משמעותיים לנתבעת. העקרי שבהם נוגע לקושי של המעורבים לזכור את האירוע (ראו: ת"א (מחוזי י-ם) 6992/09 לזר אלון נ' הסתדרות מדיצינית הדסה בעמ' 5 (10.2.2009) ובערעור, ע"א 6992/09 אלון לזר נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (29.12.2011)); וכן ע"א 4330/07 מוזס אוריאל נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות - בית חולים רמב"ם חיפה בפסקה כט (5.3.2009)). יש בכך כדי להוות טעם נוסף לאי העברת נטל ההוכחה לנתבעת. בקשת האם ללדת בנתוח קיסרי 15. האם טוענת כי בשל הלידה הקודמת שהיתה בנתוח קיסרי, בקשה גם הפעם ללדת בנתוח קיסרי, וכי בקשתה לא זכתה להתייחסות הראויה: לא הוסברו לה היתרונות והחסרונות בלידה רגילה לעומת ניתוח קיסרי חוזר; הוחלט על נסיון ללידה נרתיקית למרות שסוג החתך בנתוח הקודם לא היה ידוע; ואין תיעוד להסכמתה ללידה וגינאלית, הסכמה שנדרשת בכתב לפי ניירות העמדה של איגוד הגניקולוגיה ומיילדות משנת 97. 16. אכן, בגליון הלידה לא נרשמה בקשה לנתוח קיסרי. ד"ר שניידר ציין בתצהירו כי "אין שום עדות ברשומה הרפואית, לבקשת היולדת ללדת בניתוח קיסרי. לו היתה מבקשת ללדת בניתוח קיסרי - היינו מחוייבים להיענות לבקשתה" (סעיף 14 ב- נ/2). כפי שאראה להלן, אני מעדיפה את גרסת האם, כי בקשה ללדת בניתוח קיסרי, על פני העמדה העובדתית של ד"ר שניידר. גרסת האם נתמכת גם בגליון המרפאה למעקב הריון (מעקב שהתבצע באותו בית חולים עצמו) שבו נרשם בביקור מיום 27.8.01: "אין אפשרות לברר סוג חתך על הרחם (עברה ניתוח בגרמניה). ביעוץ עם ד"ר פטרר הוחלט לתת לאישה נסיון ללידה רגילה". כלומר, שהנושא הועלה לדיון במהלך מעקב ההריון. ואולם מעדות האם עולה גם כי היא השתכנעה מהסברי הרופאים כי מומלץ לבצע לידה רגילה: "ת.....הם התייעצו ביניהם ולא שיתפו אותי ואמרו שאין שום סיבה שלא אעשה לידה וגינלית. השתכנעתי כי סמכתי עליהם והם לא הסבירו לי מעבר למה כן למה לא. אני זוכרת שבהתחלה התעקשתי על ניתוח קיסרי והתעקשתי שיגיעו התוצאות של הניתוח. הם אמרו שאין סיבה שלא, לא הסבירו חסרונות ויתרונות. ש. אמרת להם שאת רוצה ניתוח. ת. התעקשתי שיביאו מסמכים לארץ. עוד לפני שהגיעו מסמכים אמרו לי שאין שום סיבה לעשות ניתוח קיסרי. ש. לאחר הגעת המסמכים הייתה התייעצות של הרופאים ונתת הסכמתך לעשות לידה וגינלית. ת. אני הסכמתי. סה"כ זה היה לידה ראשונה שלי. תמיד פחדתי מלידה וגינאלית". (עמ' 35, שורות 25-32; עמ' 36, שורות 1-3). גם בתצהירה ציינה האם: "בקשתי ללדת בניתוח קיסרי אלקטיבי לא זכתה להתייחסות הראויה וההחלטה התקבלה לאחר התייעצות רפואית ולי לא נותר אלא לשתף פעולה ולזרום עם ההחלטה שהתקבלה..." (סעיף 13 ב - ת/5). גם האב העיד כי: "ש. בעקבות הפקס אמרו לכם שניתן ללדת וגינאלית. ת. הם אמרו שאין שום ממצאים נגד לידה וגינאלית. אשתי זרמה איתם. ש.היא השתכנעה בזה. כן. זרמה איתם" (עמ' 31, שורות 31-33). 17. בחוות דעתו כתב פרופ' דוד מטעם התובעים: "על אף כוונתה ורצונה של [האם] ללדת את בתה השניה בניתוח קיסרי היא השתכנעה מגישתם של רופאי בית החולים בנהריה וקיבלה, הגם שלא ברצון, את המלצתם ללדת את בתה בלידה רגילה" (עמ' 5 בחוות הדעת). כאשר נשאל בעניין זה, העיד: "ש. בחוות דעתך אתה כותב שהאישה השתכנעה לבצע לידה וגינאלית. מה אתה מבין מהמילה השתכנעה? השתכנעה זה כשמדברים ומסבירים לי ואומרים שכדאי ורצוי לטובתי וכו' הרבה פחות מסוכן מניתוח קיסרי וקיבלתי את דעת הרופאים. נכון? ת. כן" (שורות 5-8, בעמ' 16 בפרוטוקול). ובהמשך: "ש. היא אמרה לך שהיא השתכנעה מההסבר של הרופאים לעשות לידה וגינאלית. ת. זה מתיישב כי הרופאים לא ידעו מלכתחילה כי לא ידעו מה סוג החתך ואמרו לה אחרי שקיבלו את המסמך שהם ממליצים לה לעבור לידה" (עמ' 16, שורות 29-30). עדות המומחה כמובן אינה מלמדת על ההתרחשות, אלא על כך שזו היתה הגרסה שנמסרה לו ע"י התובעים. 