מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא רשלנות רפואית בטיפול בפציעה: התובע 1 נפצע כשהיה כבן 13 ונגרמו לו חתכים בגידים ובעצב של אחת מאצבעותיו. באותו לילה הגיע עם הוריו (תובעים 2-3) לקבלת טיפול רפואי בבית-חולים הדסה. עניינה של תביעה זו בטענת התובעים כי הנתבעים - בית-החולים ומנהל מחלקת כירוגיית כף-היד - העניקו לו טיפול רפואי רשלני דבר שהביא לפגיעה בתפקוד האצבע וגרם לו נכות לא מבוטלת. לאחר שמיעת העדויות ובחינת הראיות שוכנעתי כי התובעים הוכיחו שהנתבעים העניקו לתובע 1 טיפול רשלני הנופל מן הטיפול הרפואי הסביר והמקובל בנסיבות העניין. בכלל זה נמצא שבמיון בוצע טיפול כירורגי על ידי מתמחה שהניח שהתובע יבדק בבוקר בידי מומחה כף-יד (הנתבע 2). אלא שנתבע 2 כלל לא בדק את התובע, לא באותו בוקר ולא במועדים מאוחרים יותר, והחלטותיו בנוגע לטיב הטיפול התבססו על בדיקות שנעשו על ידי אחרים, בלא שבדק את מצב היד ומבלי שנבחנו חלופות טיפוליות רלוונטיות - שעל-פי מומחה בית-המשפט הן עדיפות - כגון חשיפת הפצע וטיפול ניתוחי. יתרה מכך, הנתבעים לא הסבירו לתובעים את מהות הטיפול ולא גילו להם כי קיים גם טיפול ניתוחי שיכול היה למנוע נזקים עתידיים. בפועל נמצא כי לימים הוחמר מצב האצבע ולאחר כשנתיים נזקק התובע לניתוח מתקן באותה מערכת גידים ועצבים שנפגעו בתאונה. ניתוח מתקן זה הטיב אמנם את מצבו של התובע אך לא השיבו לקדמותו. רקע עובדתי התובע 1, (התובע) יליד 11/3/1989 (כיום כבן 23) נפצע בידו ב-9/7/02, כשהיה כבן 13. הפגיעה ארעה כשהתובע טיפס על גדר, וכתוצאה ממנה נגרם לו פצע פתוח עמוק באצבע 4 בידו השמאלית, היא ידו הדומיננטית. בלילה שבין 9/7/02 ל-10/7/02 הגיע התובע עם הוריו (תובעים 2-3) למיון הנתבע 1 (בית החולים). התובע נבדק על ידי רופא אורטופד מתמחה (ד"ר ברזילי) שזיהה חתך חלקי בגיד האצבע, פגיעה בעצב וכן פגיעה במערך ה"פולים" (אותן רצועות שמקבעות את הגיד ומבטיחות כי בעת כיפוף האצבע הגיד יתכופף עימה ולא ימתח כמו מיתר קשת). ד"ר ברזילי הרדים את היד הרדמה מקומית וביצע קירוב של מערכת הפולים שנקרעו וסימון של עצב תחושתי שנקרע. ד"ר ברזילי העיד כי פעל בהתאם להנחיית בית-החולים לפיה בפגיעה ברקמות רכות יש לבצע תפירה ראשונית במיון כדי להימנע מזיהום ולהפנות למרפאת כף-יד בבוקר. הפעולה הכירוגית האמורה בוצעה במיון ונמשכה כשעתיים ולאחריה הפנה ד"ר ברזילי את התובע לאשפוז ולבדיקה במחלקת כף-היד. מעדותו של ד"ר ברזילי עלה כי סבר שהפציעה תבדק בבוקר במרפאה ובמענה לשאלה האם הבין שהוא האחרון שבוחן את פציעתו של התובע השיב בשלילה [עמ' 128, 10-14]. בבוקר (10/7/02) הופנה התובע למחלקת כף-היד, שנתבע 2 היה מנהלה ומומחה כף היד בה. מהעדויות עלה שמומחיות כף יד היא תת-מומחיות רשמית ונפרדת במערך האורטופדי, ולמעשה זוהי תת-המומחיות המוכרת היחידה. חרף זאת, נבדק התובע בידי ד"ר אלישע אופירם, שהיה מתמחה בכיר באורטופדיה כללית (ולא בכירוגיית כף-יד). נתבע 2 עצמו לא בדק את התובע, לא בחן את היד וממילא גם לא חשף את הפצע ולא בדק את מערכת הגידים ואת העצב. לטענתו לא היתה הצדקה רפואית לבצע פתיחה של התחבושת או בדיקה של התובע וכי ניתן היה להסתפק בבדיקת מתמחה. לאחר הבדיקה שחרר ד"ר אופירם, את התובע לביתו עם הנחיה לטיפול באנטיביוטיקה ומעקב. אף שהדבר אינו רשום ברשימה הרפואית, ד"ר אופירם העיד שכדבר שבנוהל היה מתייעץ עם הנתבע 2 לגבי הטיפול. ב-17/7/02 וב-24/7/02 הגיע התובע לביקורות בבית-החולים. גם בבדיקות אלה לא נבדק בידי נתבע 2 או בידי מומחה כף-יד אחר אלא בידי ד"ר אופירם. על פי רישומו של ד"ר אופירם בבדיקה מ-17/7/02 נמצאו "תנועה שמורה" ו"חסר תחושתי בקצה האצבע" ובבדיקה מ-24/7/02 נמצא "כיפוף חלקי אקטיבי ופאסיבי" של האצבע והתובע הופנה לטיפול בסד דינמי. ב-21/8/02 (כחודש וחצי אחרי