18. אני מעדיפה את גרסת האם כי בקשה ללדת בניתוח קיסרי על פני עדותו של ד"ר שניידר אשר לא זכר את המקרה הספציפי ונסמך רק על הרשומות הרפואיות (ראו למשל עמ' 54, שורה 3). עדותה זו נתמכת בדברים שנרשמו בתיק המעקב, בדבר נסיון ללידה נרתיקית. ואולם, לאחר שמיעת הראיות סבורני כי התנהגותה של היולדת וגם של אישהּ מלמדות על הסכמתם ללידה וגינלית רגילה, ואין לראות בהתרחשות משום פגיעה באוטונומיה שלה על גופה: שניהם העידו כי הבינו שצורת הלידה תלויה בסוג החתך שנעשה בלידה הראשונה, וכי פעלו לקבלת האישור מבית החולים בגרמניה, שמאשר את הסוג האמור (עמ' 35, שורה 31 וכן ראו עדות האב כי הוא דאג להבאת הפקס וכי רעייתו היתה עמו - עמ' 31, שורות 28-29). אם כוונתם היתה לעמוד על בצוע נתוח קיסרי, מה טעם ראו להמתין למסמכים, שהרי בין שהחתך כזה או אחר, התכוונו לנתוח קיסרי. אדרבא, מהתנהגותם ניתן ללמוד כי הבינו את ההבדל בין לידה נרתיקית לבין לידה בנתוח, וכי העדיפו את הנסיון בלידה נרתיקית, אם המצב הרפואי מאפשר זאת. משום כך פעלו לקבלת המסמכים מן הלידה הראשונה. 19. כמובן תיתכן אפשרות, שלפיה נדרשה האם ע"י הצוות הרפואי להמציא את המסמכים הרפואיים מן הלידה הקודמת, גם ללא שקבלה הסבר רפואי מפורט. אולם התובעת אינה טוענת כך. התובעת עצמה אינה מיישבת בין טענתה שלא קבלה שום הסבר לבין הפעולה האקטיבית שנקטו בני הזוג לקבל את האישור מגרמניה. יתרה מכך, אם כי האם אינה אומרת שהסכימה להמלצת הרופאים היא אומרת ש"זרמה" איתם. אין דרישה שתשחה נגד הזרם ותעמוד על שלה, אך אפילו לדבריה לא היה צורך בכך משום שמיד הסכימה. ואכן, המלצה כזו נשמעת הגיונית בנסיבות הענין. סבירות ההחלטה לבצע לידה נרתיקית 20. נייר עמדה מס' 1 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה לשנת 1997 - לידה לדנית אחרי ניתוח קיסרי קודם (נספח 2 לסיכומי התובעים) (להלן "נייר עמדה מס' 1") קובע, בין היתר כי אחד המצבים שבהם ניתן לנסות לידה לדנית הוא כאשר סוג הצלקת הרחמית מן הניתוח הקודם אינו ידוע, ורק לאחר שיקול דעת והסכמה מתועדת של היולדת. טרם שנתקבלו המסמכים מגרמניה, סוג החתך אכן לא היה ידוע. מגליון הלידה עולה כי ההחלטה לנסות לידה רגילה נתקבלה לפני שהגיעו המסמכים מגרמניה. משום כך נדרשה הסכמתה המתועדת של היולדת לבצוע לידה רגילה. הסכמה כזו לא ניתנה. כאשר נשאל ד"ר שניידר בעניין זה השיב בתחילה: "היולדת עברה ניתוח קיסרי בגרמניה, ועד שלא קיבלנו את המכתב מגרמניה על סוג החתך, אם לא היינו מקבלים את המכתב היא הייתה באופן אוטומטי נכנסת לניתוח. היה והחתך היה מהסוג המקובל לא הייתה התנגדות ללידה רגילה" (עמ' 50, שורות 10-12). אולם בהמשך, כאשר הופנה לגליון המרפאה למעקב הריון, שינה מגרסתו, והשיב: "ש. אתה אומר שעד לקבלת אותו מסמך מגרמניה לא היה ניתן להגיע להחלטה. נכון. ת. בעצם זה דבר שהוא לא חד משמעי. מ - 97 ההחלטה לגבי יילוד בחתך לא ידוע היתה ניתנת על ידי רופא מומחה שיכול לקחת אחריות ולאשר במצבים מסוימים לידה וגינאלית למרות שהחתך לא ידוע. במצבים מסוימים. הצלקת שאנו רואים היא על העור ולא תמיד תואמת את סוג החתך הפנימי. יש מספר חתכים. ד"ר פלדמן בדקה את היולדת והתייעצה עם הרופאה האחראית על חדר הלידה והיתה החלטה (ד"ר פטרר הייתה האחראית על חדר הלידה)" (שורות 8-14, בעמ' 51). משנתקבל המסמך מבית החולים בגרמניה, והתברר כי בניתוח הקודם נעשה חתך רוחבי בחלק התחתון - הרי ההמלצה בנייר העמדה של האיגוד הגינקולוגי, לגבי עובר יחיד במצג ראש, היא לאפשר נסיון ללידה לדנית (ולכאורה אין צורך בהסכמתה המתועדת של היולדת, אם כי ברור שיש צורך בקבלת ההסכמה למעשה לכל פעולה רפואית פולשנית). כלומר שהעדר התיעוד אינו עומד בעוכרי הפעולה הרפואית. 21. אין מחלוקת בין המומחים באשר לסבירות ההחלטה לבצע לידה וגינאלית, וגם מומחה התובעים, פרופ' דוד, אישר כי היה ממליץ בעצמו לאם לעבור לידה וגינאלית (עמ' 16, שורות 31-32). כך גם אין מחלוקת בין המומחים כי לא נתקיימו במקרה זה גורמי סיכון לפרע לידת כתפיים שבשלם יש לשקול בצוע ניתוח קיסרי (עמ' 14, שורות 8-13). 22. המסקנה היא שבקשת היולדת ללדת בניתוח קיסרי זכתה להתייחסות ובירור, וההחלטה ליילד בלידה רגילה נתקבלה כדין. מאחר שלפי הראיות המסתברות היולדת הבינה ושיתפה פעולה עם ההחלטה ליילד בלידה רגילה, ואף סביר היה לעשות כן בנסיבות הענין - לא ניתן לומר שקיימת פגיעה באוטונומיה או היעדר הסכמה מדעת שבאי מתן הסבר מלא ומפורט. מעקב אחר התקדמות הלידה 23. התובעים טוענים כי הנתבעת התרשלה בכך שבמשך שעתיים תמימות, למן השעה 4:05, אז קיבלה תוספת אלחוש אפידוראלי שלאחריו נמנמה, ועד השעה 6:10 שבה נבדקה ע"י המיילדת, לא נבדקה היולדת על ידי רופא או מיילדת. אדרבא, הרישום הבא בגליון הלידה לאחר 4:05 הוא של סיום הלידה בשעה 06:53. תחילת הפעולה ע"י המיילדת אינה מתועדת, והיא עולה רק מדברים שאמרה התובעת למומחה מטעמה. עם זאת ברור שהמיילדת היתה בחדר הלידה לפני קבלת הלידה. זאת ועוד, לא נרשם ברשומה הרפואית מתי הגיעה לפתיחה מלאה. אין מחלוקת כי בפרק הזמן האמור המוניטור היה תקין. מגליון הלידה עולה כי הנתבעת נבדקה 5 פעמים: שלוש מהן על ידי רופאים ופעמיים על ידי מיילדות. לאחר בדיקתו של ד"ר שניידר בשעה 4:05 (אשר מצא כי עדיין קיימים שוליים בהיקף הצוואר), אין רישום של בדיקות נוספות. בנייר עמדה מס' 1 הומלץ על מעקב של רופא/מיילדת אחר מצב היולדת והעובר לפחות פעם בשעתיים, ואכן כך היה (ראו גם עדות ד"ר שניידר בעמ' 53, שורות 25-26 בפרוטוקול). ואולם, פרופ' הרמן הסכים בחקירה, כי בניירות עמדה רלוונטיים (שלא צוינו) נקבע כי יש לבדוק יולדת בלידה לדנית לאחר נתוח קיסרי כל חצי שעה. הסברו כי "בכל מקרה גם אם היו בדיקות זה לא היה מוריד או מעלה לגבי ניהול הלידה. הלידה היתה מתנהלת" (עמ' 68, שורות 7-8) - מקובל עלי. גם פרופ' דוד לא סבר אחרת: "האם כאשר המוניטור תקין והאישה ישנה, זה נותן כוחות לאישה ללידה עצמה..?" השיב: "אני מוכן טיפונת לחלוק על זה. אין תמימות דעים. אנו כמיילדים מחכים שהאישה תגיע לפתיחה גמורה ואז אנו עוקבים כי זה הזמן שיש לסיים את הלידה" (עמ' 17, שורות 14-17). ובהמשך - "ש. כשהמוניטור תקין ואין בעיה האם זה נכון לתת לה לישון כדי לתת לה כוחות. ת. יש כאלה שאומרים שכן ויש כאלה שאומרים שלא. זה לא דבר אבסולוטי" (שם, בשורות 21-22ׂ). כלומר, אין לראות התרשלות בכך שהיולדת לא נבדקה ע"י איש מן הצוות הרפואי במהלך השעתיים האמורות. נוכחות רופא בלידה וגינאלית לאחר לידה קודמת בניתוח קיסרי 24. בהתבסס על חוות דעת פרופ' דוד טוענים התובעים כי לידה וגינאלית לאחר ניתוח קיסרי צריכה להיות מנוהלת בשלביה הסופיים על ידי רופא, או לפחות בנוכחות רופא ובהשגחתו; כי יילוד מוקדם ומבוקר בהנחיית רופא יכול היה למנוע את הפגיעה בתובעת; וכי רופא היה מורה על חיתוך חיץ כפי שמקובל ברוב הלידות הראשונות ובוודאי בלידה וגינאלית ראשונה לאחר ניתוח קיסרי (עמ' 5-6 לחוות דעת פרופ' דוד). כאמור לעיל, פרופ' הרמן הסכים בעדותו כי בניירות עמדה רלוונטיים (שלא צוינו) נקבע כי יש לבדוק יולדת בלידה לדנית לאחר נתוח קיסרי כל חצי שעה. בנייר העמדה של האיגוד הישראלי במיילדות וגניקולוגיה אין הנחיה לנוכחות מתמדת של רופא בחדר לידה בלידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי (בניגוד ליילוד עובר החשוד כמקרוסומי - ראו נייר עמדה מס' 1, צורף כנספח 1 לחוות דעתו המשלימה של פרופ' הרמן). בהנחיות ה -American College of Obstetricians and Gynecologists אין הנחיות ייחודיות לגבי לידת תינוק לאחר חיתוך דופן (חוות דעתו המשלימה של פרופ' הרמן בעמ' 1, מקור 3 לחוות דעתו). 25. פרופ' דוד העיד כי במחלקה שניהל, לידה וגינאלית לאחר ניתוח קיסרי קודם נחשבה ללידה בסיכון ולכן נוהלה על ידי רופא (שורות 10-12 עמ' 21). אולם בהמשך הבהיר: "ש. המיילדת מלחיצה. מה יכול לעשות רופא? בתורנות בלילה יש שני רופאים שמסתובבים בחדר לידה. לא יכול להיות שרופא יעמוד סתם ככה. הוא מסתובב ונמצא בהישג יד. זה מספק. ת. מספק" (עמ' 22, שורות 1-4). לאור האמור אני קובעת כי לא היה צורך רפואי שהלידה תנוהל על ידי רופא. זאת ואף זאת: מוסכם כי הסיכון בלידה וגינלית לאחר לידה קודמת בנתוח קיסרי הוא של קרע ברחם (פרופ' דוד בעמ' 