התאונה) נבדק התובע לראשונה בידי נתבע 2 וכך גם בימים 27/11/02 ו-25/12/02. הרישום בכל אחת מן הפגישות קצר ביותר ונלמד ממנו שנמצא שיפור בטווחי התנועה ושהתוויית הטיפול היתה המשך השימוש בסד דינמי. ב-12/2/12 נבדק התובע במרפאת כף היד ולאחר שנמצא שיפור נוסף במצבו הופנה לטיפולי פיזוטרפיה. במקביל לטיפולים במרפאת כף היד ביצע התובע גם טיפולי ריפוי בעיסוק במרכז הרפואי שערי צדק, מיום 8/8/02 ועד 4/2/03. גם טיפולים אלו העידו על שיפור מסויים במצב האצבע אולם ב-4/2/03 נרשם כי אין עוד שינוי במצב והומלץ על סיום הטיפול. מכלול המסמכים מעלה כי עם הזמן חלה הטבה במצב אצבעו של התובע אולם בשום שלב האצבע לא שבה לטווח התנועה הרגיל והטבעי שלה. טיפוליו של התובע והמעקב אחריו הסתיימו אפוא בפברואר 2003. ב-2/8/04 (לאחר כשנה וחצי) פנה התובע למרפאה לכירורגיה פלסטית בבית החולים בשל החמרה במצב האצבע. בבדיקתו נמצא כי האצבע נמצאת במצב הקרוי bowsting שבו הגיד אינו צמוד לאצבע ונמתח בכיפוף כמו מיתר קשת. מצב זה נגרם בשל הפגיעה בפולים שחיברו את הגיד לאצבע. כן נמצאה נוירומה בעצב התחושתי שנפגע בתאונה. בעקבות זאת עבר התובע שני ניתוחים שנועדו לשחזור מערכת הפולים ולהסרת הנוירומה. במסגרת הניתוחים בוצעו כריתה של המכופפים, שחזור של הפולים, השתלת סיליקון לבניית תעלת הגידים והשתלת גיד מכופף שנלקח מגיד אחר באצבע. הניתוחים שיפרו אמנם את מצב האצבע, אך היא לא חזרה למצבה המקורי וכיום היא נמצאת במצב כפוף ולא ניתן לישרה. מומחה התובע ומומחה בית-המשפט העריכו את הנכות בשיעור 19% ואילו מומחה הנתבעת העריך את הנכות בשיעור 5%. טענות הצדדים בתמצית לטענת התובע הטיפול בו היה רשלני ממספר טעמים. הוא סבור שלא היה מקום לנתחו בלילה, בתנאי מיון (ולא בחדר ניתוח), שלא בידי מומחה בתחום כף היד, וכי לכל הפחות היה על הנתבע 2 לבחון את הפציעה בבוקר שלמחרת או בימים שלאחר מכן, ובכלל זה לחשוף את הפציעה ולתקן את מערכת הפולים והגידים בסמוך לתאונה. לעניין זה נסמך התובע על חוות דעת המומחה מטעמו ועל חוות דעתו של המומחה מטעם בית-המשפט שקבעו שניהם כי הטיפול שקיבל היה לקוי וכי היה על הנתבעים לנתחו סמוך לאירוע, והעובדה שלא עשו זאת היא שהביאה לנזק. עוד נטען כי לתובע והוריו לא נמסרו פרטים אודות הפרצדורה הניתוחית שעבר וכן על החלופות האפשריות ובכך הופרו חובת הגילוי ואף נעוולה עוולה של פגיעה באוטונומיה ועוולת התקיפה. התובע טוען כי קיים קשר סיבתי בין הטיפול הרשלני לבין הפגיעה באצבע ומוסיף וטוען כי נכותו התפקודית משמעותית ביותר שכן מדובר באצבע ידו הדומיננטית. הנתבעים מצדם טוענים כי הטיפול בתובע היה טיפול ראוי וסביר בנסיבות. לטענתם הטיפול במיון אינו טיפול ניתוחי אלא טיפול שגרתי של תפירת רקמות רכות שנעשה בידי מתמחים שכן לא ניתן להזעיק מומחה כף יד לכל פגיעה. עוד נטען כי לא היה מקום לבדוק את ידו של התובע בבוקר שלמחרת או במועדים מאוחרים יותר שכן בדיקה שכזו היתה בלתי יעילה ואף עלולה לגרום נזק. הנתבעים מדגישים כי בפועל נמצא שהטיפול השמרני שננקט על ידי נתבע 2 הביא להטבה משמעותית במצב האצבע. אכן, לימים חלה החמרה והתובע נזקק לניתוח, אולם הם מטילים את האחריות למצב זה על התובע והוריו שהפסיקו את הטיפולים וטוענים לאשם תורם בשיעור מכריע. לשאלת הנזק - הנתבעים סבורים כי הפגיעה בתובע היא בעלת משמעויות מינימאליות. כאמור לעיל - מצאתי לקבל את טענות התובעים ואת תביעתם. המסגרת הנורמטיבית המסגרת הנורמטיבית לבחינת סבירות התנהלות הנתבעים הינה עוולת הרשלנות. הנתבעים, שהעניקו לתובע טיפול רפואי, חבים כלפיו חובת זהירות מושגית וקונקרטית. בקביעת גבולותיה של חובה זו נדרש בית המשפט לאזן בין זכותו של החולה לקבל טיפול מיטבי לבין יכולותיה של מערכת הרפואה להעניק טיפול שכזה. איזון זה נעשה, כנהוג בעוולת הרשלנות, באמצעות ה"רופא