23, שורות 6-8) (חוות דעת פרופ' הרמן בעמ' 9) - מה שלמרבה המזל לא היה כאן. 26. בחוות דעתו טוען פרופ' הרמן כי הפעולה היחידה שיכול היה רופא לעשות הוא יילוד מכשירני, פעולה שדווקא עלולה להגביר את הסיכון לפרע כתפיים. נטען כי דרבון היולדת ללחוץ נעשה רק בסוף השלב השני ולא רצוי לעשות כך קודם ליציאת הראש. 27. לטענה כי רופא היה מבצע חיתוך חיץ (אפיזיוטומיה) השיב פרופ' הרמן כי מזה יותר מעשור אין מבצעים חיתוך חיץ בלידות ראשונות כשיגרה; כי המגמה היא להימנע מחתך חיץ ככל הניתן; כי חתך חיץ מבוצע כדי לקצר שלב שני מוארך; וכי חתך החיץ לא מונע פרע כתפיים, לא מקל על חילוץ הכתף בלידה רגילה ולא מסייע בחילוץ כתף תקועה בתמרון ע"ש מקרוברטס ולחץ על חיקי. לשיטת פרופ' הרמן, יש צורך בחתך חיץ כדי לחלץ כתף תקועה בתמרונים בהם המיילד מכניס את היד לנרתיק (מה שלא נעשה כאן) (עמ' 9-10 בחוות הדעת). 28. בחוות דעתו המשלימה הדגיש פרופ' הרמן כי אין כל יתרון להלחצה מוקדמת במניעת טראומה. כתימוכין לטענתו, הביא מחקר (שפורסם בשנת 2000) (מקור 4) אשר מסקנתו היתה כי הלחצה מאוחרת היא אסטרטגיה יעילה המפחיתה את שיעור הלידות הקשות בקרב מבכירות. 29. לא היה בחקירת פרופ' דוד כדי להשיב על דברים אלו. על כן, משהתברר שלא היתה התוויה ללווי הלידה ע"י רופא בכל עת או אחת לחצי שעה; והתברר שלא היתה התוויה להתערבות באמצעות לידה מכשירנית; וגם חתוך חיץ אינו נדרש בנתוני הלידה הספציפית - אני דוחה הן את הטענה בדבר הצורך בלווי רפואי, הן את הטענה שלווי כזה היה משנה במשהו את ההתנהלות ואת התוצאה העגומה. פרע לידת כתפיים 30. הגם שהמסקנה הסופית ככל הנראה מקובלת על הכל, ולפיה לא היה פרע לידת כתפיים, הואיל והמומחה מטעם התובעים התיחס בעיקר לאפשרות זו, מצאתי לנכון לבחון גם את הטענה האמורה. פרע כתפיים מוגדר כלידה שבה נדרשת פעולה לחילוץ הכתפיים או כאשר משך הזמן מיציאת הראש ועד ליציאת הכתפיים מתארך מעבר לדקה (חוות דעת פרופ' הרמן בעמ' 4). תופעה זו עלולה להביא לתוצאות קשות ובהן שיתוק ע"ש ארב. הדרך למנוע פרע כתפיים במקום שבו קיימים גורמי סיכון ידועים היא לידה בניתוח קיסרי (ע"א 9313/93 חאלד חביבאללה נ' בית חולים נצרת E.M.M.S פ"ד נט(4) 18, 23 (2005)). 31. פרופ' דוד קבע בחוות דעתו כי רוב מקרי Erb's Palsy קורים בעקבות לידה טראומטית, בעיקר שחרור כוחני של הכתפיים. הוא מציין בחוות דעתו (ת/2) כי כליאת כתפיים צפויה יותר בתינוקות גדולים, אך במחצית המקרים מתרחשת ביילודים שמשקלם פחות מ - 4 ק"ג. לשיטתו, הטיפול בכליאת הכתפיים חייב להיות החלטי ומהיר אך מעל לכל עדין. משיכת צוואר תינוק בנסיון לשחרר כתף כלואה מותחת את מקלעת העצבים הברכיאלית ויכולה לגרום לקריעת סעיפי עצבים שמספקים את שרירי היד השונים. שחרור כוחני כזה קורה בעיקר במקרים גבוליים אשר לעיתים אינם מאובחנים כהלכה על ידי המיילדת. לדעת המומחה, משיכה כוחנית היא המקור העיקרי לשיתוק ע"ש ארב. פרופ' דוד סבור כי משיכת המיילדת הייתה נמרצת וכוחנית מספיק על מנת להתגבר על כליאת כתף גבולית ובלתי מאובחנת של התובעת, אשר נולדה במשקל 3,735 גרם. בחוות הדעת המשלימה מטעמו עמד פרופ' דוד על כך שהנזק נגרם לתובעת כתוצאה מהמשיכה הכוחנית, אולם בניגוד לקביעה החד משמעית בחוות הדעת הראשונה, רמז כי קיימת אפשרות שהכתף כלל לא היתה כלואה: "..אין למעשה שום הסבר סביר אחר למקור שיתוקה של [פלונית], אלא נזק מילדותי שנגרם בעת שחרור כתפה הימנית, בין אם היתה כלואה גבולית ובין אם לא היתה כלואה כלל.." (ההדגשות הוספו - א"ש). בעדותו הסכים פרופ' דוד כי אין מדובר בפרע כתפיים (עמ' 25, שורות 8-9,11) ובסיכומי התשובה מטעמם חזרו התובעים על שאמרו גם בקדם המשפט כי "אכן לא בלידת פרע כתפיים קלאסי עסקינן.." (סעיף 6 בסיכומים). 32. פרופ' הרמן סבור כי לא היו במקרה זה גורמי סיכון לפרע לידת כתפיים: עובר מקרוסומי; סכרת הריונית ויילוד מכשירני עקב התארכות השלב השני של הלידה. גם גורמי סיכון אחרים שהוזכרו בספרות (ואשר לדעת פרופ' הרמן נמצאו כלא מהימנים לניבוי פרע כתפיים בהיעדר מקרוסומיה וסכרת) כדוגמת השמנה אימהית; פרע לידת כתפיים בלידה קודמת והריון עודף, לא התקיימו במקרה דנן. פרופ' הרמן הדגיש כי לא היה במקרה זה פרע לידת כתפיים; כי גם אם היה הרי שמדובר באירוע פתאומי שלא ניתן לצפות או למנוע אותו; כי ישנם מחקרים המצביעים על כך שבמרבית המקרים של שיתוק ע"ש ארב - אין המדובר בפרע לידת כתפיים; כי פרע לידת כתפיים מוגדר כקושי בחילוץ הכתף הנמשך מעל דקה או שיש צורך בתמרונים נוספים וכי אין מחלוקת כי במקרה דכאן לא החילוץ היה מהיר ולא היה צורך בתמרונים נוספים; ולבסוף - כי אם היה פרע כתפיים, האירוע היה נרשם. בשים לב לעמדות שני המומחים, אני קובעת כי אין המדובר באירוע של פרע לידת כתפיים. התנהלות המיילדת - עוצמת המשיכה 33. טענתם המרכזית של התובעים היא כי המיילדת מיהרה ולכן משכה את התובעת בחוזקה. התובעים תיארו כי המיילדת נכנסה בסערה לחדר הלידה, אמרה שהגיעה מלידה קשה, ידיה כואבות מניקיונות הבית ואין בכוונתה להחמיץ את ההסעה ולנסוע הביתה במונית. המיילדת גערה ביולדת באמרה כי עומדות לרשותה 30 דקות ללדת. בשלב מסוים הוסיפה ללחיצותיה הרחבה ידנית של הפות, אך הלידה לא התקדמה. אז יצאה המיילדת החוצה לחפש עזרה, אך לא מצאה. כאשר הקרקפת של התובעת החלה לבצבץ, משכה אותה המיילדת בחוזקה וכהרף עין היתה התובעת בחוץ. פרופ' דוד הסתמך על דברי התובעים בתארו את הלידה הטראומטית, ומצא תימוכין גם במצבה של התובעת: רגישות ונפיחות באיזור הכתף עד כדי חשד לשבר של עצם הבריח, יחד עם שיתוק ידה הימנית. לטענתו, החשד לשבר התעורר על פי רגישות ונפיחות של הכתף הימנית. בסיכומים מטעמם טענו התובעים גם הטורטיקוליס (הטיית הראש לצד אחד) והקרע בפרינאום ממנו סבלה האם, יש בהם כדי להעיד על הפעלת כוח וטראומה בלידה. 34. הפעלת כח בהעדר פרע לידת כתפיים: פרופ' דוד סבור כי "לא צריך להיות פרע כתפיים כדי שיהיה קושי להוציא את הכתף. יש והכתף יוצאת על ידי אותה משיכה עדינה, יש והכתף לא משתחררת כתוצאה מהמשיכה העדינה ואז האלטרנטיבה האחת, הלא טובה היא למשוך בכוח" (עמ' 25, שורות 10-13). אך פרופ' הרמן סבור כי: "כאשר אין לידת פרע כתפיים מידת הכוח אינה חריגה וגדולה והיא לא אמורה לגרום למתיחה של העצבים ולשיתוק על שם ארב" (עמ' 66, שורות 11-17) (וכן ראו חוות דעתו המשלימה בעמ' 2). אמרה זו אינה עולה בקנה אחד עם אחד המאמרים הרפואיים עליהם מסתמך פרופ' הרמן (מאמרו של יצחק בליקשטיין - "פרע לידת כתפיים - עיון חוזר בחלום הבלהות של המיילד" (צורף כנספח לחוות דעתו)). שם צוין כי פגיעה במקלעת הזרוע יכולה להיגרם גם לאחר לידה רגילה. כיוון שלא ניתן לדעת מהו הכוח שהופעל בלידה, ניסו לבחון שאלה זו על ידי הדמיה. בין היתר נמצא כי "ללא קשר למין המיילד ולניסיונו, הכוח חרג מעל ערך תיאורטי של היווצרות נזק ב- 31% מה"לידות הרגילות", ב-74% מה"לידות הקשות", וב-82% מלידות פל"כ [48]. המחברים הוכיחו בדרך מעבדתית את שידוע מאז ומתמיד, כי המשך משיכת הראש בכוח לאחר זיהוי פל"כ, עלול להסב נזק למיקלעת הזרוע [1]. הדמית הלידות הרגילות הראתה, שגם בתנאי מעבדה, שאינם דומים במאומה לתנאי הדחק בלידה אמיתית, מופעלים בשליש מהמקרים כוחות המסוגלים לפגוע במיקלעת הזרוע. המחברים לא הסבירו את הפער העצום בהסתברות הנזק לפי הדגם לבין שיעורי הנזק במציאות" (עמ' 210 במאמר). 35. פרופ' הרמן שלל את הטענה בדבר הכח שהפעילה המיילדת ואמר כי התובעים מתארים לידה רגילה, שהחלק האחרון שלה מהיר למדי. בעדותו העריך את השלב שבין יציאת הראש לבין יציאת גוף הוולד כולו ב -30-50 שניות. יתרה מזו, המיילדת בצעה הרחבה ידנית של הפות, פעולה שנועדה לאפשר יילוד לדני ללא צורך בחיתוך חיץ. לו היתה המיילדת ממהרת היתה מבצעת חיתוך חיץ, שהיה מקצר את השלב השני של הלידה. פרופ' דוד מסכים, עקרונית: "ש. מיילדת שרוצה לזרז את הלידה עושה חיתוך חיץ. ת. לפעמים כן ולפעמים לא. ש. לפי ההיגיון, אם לא עשיתי זאת רציתי שהלידה תתנהל בדרך הרגילה אתה מסכים איתי. ת. כן" (עמ' 18, שורות 10-13). 