הסביר בנסיבות העניין" והוא מוביל אותנו בהכרח למסקנה שאין להחמיר במקום בו רופא הפעיל שיקול דעת סביר שלא צלח, אך מנגד אין להקל ראש במקום בו לא פעלו הרופא והמוסד הרפואי באופן מיומן וסביר. עמד על כל אלה בהרחבה כב' השופט ג'ובראן בע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו [2007], שם נפסק כי: "ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות, ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, בהתאם לאמצעים שהיה רופא סביר נוקט בנסיבות העניין. יש לבחון האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. המבחן הוא אובייקטיבי נורמטיבי. יש לזכור, כי לא בכל מחלה יש אשם. לא כל טעות מהווה רשלנות. יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול הדעת של הרופא, על מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך להתגונן מפני תביעות. גישה זו אינה חדשה עימנו. היא חרשה תלמים בפסיקתו של בית משפט זה בעבר. יש לבחון את ההסתברות שהנזק יתרחש; ההוצאות הנדרשות על מנת למנוע את הנזק; חומרת הנזק; הערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק; היכולת למנוע את הנזק וכיוצא באלה. כך גם, פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות". הרופא נדרש אפוא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין לגילוי הבעיה ולריפויה, ואם עשה זאת אינו אחראי לקיומה של תוצאה מזיקה שנגרמה בשל הפגיעה הראשונית שבשלה פנה אליו החולה. טיפול סביר כולל, מעצם טיבו וטבעו, בחינת מצבו של החולה ושקילת האפשרויות הטיפוליות המיטביות עבורו. ודוק, הרופא אינו יכול להספק במצבו הגלוי של החולה ועליו לחקור ולברר במאמץ סביר גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לצורך קבלת החלטה טיפולית מיטבית לחולה שלפניו. רק לאחר איסוף המידע המלא יוכל הרופא לבחון את האפשרויות הטיפוליות שלפניו ולבחור את המיטבית שבינהן. קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים שהיה ניתן וצריך לקבלם עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא. עמד על כך כב' השופט אור בע"פ 116/85 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276 [1991]: "במסגרת תפקידו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן." עוד נוסיף כי אין די שהרופא ישקול את החלופות הטיפוליות בעצמו אלא עליו להציגן לחולה יחד עם הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפולים אלו על מנת לקבל את הסכמתו מדעת לטיפול (סעיפים 13-14 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996). זכותו של חולה לקבל מידע רפואי נגזרת מן החוק ומזכותו לאוטונומיה. היקף הגילוי נבחן בפסיקה מפעם לפעם, ואף הובהר כי אין להרחיבו לאין ספור טיפולים אפשריים. אין ספק כי במקום שבו קיימות שתי חלופות טיפוליות בסיסיות, מקובלות וסבירות יש מקום להביא את שתיהן בפני החולה. ע"א 718/06 סתחי נ' מדינת ישראל [2007]; ע"א 6137/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746 [2002], וראו לאחרונה ע"א 1303/09 קדוש נ' בית חולים ביקור חולים [5/3/12] על הדעות החולקות בו. מן הכלל אל הפרט מהראיות שלפני, לרבות עדותו של נתבע 2 עצמו, עולה כי הנתבעים הפרו את חובתם כלפי התובע שכן הפציעות טופלו טיפול ראשוני במיון ולא נבדקו בידי מומחה כף-יד. נזכור כי מדובר בקטין בן 13 שהגיע עם פגיעה חמורה למדי באחת מאצבעות ידו הדומיננטית, לרבות פגיעה בגידים ובעצב, וטיפול סביר מינימאלי חייב בדיקה של הפצע על-ידי מומחה מתאים. יתרה מכך, הנתבע 2 החליט שלא לחשוף את הפצע ולא לנתחו. קיימת מחלוקת של ממש בנוגע לאיכות החלטה טיפולית זו, אולם גם אם אקבל את עמדת הנתבעים שמדובר בהחלטה סבירה שלא צלחה, עדיין נמצא כי הפרו את חובתם כלפי התובע משום שאין כל ראיה לכך שהפעילו