36. האב העיד כי במהלך הלידה עמד ליד המיילדת (עמ' 32, שורה 4), כלומר לרגלי היולדת, משום שהיה סקרן לראות את תהליך הלידה. האם אישרה זאת בעדותה (עמ' 39, שורות 24-25, 27-28). לעומתם טענה המיילדת כי היא "זוכרת ש[האב] עמד ליד אשתו ליד הראש של אשתו" (עמ' 57, שורות 27-28). גרסתם של ההורים בעניין זה עדיפה בעיני: המיילדת העידה מתוך הרשומות הרפואיות, ולא זכרה פרטים רבים אחרים הקשורים בלידה כדוגמת היום בו אירעה (עמ' 57, שורה 30). לפי עדותה ועדות ד"ר אולג שניידר, האבות עומדים בד"כ ליד ראשה של האשה, ועוזרים לה בלחיצות, ויתכן שמשם נובעת ההתרשמות של המיילדת. מכל מקום, כפי שהעידה, אין לה שום זכרון לגבי הלידה הספציפית, ועל כן אין לקבל את עדותה בענין העובדתי. 37. האב העיד באשר לעוצמת המשיכה: "ש. ודאי שצריך למשוך אותו. לא מדדת את הידיים איזה חוזק. אתה לא יכול לדעת אם זה חזק, חלש או בינוני. ת. למדוד לא מדדתי. אם אראה עוד פעם מישהו מושך ככה אעצור אותו"(עמ' 32, שורות 10-12). בחקירה החוזרת הבהיר: "ש. נשאלת על עניין המשיכה אם מדדת או לא ואיך אתה יודע שהייתה משיכה חזקה. תבהיר אם לא מדדת איך אתה יודע ת. באקט של היציאה שראיתי את הקרקפת מתחילה לצאת היא בבת אחת נתנה משיכה והכתפיים התחילו לצאת, הטיתי את ראשי הצידה כי זה הגעיל אותי קצת וסקרן אותי לראות איך זה קורה, ואז החזרתי תוך שניה או שתים את הראש שלי, והיא היתה בחוץ" (עמ' 35, שורות 11-15). (ראו גם עדות האם המאשרת כי לאחר הלידה תאר האב בפניה כי המיילדת משכה את התובעת בחוזקה - עמ' 37, שורות 14-17). לא ברור שניתן בכלל לאמוד את עוצמת המשיכה, כאמור במאמר שהובא לעיל. ומאליו ברור שהתרשמות האב סובייקטיבית, ללא הסתמכות רלוונטית (עמ' 32 שורה 9). על כן נראה שלא ניתן להוכיח את טענת ההורים שאינה נתמכת בשום עדות נוספת, כי המשיכה בוצעה בכוחניות ובאופן רשלני (ראו גם עניין לזר, מחוזי, בפסקה 39 בעמ' 35). 38. לפי התיק הרפואי התברר מצבה של התובעת רק כעבור כ-12 שעות מלידתה, ונקבעה אבחנה של טורטיקוליס ושיתוק ע"ש ארב. למחרת, בעקבות חשד כי מדובר בשבר בעצם הבריח, נעשה צלום חזה, שתשובתו שלילית. כעבור יום נוסף נרשם גם "רגישות במישוש הכתף? נפיחות?". לפי סדר הזמנים נרשמו אלו לאחר שנשלל החשד לשבר. מכל מקום, הדבר אינו מלמד על כך שהנזק נגרם דוקא בלידה ולא במהלך ההריון. 39. כפי שהעיד ד"ר ליברמן, טורטיקוליס יכול להיות מולד ועלול להיות תוצאה של טראומה (עמ' 47, שורה 32; עמ' 48, שורה 1). גם פרופ' דוד העיד, אף שאמר שהדבר אינו בתחום מומחיותו, כי "תורטיקוליס יכול להיגרם כתוצאה מתנוחה מתמשכת ברחם" (עמ' 19, שורות 8-9 בפרוטוקול). כלומר, עצם קיומו אינו מלמד על שמוש בכח מוגזם בקבלת הלידה. 40. בנוסף לאלו, קיים גם קרע מדרגה II בפרינאום, שעלול ללמד על הפעלת כוח. פרופ' דוד לא התייחס לכך בחוות דעתו, ופרופ' הרמן לא נשאל על כך בחקירה הנגדית. ד"ר בוריאנוב שתפר את הקרע, ציין בתצהירו (סעיף 8) שמדובר בסיבוך מוכר ולא יוצא דופן במיוחד בלידה, וכן שבד"כ מיילדת היא שמבצעת את חיתוך החיץ. ד"ר בוריאנוב לא נשאל בחקירה הנגדית אם הקרע הנ"ל עלול ללמד על הפעלת כח מוגזמת (השוו: עניין לזר, בפסקה 11). אם כן, אף לא אחד מן הסימנים הגופניים אצל התובעת או אמה יכול ללמד על השמוש המוגזם בכח כנטען על ידן. 41. התובעים גם לא הוכיחו כי היה קושי בחילוץ הכתפיים אשר הצדיק משיכה כוחנית. ההיפך הוא הנכון - אין מחלוקת כי חילוץ התובעת היה מהיר, מה שמתיישב עם המסקנה כי הלידה התנהלה כלידה "רגילה". 42. ההורים מתארים כי כאשר הלידה לא התקדמה בקצב לו ייחלה המיילדת "היא יצאה נואשת החוצה, הסתכלה לצדדים, מבקשת לאתר מישהו במקום שיסייע בידה אך סיוע לא היה בנמצא" (סעיף 27 בתצהירי ההורים). המיילדת מכחישה שיצאה מן החדר, והבהירה שאינה יוצאת מהחדר בזמן לידה בדרך כלל, ואם יש צורך בכך, היא מזמנת איש צוות נוסף באמצעות מכשיר כריזה הנמצא בהישג יד (עמ' 59, שורות 8-19). אני מעדיפה את עדות ההורים על זו של המיילדת, ולו משום שכדבריה אינה זוכרת את הלידה הספציפית. ואולם אין בכך כדי לסייע לגרסתם בדבר הפעלת הכח, משום שאין מחלוקת כי גם לגרסתם הסתיים השלב האחרון של הוצאת התובעת במהירות רבה. 43. טעם נוסף לדחיית סברת ההורים כי הופעל כח בלתי סביר הוא שאין תיעוד לכך שסיפרו את גרסתם למהלך הלידה. (א) האב העיד בעניין זה: "ש. מציגה לך את סיכום הלידה, שבו ד"ר אוריינוב (צ"ל בוריאנוב - א"ש) שחרר אותה והוא כותב את כל התיאור של הלידה. אתם קיבלתם את המסמך הזה.....