שיקול דעת ובחנו את החלופות הטיפוליות האחרות. לשון אחר: הנתבעים כלל לא בחנו את אפשרות חשיפת הפציעה וביצוע ניתוח מתקן, וממילא גם לא הסבירו להורים כי הועדף טיפול שמרני וכי קיימת גם אופציה ניתוחית. מקובלות עלי אפוא מסקנותיו של המומחה מטעם בית-המשפט, ד"ר קרב, הנתמכות בחומר הראיות שבתיק, כי הנתבעים התרשלו בטיפול שניתן לתובע : "[]קרע ופגיעה מסוג זה מחייבים תשומת לב מירבית ועדיף של איש מקצוע מסוג כירורג של היד ... אבל למחרת לכשהתייצב הנפגע ונאמר לכירוג היד ד"ר אשור שיש פגיעה במערכת הגידים וחסר תחושתי - שהן ללא ספק פגיעות מורכבות - היה חייב ד"ר אשור לשקול אקספלורציה (חשיפה) של הפצע בחדר הניתוח ובהרדמה כללית. במידה והוא שקל שניתוח מיידי בשלב זה ותיקון ראשוני של הפגמים אינו סביר משיקולים ראויים ועדיף לבצע סקירה ושחזור כעבור מספר ימים ... חייב היה להסביר וליידע את ההורים על האפשרות הזאת". אציין כי עמדת מומחה בית-המשפט היתה גם שההחלטה הטיפולית עצמה היתה שגויה שכן: "הטיפול הנכון והסביר היה צריך להיות המתנה של מספר ימים עד שבועיים להתייצבות הפצע ולאחר מכן לבצע סקירה כירוגית בהרדמה כללית, לבירור מצב הגידים והעצבים באצבע" . הטיפול במיון התובע טוען כי עצם ביצוע ההליך הכירורגי במיון בידי מתמחה היה בלתי סביר ורשלני. אני מקבל טענה זו בחלקה, שכן אף שאינני משייך התרשלות לפעולת המתמחה כשלעצמה, מצאתי כי מכלול נהלי בית-החולים והתנהלות נתבע 2 הביאו למצב שבו המתמחה סבר כי הוא מעניק טיפול ראשוני בלבד בעוד שלמעשה היה הוא האחרון שטיפל בפציעתו של התובע. יתרה מכך, טיפול סביר חייב שכירורג כף-יד - שהיא, כאמור, מומחיות ייחודית - יבחן את פגיעותיו של התובע, בוודאי נוכח גילו, אולם בפועל הפציעה לא נבדקה ולא טופלה בידי מומחה מתאים. התובע שהיה קטין כבן 13 הגיע לבית-החולים עם פציעה עמוקה ביד שכלל פגיעה בגיד, במערכת הפוליס ובעצב. מקובלת עלי עמדת מומחה בית-המשפט כי מדובר בפגיעות מורכבות וטיפול רפואי סביר, ואפילו מינימאלי, מחייב שפציעתו תבחן באופן דקדקני בידי כירוג כף-יד. חובה זו נובעת בין השאר גם מגילו של התובע שהיה עדיין בתהליך גדילה. הנתבעים הסבירו כי נוכח העומס המוטל על נתבע 2 ומומחים רפואיים כדוגמתו לא ניתן להזעיקו למיון בכל פניה שאינה מחייבת טיפול חירום דחוף באמצע הלילה. אינני שולל טענה זו, שכן העומס על הרופאים בבתי החולים מוכר וידוע, אולם הפתרון במצב שכזה הוא להמתין עם הטיפול הכירוגי שאינו דחוף לבוקר, על מנת שיבוצע בידי מומחה ובתנאים מתאימים, ולא לבצעו במיון. אלא שהמתמחה, ד"ר ברזילי, העיד כי ההנחיה שקיבל היתה לאחות רקמות רכות שנקרעו ולכן רק קירב את הפולים הפגועים זה לזה וסימן את העצב הפגוע והכל מתוך הנחה שהפציעה תבדק בבוקר במרפאת כף היד. ד"ר ברזילי הבהיר זאת היטב במענה לשאלת בית-המשפט: כב' השופט: עכשיו אדוני נשאל פה ואני רוצה לחדד את הדבר הזה. כאשר אדוני ביצע את הטיפול באדון בר קופר, האם אדוני הבין שהוא האחרון שפותח את היד ומבצע את התפירה? ת.האם הבנתי שאני האחרון? כב' השופט: האם אדוני כשביצע את הטיפול הוא הבין שהוא האחרון שעושה את זה? ת. לא. לא. [עמ' 128, 10-14]. אולם בבוקר שלאחר מכן וגם בהמשך מאן הנתבע 2 לבדוק את פגיעתו של התובע בטענה כי מדובר ב"קונטרה אינדיקציה" וכי חשיפת הפצעים בדיעבד עשויה לגרום יותר נזק מתועלת. כאמור לעיל, עמדתו הנחרצת של המומחה מטעם בית-המשפט היא שהטיפול הרפואי הנכון חייב חשיפה של הפצע, אולם גם אם אקבל את עמדת הנתבע 2 כי הטיפול שננקט היה סביר עדיין נוצר מצב שבו התובע "נפל בין הכסאות". מצד אחד המתמחה במיון פעל לפי הנהלים ותפר את הפצעים כטיפול ראשוני משום שסבר כי מומחה כף-יד יבחן את הפגיעות בבוקר, ומצד שני המומחה בבוקר טען שאינו יכול לבדוק את הפגיעות משום שנתפרו בלילה. כתוצאה מכך הסתפקו הרופאים