אם הסיפור שאתם מתארים שאין לו זכר במסמכים הרפואיים האם זה לא היה הזמן לומר לרופא שמה שכתוב לא בדיוק כך....אתה איש צבא ומשכיל. ת. ביקשנו לרשום שהפגיעה בעקבות הלידה. הוא סירב ואמר שמאחר והוא לא היה נוכח בלידה" (עמ' 27, שורות 31-33, עמ' 28, שורות 1-6). האב ציין כי כתב מכתב, אך מעולם לא שלח אותו (עמ' 28, שורות 9-12). (ב) גם בהזדמנויות אחרות, לאחר שהאם והתובעת שוחררו מבית החולים, לא תועדה גרסתם למהלך הלידה: (1) ביום 5.10.01, עת היתה התובעת בת 10 ימים, פנו התובעים לקופת חולים עקב הפסקות נשימה. בטופס ההפניה למיון צוין בין היתר: "נולדה לאחר הריון מלא ותקין בלידה ספונטנית" (עמ' 102 למוצגי הנתבעים), ולא אוזכרו תלונותיהם. כאשר נשאל האב בעניין זה, השיב:"....סיפרנו לרופא קופ"ח אודות המשיכה של המיילדת" (עמ' 29, שורה 2). (2) במכתב השחרור של התובעת, שעליו חתומה ד"ר דרוקר רויטל, לא צוינו טענות ההורים (עמ' 104 למוצגי הנתבעים). הסברו של האב לכך היה שהרופאים במחלקת הפגים של בית החולים הכירו את הפציעה (עמ' 29, שורות 11-14). (3) רישומיו של ד"ר בן אלישע מיום 7.10.01 (עמ' 107 למוצגי הנתבעים) - שם צוין כי התובעת סובלת משיתוק ע"ש ארב מלידה, אין שום אזכור לגרסת המשיכה. האב חזר על הסברו כי "הם הכירו את המקרה" (עמ' 29, שורה 24). (4) כאשר נשאל האב באשר לרישומיה של הפיזיותרפיסטית, הגב' ניצה בוקר, אשר טיפלה בתובעת (עמ' 107 למוצגי הנתבעים) טען כי סיפר לה את גרסתו, אולם "זה לא אומר שזה צריך להיות בסיכומים שלה" (עמ' 29, שורה 30). וכאשר נשאל באשר לרישומיו של ד"ר שמעון רוחקינד, מנהל היחידה לשחזור עצבים פריפרים, אשר טיפל בתובעת משך מספר פגישות (עמ' 133 למוצגי הנתבעת; עדות האב בעמ' 30, שורות 1-7) השיב כי סיפר לו את שארע בלידה: "כל הרופאים שהיינו אצלם הכירו את סיפור הפציעה והמטרה הייתה לבוא אליהם כדי למצוא מזור לבעיה" (עמ' 30, שורות 11-12). (5) משנשאל האב לסיבת אי הרישום על ידי הרופאים, טען: "כל מי שביקשתי ממנו.... הם לא כתבו כי הם לא היו נוכחים שם" (עמ' 30, שורה 15). ובהמשך: "כל רופא שהייתי אצלו, סיפרתי לו שזה כתוצאה ממשיכה בלידה. למה הוא לא כתב את זה? אני לא יודע להסביר"(עמ' 30, שורות 18-19). (6) דברים דומים נאמרו על ידי האם שטענה כי כשעמדה לצאת מבית החולים, פנתה לרופא המשחרר וביקשה לרשום את מאורעות הלידה אולם הוא סרב כי לא נכח בה (עמ' 36, שורות 26-29). במהלך חקירתה עומתה האם עם תשובה שמסרה בעניין זה לשאלון שנשלח אליה: "ש. נשלח אלייך שאלון והשבת עליו בשבועה, ובו נשאלת האם נכון שלא התלוננת בפני כל גורם רפואי לאחר לידה בעניין לידה. ומה את משיבה. ת. אני לא זוכרת. ש. "לא פניתי לרופא המשחרר". מה שאמרת כרגע לבית המשפט הוא לא נכון כי שכחת מה שרשמת כאן.." (עמ' 37, שורות 3-7). ואולם תצהיר התשובות לשאלון לא הוגש לבסוף, ולכן לא אתייחס לכך. (7) האם העידה כי בקשתה מד"ר בן אלישע לרשום את אירועי הלידה, סורבה גם היא בתואנה כי לא נכח בלידה (עמ' 39, שורות 32-33; עמ' 40, שורה 1); טענה שסיפרה לרופאים המטפלים על המשיכה אך לא תיארה "תיאור מדויק עם פרטים" (עמ' 38, שורה 28); והסבירה כי לא היה לה כוח נפשי להתמודד עם האירוע ולכן לא פנתה לגורמים המתאימים בתלונה (עמ' 38, שורה 11). בהמשך הוסיפה כי "אני באה לאורטופד עם מצב מוגמר. אני כן סיפרתי ולא יודעת למה אין לזה מושג במסמכים" (עמ' 39, שורות 1-2). (8) זאת ועוד, במכתב השחרור מבית החולים לאחר הלידה (עמ' 90 למוצגי הנתבעים) צוין תחת הכותרת "מהלך האשפוז ודיון": "מהלך לאחר לידה נרתיקית: תקין, משתחררת הביתה במצב כללי טוב, ללא תלונות, ללא חום...". כאשר נשאלה בעניין זה, השיבה: "...אני לא זוכרת את המסמך הזה כשיצאתי מבית חולים אפילו לא קראתי מה שכתוב בו. בקשתי מהרופא שיכתוב את אירועי היום" (עמ' 40, שורות 30-31). (9) התובעת טופלה אצל הגב' אסנת סיגל, מרפאה בעיסוק, במשך תקופה ארוכה (עמ' 41, שורות 9-10) (עמ' 115-116 למוצגי הנתבעים). האם העידה כי לא סיפרה על אירועי הלידה כיוון ש"היא עובדת בבית החולים בנהריה" (עמ' 42, שורה 9). (ג) תיעוד כתוב לגרסת ההורים נמצא במסמך יחיד: סיכום בדיקת ביקורת מיום 17.2.02 (כארבעה וחצי חודשים לאחר הלידה) של המרכז להתפתחות הילד שם צוין: "מדווח על ידי האם שקיימות תנועות של פלקסיה בזמן של אלבציה בכתף שלפי דעת הפיזיוטרפיסטית לאו דווקא נגרמו על ידי כוח המשיכה" (נספח 4 לסיכומי התובעים). מובן שלא ניתן ללמוד מכך על הפעלת כח בלתי סביר במשיכה. (ד) תימוכין לגרסתם מבקשים התובעים למצוא בעדותו של מר אמיר משעל, מטפל ברפואה סינית, אשר טיפל בתובעת כ- 3 שנים החל משנת 2002. מר משעל העיד כי ההורים "סיפרו לי על המקרה שבלידה היתה משיכה כפי הנראה חזקה מדי וזו היתה התוצאה" (עמ' 71, שורות 22-32). ההורים סיפרו זאת בתחילת הטפול, שלפי עדותו ניתן לתארך לסוף שנת 2002. אני מאמינה לעד כי זכר את דברי ההורים, משום שלא ראה מקרים כאלו, אך קשה לקבוע את מועד ההסבר, ואם היה אכן בתחילת הטפול או דוקא בהמשכו. מכל מקום, על אף שמר משעל אמר כי תיעד את אשר סיפרו לו ההורים, התיעוד לא הובא לבית המשפט (עמ' 72, שורות 7-11). אם כן, רופאים ומטפלים רבים טיפלו בתובעת במהלך השנים. חלקם טיפלו בה במשך תקופה ארוכה. רק במסמך אחד תועדה גרסת ההורים (וגם אז - באופן חלקי ומשתמע), וצריך לתת לכך משקל, למרות טענתם הסבירה מאוד, כי בבואם לטפל בילדה, שוב לא ייחסו חשיבות לסיבות הפגיעה. קשה לקבל את טענתם הנוספת, כי בכל פעם שבקשו לרשום את הדברים, בקשתם סורבה. 44. התובעים מבקשים להיאחז באמרתו של ד"ר ליברמן מטעם הנתבעת כי "...ההכרות שלי איתם בשלבים מאוחרים יותר, עם הילדים כמובן. ואני לא יודע מה האחוז שקשור בלידה טראומטית או ספונטנית. באנמנזה אני מתייחס לתוצאה ולא שואל מה היה הגורם (עמ' 47, שורות 3-5) (ההדגשות הוספו - א"ש). אולם הסבר זה אינו מספק בעיני. הוא בוודאי נכון לד"ר ליברמן עצמו, אך אין בו כדי להעיד על התנהלותם של הרופאים האחרים שטיפלו בתובעת (ראו למשל: סעיפים 7-8 לתצהירו של ד"ר בן אלישע כי במקרים של אשפוז חוזר במחלקה, כאשר מדובר בתינוק בן יומו, הוא משוחח עם ההורים כחלק מאיסוף הנתונים לצורך אנמנזה רפואית, הוא שואל בין היתר על מהלך הלידה, ומעלה את הכל על הכתב כחלק מהאנמנזה הרפואית של היילוד. בהסכמת התובעים, לא נחקר ד"ר בן אלישע על תצהירו). 45. אני מאמינה לתובעים שהם עצמם מאמינים בכך שהמשיכה העזה היא שגרמה לנזק. אינני יודעת אם סברו כן סמוך לאחר הלידה, או שהגיעו למסקנה לאחריה, ובינם לבין עצמם המשיכו להגות באפשרות. בנסיבות הענין סביר היה להעמיד את בית החולים או מי מן הרופאים המטפלים על שאירע בחדר הלידה, אם לא סמוך לאחר מכן אזי בשלב מאוחר - וההורים נמנעו מכך, מסיבותיהם הם. אפשר להניח שלא רצו לעסוק בפגעי העבר, כי אם להתמודד התמודדות טובה יותר עם ההווה והעתיד, ועם גידול המשפחה. עם זאת, לצורכי תביעה משפטית נדרש יותר מאשר אמונה תמימה וכנה. יש צורך בהוכחת הארוע, משימה שהתובעים לא הצליחו לעמוד בה. התובעים לא הרימו את נטל ההוכחה להראות שגרסתם אודות הפעלת כוח פיסי מוגזם בחילוץ התובעת בלידה מסתברת יותר מטענת הנתבעת, כי כוח כזה לא הופעל. בהעדר ראיות נוספות, אין להסתפק בהתרשמות של התובעים, כנה ככל שתהיה. סיכום 46. התביעה נדחית משום שלא הוכחה רשלנות רפואית מצד הנתבעת, וגם לא הוכחה הטענה של אי מתן הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה של האם על גופה. למרות האמור, בהתחשב בכנות טענותיהם של התובעים, ובמצבה של התובעת - ישא כל צד בהוצאותיו. לידהרשלנות רפואית (בלידה)תביעות רשלנות רפואית