בטיפול הראשוני שניתן לתובע במיון והפציעות המורכבות עצמן לא נבדקו בידי מומחה. מצב זה, שנבע מנהלי הנתבעת אינו עומד בקריטריונים של טיפול רפואי סביר וסטנדרטי והוא מהווה רשלנות ברורה. הטיפול במרפאת כף היד יתרה מכך, מצאתי שגם הטיפול שניתן לתובע בבוקר שלמחרת ובהמשך היה בלתי סביר ורשלני, הן משום שלא נבדק בידי מומחה כף-יד למשך תקופה ארוכה והן משום שאפשרות חשיפת הפצע וביצוע תיקון ניתוחי כלל לא נשקלו וממילא גם לא הוצגו לתובע ולהוריו. כאמור לעיל, בבוקר שלמחרת התובע כלל לא נבדק בידי הנתבע, והחלטת נתבע 2 על המשך הטיפול התבססה על בדיקה שבוצעה בידי רופא אחר. נתבע 2 טוען כי נוכח העומס המוטל עליו לא יכול היה לבצע את הבדיקה הפיסית בעצמו ולכן הסתמך על אחרים, וכן טען כי ממילא לא היה צורך בבדיקה שכזו שכן חשיפת הפצע היתה עלולה לגרום יותר נזק מתועלת. כך בבוקר שאחרי התאונה וכך בהמשך, שלטענתו של נתבע 2 חשיפת הפצע היתה גורמת לנזק. ספק רב בעיני אם ראוי שמומחה יקבל החלטה טיפולית על יסוד בדיקה שביצעו אחרים, אך לצורך הדיון נכון אני לצעוד עם הנתבעים דרך ארוכה ולהניח כי בנסיבות העניין הנתבע 2 יכול היה לבסס את החלטתו על בדיקת אחרים וכי עמדתו שלא לבצע חשיפה של הפגיעות או ניתוח מאוחר התבססה על אסכולה רפואית סבירה ולא היתה רשלנית כשלעצמה (וזאת למרות עמדתו הנחרצת של מומחה בית-המשפט כי מדובר בהחלטה רשלנית). חרף זאת נמצא כי הנתבעים התרשלו שכן נתבע 2 כלל לא לא שקל את הצורך במתן טיפול כירורגי מעבר לטיפול הראשוני שהעניק המתמחה במיון ואת החלופות הטיפוליות, לרבות חשיפת הפצע ותיקון הפגיעות בניתוח. אין ספק גם שנתבע 2 לא הציג חלופות אלו לתובעים ולא הסביר להם כי נבחרה אפשרות טיפולית מסויימת וכי קיימות גם אפשרויות אחרות. כפי שהובהר למעלה, חובתו הבסיסית של הרופא היא לבחון את האפשרויות הטיפוליות הסבירות לחולה ולהציגן לחולה יחד עם הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפולים אלו על מנת לקבל את הסכמתו מדעת. במקרה הנוכחי עמדו בפני נתבע 2 שתי אפשרויות טיפוליות סבירות ובסיסיות - טיפול שמרני בו בחר וטיפול פולשני אותו כלל לא שקל. גם אם סבר כי הטיפול השמרני הוא החלופה הטובה יותר, עדיין היה עליו לבחון גם את אפשרות חשיפת הפצע ואת הטיפול הניתוחי, בוודאי כשהיד נתפרה במיון לפני שנבדקה בידי מומחה מתאים. אלא שהתיעוד הרפואי מראה כי לא נערכה כל בחינה או שקילה של האפשרויות השונות ואין גם התייחסות לאפשרות חשיפת הפצע ולמניעיו של נתבע 2 שלא לעשות זאת. בוודאי שלא הוסבר להורים המצב הרפואי, לא הוצגו להם שתי החלופות ולא הוסבר להם כי הטיפול השמרני שננקט כרוך בסיכונים מסוימים ושקיים גם טיפול ניתוחי. חשוב להדגיש כי אין מדובר רק בהחלטתו של הנתבע 2 בבוקר שלאחר התאונה אלא בכל החלטותיו הטיפוליות לכל אורך הדרך. גם אם בבוקר הראשון לא היה מקום לבדיקת הפצע מחשש לזיהום, אין כל הסבר לכך שלא נערך דיון ענייני בחלופות הטיפוליות בשלבים מאוחרים יותר ושאפשרות ביצוע החשיפה והתיקון הניתוחי לא הוצגו בפני ההורים. על רקע ממצאים אלה נמצא כי גם אם החלטתו של נתבע 2 שלא לבצע חשיפה היתה סבירה ונבעה משיקולים ענייניים - וכאמור: עמדת מומחה בית-המשפט שונה - עדיין נפל פגם מהותי בטיפול הרפואי שקיבל התובע משום שלא נשקלו הלשכותיה וסיכוניה של החלטה זו ולא נבחנו אפשרויות טיפוליות אחרות. מצאתי כי נוכח חומרת הפציעה, העובדה שמדובר בקטין, והעובדה שהפציעה טופלה טיפול ראשוני במיון בידי מתמחה שאינו כירוג כף-יד היה על הנתבע 2 לשקול אפשרות חשיפת הפציעה, בין באותו בוקר ובין במועד מאוחר יותר, וכן היה עליו להציג אפשרות זו להורים ולפרוש בפניהם את החלופות ואת מניעיו לבחור בטיפול שנבחר. בפועל אין כל מסמך שיעיד כי נתבע 2 שקל את החלופות השונות ואין ספק גם כי כלל לא שוחח עם ההורים ולא הסביר להם את המצב, את הסיכונים ואת האפשרויות הטיפוליות. כל טענותיו בנוגע לכך שסבר כי חשיפת הפצע היתה עלולה להזיק לתובע נטענו בדיעבד ואין להן כל אסמכתא בזמן אמת. בהקשר זה אציין כי מקובלת עלי עדות ההורים כי לא נמסר להם כל מידע. מכאן נלמד כי הטיפול שהוענק לתובע היה רשלני ולא התבסס על שיקול דעת אמיתי ועל בחינת האפשרויות הטיפוליות הסבירות. יתרה מכך, בנסיבות אלו הופרה גם חובת הגילוי הקבועה בסעיף 14 לחוק זכויות החולה ונפגעה האוטונומיה של התובע. הקשר הסיבתי שבין הרשלנות לנזק הנתבעים טוענים כי לא הוכח קשר סיבתי בין הרשלנות לנזק, בין השאר משום שבמהלך הטיפולים חלה הטבה במצב האצבע והדרדרות בשלב מאוחר יותר, והם נסמכים על חוות דעתו של המומחה מטעמם, פרופ' אנגל, שמסר כי בנסיבות האמורות אינו יודע מה גרם לנזק. אני מתקשה לקבל טענה זו ומעדיף את עדותם של המומחה מטעם התובעים, ד"ר ליבמן, ושל מומחה בית-המשפט, ד"ר קרב, כי החלטתו של נתבע 2 שלא לבצע חשיפה של הפצע היא שגרמה לנזק. ראשית, אין ספק כי במסגרת הניתוח שעבר התובע בשנת 2004 נותחו הגידים, הפולים והעצב שנפגעו בתאונה. ברי אפוא כי הבחירה הטיפולית שנעשתה היא זו שגרמה לנזק. ושנית, אני מקבל את טענות שני הרופאים, שלא נסתרו, כי על פי הספרות הרפואית קיים יתרון לתיקון מיידי של פגיעות בגידים. עמד על כך ד"ר ליבמן בחוות דעתו כשציין כי: "ידוע בספרות הרפואית העולמית ... שהטיפול במערכת הגידים והפולים מוביל לתוצאות הטובות ביותר בתיקון מיידי או לכל היותר ביום יומיים הראשונים שלאחר הפציעה. ...אין ספק שלו היו מקפידים בביה"ח הדסה הר הצופים, במועד פנייתו של בר או בשתי היממות הראשונות שלאחר מכן על מילוי הסטנדרט של רופא סביר בתחום כירוגיית כף יד, דהיינו על תפירה של המבנים שניזוקו בטווח המהיר (כפי שצויין) במקום להספק בביצוע תיקון ראשוני בתנאים לא נוחים בחדר המיון, היה הנזק הסופי שנגרם לבר נמנע, ולחילופין מצטמצם בצורה משמעותית. במיוחד ניתן היה למנוע את היווצרות הנוירומה שעדיין כואבת ולא נפתרה ומהווה בעיה תפקודית ניכרת". (ההדגשה במקור). דברים אלו נתמכים, כאמור, גם בממצאיו של המומחה מטעם בית-המשפט שקבע כי: "לו סקירה כזו היתה מתבצעת בזמן ניתן היה לתפור את העצב ואולי להגיע למצב של שחזור מלא, כך שהיום לא יסבול מחסר תחושה במחצית האלנארית של האצבע ולא יסבול מנוירומה ... [וכי] יש סיכוי סביר שלו היה מתקיים שחזור בזמן לא היה הנזק הנותר מחייב כריתת גידים מן התעלה ושתילת גיד בשני שלבים ועקב כך נותר רק עם גיד מכופף אחד במקום שניים ועם כח קמיצה של האצבע מופחת ב-50%" הנה כי כן, שני מומחים קבעו במפורש כי קיים קשר סיבתי בין המתווה הטיפולי שנבחר לבין הנזק שנגרם לתובע. שני מומחים אלו סברו גם כי המתווה הטיפולי בו בחר נתבע 2 שגוי וכי היה עליו לבצע חשיפה ותיקון של הפגיעות. ממצאים אלה נתמכים, כאמור, בעובדה שהפגיעות שתוקנו בניתוח המאוחר הן בדיוק אותן פגיעות שנגרמו בתאונה. אשר-על-כן נקבע כי קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק המאוחר. סיכום ביניים לעניין האחריות נוכח כל האמור לעיל, הואיל והתובע שהיה קטין והגיע עם פגיעות מורכבות טופל טיפול ראשוני במיון בלבד ובהמשך נמנע נתבע 2 מלבדוק אותו ולבחון אפשרויות טיפוליות שהיו סבירות ביותר, ונוכח העובדה שהאפשרויות הטיפוליות לא נשקלו ולא הוצגו להורים, וגם לא הובהרו להם השלכות הטיפול שנבחר, מצאתי כי הטיפול שהוענק לתובע היה טיפול רשלני ובלתי סביר בנסיבות העניין וכי הופרה חובת הגילוי שבסעיף 14 לחוק זכויות החולה. טענת הנתבעים לקיומו של אשם תורם הנתבעים מנסים לייחס אשם תורם לתובעים משום שלטענתם התובע חדל על דעת עצמו להגיע לביקורות בבית-החולים ובמסגרת הריפוי בעיסוק בבית-חולים שערי צדק. כמו כן נטען כי התובע לא הקפיד להשתמש בסד כפי שהורו לו הרופאים. נטל ההוכחה בטענת אשם תורם מוטל על הנתבעים ולא מצאתי כי נטל זה הורם. טענת הנתבעים כי התובע לא השתמש בסד מקורה ברישום בודד מ-25/12/02 בו נרשם שהתובע הגיע למרפאה ללא סד. רישום יחיד זה שנוגע לרגע ההגעה למרפאה אינו מעיד על התנהלותו הכללית של התובע ואין בו כדי לגבור על עדותם של התובע והוריו כי הקפידו לבצע את הוראות הרופאים. בהקשר זה התרשמתי כי הורי התובע הם הורים אחראיים הדואגים לבנם ושוכנעתי בכנות עדותם שהיתה קוהרנטית וברורה כי הקפידו על ביצוע הוראות הגורמים המטפלים ועל התייצבות לבדיקות. עדות זו נתמכת גם במסמכים הרפואיים שהוצגו המראים כי התובע הקפיד להגיע לכל הטיפולים והביקורות אליהן הוזמן, וכפי שהנתבעים עצמם מדגישים - בעקבות הקפדתו חל שיפור במצב האצבע. עוד אוסיף כי מבחינה עובדתית מלמדים המסמכים כי טיפולו של התובע הופסק ביוזמת הגורמים המטפלים, כשב-4/2/03 נרשם בגיליון הריפוי בעיסוק בשערי צדק "אין שינוי מומלץ על סיום טיפול". בתיק אין כל אסמכתא לכך שהתובע הוזמן לטיפול כלשהו ולא התייצב אליו. ברי כי בנסיבות אלו אין לבוא בטענות לתובע והוריו ולא הוכח כל אשם תורם מצדם. הנזק לתובע הנכות הרפואית והנכות התפקודית אין חולק כי נותרה פגיעה באצבעו של התובע. המומחה מטעם התובעים ד"ר ליבמן העריך נכות זו בשיעור 19% בפירוט הבא - 10% בשל קישיון לא נוח של האצבע ו-10% בשל צלקת מכאיבה ומכוערת. המומחה מטעם הנתבעים, פרופ' אנגל, העריך את הנכות בשיעור 5% בשל קישיון לא נוח של האצבע. ואילו המומחה מטעם בית-המשפט, ד"ר קרב, העריך נכות זו בשיעור 19% בפירוט הבא - 5% בשל הנוירומה בעצב, 10% בשל חסר בגיד המכופף ו-5% בשל קישיון לא נוח באצבע. שמעתי את המומחים וכן את התובע, ואף שקשה בנסיבות האמורות, בהן כל אחד מן המומחים נסמך על סעיפי נכות אחרים להעריך את נכותו הרפואית, מצאתי להעריכה בשיעור 19% - כפי שהעריכו מומחה התובע ומומחה בית-המשפט - אך להעמיד את הנכות התפקודית על 15% בלבד (חרף היותו קטין). נזכור כי בבוא בית-המשפט להעריך את נכותו התפקודית של תובע - וביתר דיוק: את אבדן כושר ההשתכרות שלו - עליו לבחון, נוסף על הנכות הרפואית, את מכלול הנסיבות המשפיעות על יכולתו של התובע שלפניו להשתכר בעתיד, ובכלל זה, בין השאר, גילו, השכלתו, וכישוריו. במקרה שלפנינו מדובר בתובע צעיר, כבן 23, שנפגע כשהיה קטין ומסלולו המקצועי טרם התגבש גם היום. בחינת חוות דעת כל שלושת המומחים, שמיעת עדותו של התובע והתרשמות ממצב אצבעו, מובילות למסקנה כי מדובר בפגיעה משמעותית באצבע ידו הדומיננטית, כאשר האצבע אינה מיושרת במלואה והיא סובלת מקישיון ומפגיעה נוירולוגית בעצב התחושתי. פגיעה מסוג זה תשפיע על כושר השתכרותו של התובע בין אם יבחר במסלול של עבודה פיזית ובין אם יבחר במסלול של עבודה משרדית בה יזדקק לאצבעותיו לכתיבה והקלדה על מחשב. מטעם זה, בהתחשב במכלול הפגיעות במערכת הגידים ובעצב, בקיומם של קישיון וניורומה וכן בהתחשב בצלקת, מצאתי להעריך את הנכות התפקודית בשיעור 15%. הפסדי שכר לעבר ולעתיד התובע נפגע בהיותו קטין ולא נגרמו לו הפסדי שכר לתקופת הקטינות. התובע השתחרר מצה"ל ב-5/9/10, ולטענתו מאז עבד בעבודות זמניות כשכושר ההשתכרות שלו נפגע. לא מצאתי כי הטענות בראש נזק זה, שהוא ראש נזק ספציפי, הוכחו, ולכן אינני פוסק אבדן שכר לעבר. אשר לעתיד - הואיל והתובע נפגע כקטין וגם כיום טרם גובש מסלול השתכרותו יש מקום לחשב את שכרו על בסיס השכר הממוצע במשק העומד היום על- 8,774 ₪. בהתחשב בשכר זה ובאבדן כושר השתכרות של 15%, עומדים הפסדי השכר עד לגיל 67 על סך כולל של 387,516 ₪ (8,774*15%*294.4426). לסכום זה יש להוסיף הפסד פנסיה ותנאים סוצילאיים בשיעור 10%, היינו בסך של 38,752 ₪. הוצאות רפואיות ונסיעות אין ספק שנגרמו לתובעים הוצאות רפואיות בשל הפגיעה ושההורים הוציאו הוצאות שונות על מנת להיטיב את מצבו של בנם. עם זאת סופקו קבלות חלקיות בלבד. בשים לב למשך הזמן והיקף הטיפולים אני מעריך את הוצאות התובעים לעבר, על דרך האומדנה, באופן גלובאלי, בסכום של 10,000 ₪. אשר לעתיד - הואיל והאצבע לא שבה לתקינות מלאה סביר כי לתובע יהיו הוצאות עתידיות הן לצורך טיפולים והן לנסיעות ולתרופות, ואני מעריך הוצאות אלו בסכום של 10,000 ₪. עזרת צד שלישי הורי הקטין ליוו אותו לטיפולים רבים. חלקם הנובע מן התאונה הראשונית אינו מזכה בפיצוי, אולם חלקם מקורו בטיפולים הנוספים שנדרשו בשל רשלנות הנתבעים, לרבות הניתוח הנוסף והטיפולים שלאחריו. אין ספק כי הדבר חייב עזרה מעבר לעזרה מקובלת של הורים, וכי ההורים נדרשו להיעדר מעבודתם לצורך זה. עם זאת לא הוצגו ראיות ברורות להיקף ההפסדים, אך אציין כי האב הוא חקלאי. בנסיבות אלו, בהתחשבות, כאמור, בכך שתקופת העזרה הראשונית נדרשה ממילא בשל התאונה, וכן בניתוח הנוסף ובטיפולים הרבים שניתנו, חלקם ללא צורך, אני מעריך את היקף העזרה לעבר, כולל הפסדי ההורים, בסכום של 5,000 ₪. אשר לתקופת העתיד - מצאתי כי האצבע לוקה בנכות תפקודית משמעותית המקשה על תפקודים עדינים הקשורים בחיי יום יום וכן על עבודות פיזיות משמעותיות. אשר על כן אני מעריך את העזרה לעתיד בהיקף של שעתיים בחודש בממוצע, ואת הנזק בסכום גלובאלי של 25,000 ₪ (על בסיס שעתיים עזרה חודשית עד גיל 75). כאב וסבל ופגיעה באוטונומיה בשים לב לטיב הפגיעה, לצורך בטיפולים ממושכים ובניתוח נוסף ולהשפעת הפגיעה באצבע אני מעריך את הנזק בראש נזק זה ב-100,000 ₪. במסגרת פיצוי זה נתתי ביטוי גם לפגיעה באוטונומיה שהוכרה כראש נזק עצמאי המזכה בפיצוי (ע"א 2781/98 דעקה נ' בית חולים כרמל, פ"ד נג(4) 526 [1999]; ע"א 6183/97 שטנדל נ' שדה, פ"ד נו(4) 746 [2002]). לאחרונה נחלקו הדעות בבית-המשפט העליון בין כב' השופט ריבלין וכב' השופט עמית בשאלת סיווגה של הפגיעה באוטונומיה כעוולה עצמאית (להבדיל מראש נזק בתוך עוולה קיימת) ובשאלה האם יש מקום לפסוק פיצוי נפרד בראש נזק זה במקום בו כבר הוענק לנפגע פיצוי בראש נזק של כאב וסבל (ע"א 4576/08 בן צבי נ' פרופ' יהודה היס [7/7/2011], ע"א 1303/09 קדוש נ' בית חולים ביקור חולים [5/3/12]). בשני פסקי הדין נתקבלה דעתו של כב' השופט ריבלין כי אין מניעה לפסוק פיצוי נפרד בשל הפגיעה באוטונומיה אולם, צויין גם כי ככלל, בתי המשפט אינם פוסקים פיצויים בגין ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה בנוסף לפיצויים בגין נזק לא ממוני, וכן נקבע כי הענקת פיצוי נפרד תלויה בטיב הפגיעה באוטנומיה והיקפה. במקרה הנוכחי הואיל והתובע קיבל טיפול שמרני, להבדיל מטיפול פולשני שמהווה פגיעה קשה יותר באוטונומיה, מצאתי שאין להרחיב את הפיצוי הנפרד בראש נזק זה ודי לגלמו במסגרת הפיצוי שנפסק בראש הנזק הכללי של כאב וסבל. סיכום ביניים לעניין הנזק סך נזקי התובעים עומדים אפוא על סכום של 576,268 ₪. סוף דבר התובע נפגע בידו בהיותו קטין וטופל בידי הנתבעים. מצאתי כי הטיפול שהעניקו הנתבעים לתובע היה טיפול רשלני שכן קיבל טיפול ראשוני במיון בידי רופא שאינו מומחה ברפואת כף-יד ובהמשך לא נבדק בידי המומחה בדיקה ממשית. יתרה מכך, הנתבע 2 בחר, מטעמיו, טיפול שמרני ולא בחן ולא שקל בשום שלב אפשרויות טיפוליות מקובלות אחרות, ובוודאי שלא הציע אותן להורים. לעניין זה נזכור כי מומחה מטעם בית-המשפט סבר כי הטיפול הפולשני הוא הנכון וכי אי ביצועו מהווה רשלנות רפואית כשלעצמה. על רקע כל אלה נמצא כי הנתבעים התרשלו בטיפול וכן הפרו את חובת הגילוי המוטלת עליהם. התביעה מתקבלת. הנתבעים ישלמו לתובעים סך של 576,268 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 120,000 ₪ והוצאות משפט בסך 20,000 ₪. התשלום יבוצע בתוך 30 יום מהיום. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות