עליית מקטע st בדופן התחתונה של שריר הלב (ביטוח לאומי) 1. בתביעה שלפנינו מבקש מר התובע להכיר באוטם שריר הלב שאובחן אצלו ביום 13/11/09 כפגיעה בעבודה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי"). השתלשלות העניינים: 2. העובדות הרלוונטיות בתיק אינן שנויות במחלוקת, ונקבעו בהתאם להסכמת הצדדים, בהחלטה מיום 23/12/12, כדלקמן: "א. התובע, יליד 1955, ובזמן הרלוונטי לתביעה שימש בתפקיד של טכנאי כלי טיס ועובד ציוד קרקע במפעל סאיקלון מוצרי תעופה בע"מ (להלן: "המפעל"). ב. ביום 12.11.09, בשעה 10:30 לערך, במסגרת עבודתו של התובע, הוא עסק בשינוע של 6 עגלות מתכת כבדות במשקל של כ- 120 עד 150 ק"ג בצורה ידנית, תוך דחיפתן ו/או משיכתן ו/או גרירתן של עגלות אלו. ג. היה על התובע לשנע באופן נפרד את כל אחת מ- 6 העגלות למרחק של כ- 150 מטר. הגלגלים של העגלות היו חלודים ו/או לא תקינים ובמצב ירוד, דבר שאילץ את התובע להפעיל מאמץ רב על מנת לשנע את העגלות. ד. מוסכם על הצדדים, כי עבודת שינוע העגלות מיום 12.11.09 בשעה 10:30 לערך, מהווה ארוע חריג בעבודתו של התובע. ה. ביום 13.11.09 בשעה 14:17 או בסמוך לכך, הובהל התובע על ידי מד"א, לבית חולים נהריה ובדו"ח מד"א נרשמו, בין היתר, הדברים הבאים: "בן 53, מספר שהתעורר משינה עם כאב לוחץ בחזה כשעה לפני שהגענו למקום ומקרין ליד שמאל וללסת, בנוסף מתאר שהכאב לפני שהגענו היה חזק בדירוג 8 ולווה בבחילות, בהגיענו נמצא בהכרה מלאה... לאחר טיפול תרופתי המטופל אומר שנעלמו הכאבים לגמרי...". ו. יצויין, כי יום 13.11.09, היה זה יום שישי בשבוע והתובע חש בכאבים בחזה תוך כדי שנת צהריים ממנה הוא התעורר כתוצאה מהכאבים שפורטו בדו"ח מד"א. בנוסף נרשמו בבית חולים נהריה גם הדברים הבאים: "... התקבל עקב כאבים בחזה עם הקרנה ליד שמאל והצוואר. כאבים הופיעו שעה וחצי טרם קבלתו לראשונה בחייו...". ז. עד לאותו ארוע שתואר לעיל, עישן התובע כ- 10 סיגריות ליום משך שנים רבות" (ההדגשות במקור- א.ק). 3. ביום 12/2/13 מונה פרופ' אנדריי קרן כמומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין, והוא התבקש להשיב על השאלות הבאות: "א. האם התובע סובל ממחלת לב כלשהי? ואם כן, מהי? ב. אם התשובה חיובית, האם ניתן לקבוע, שמחלת הלב נגרמה כתוצאה מהארוע בעבודה כמתואר בסעיף 3 לעיל והאם קיים קשר סיבתי כלשהו בין הארוע בעבודת התובע לבין הופעת מחלת הלב? ג. האם היתה לארוע בעבודה השפעה כלשהי על מחלת הלב? ד. במידה ולארוע בעבודה היתה השפעה כלשהי על מחלת הלב, האם היתה השפעת הארוע בעבודה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי סיכון אחרים?". 4. ביום 14/3/13 נתן פרופ' קרן את חוות דעתו, במסגרתה הוא ציין, בין היתר, את המסקנות הבאות: "א. ב- 13.11.09 התובע אובחן כי לקה באוטם עם הרמת מקטע ST בדופן התחתונה של שריר הלב. ב. בתובע קיננו גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות טרשת כלילית, ולכן היה בסיכון מוגבר לעומת אדם רגיל בגילו ללקות גם בסיבוכי המחלה, כולל אוטם עם הרמת מקטע ST של שריר הלב: הוא היה גבר (גורם סיכון מין) מעשן (על פי הרישום הרפואי היה מעשן כבד והיו גם מספר הפסקות עישון בעברו), עם סיפור משפחתי של מחלת לב כלילית (אביו נפטר מהמחלה בגיל 58), סבל מעודף משקל, ובתקופות מסוימות גם מעודף משקל פתולוגי עם BMI 30, סבל מהיפרליפידמיה משולבת מטופלת בצורה בלתי יעילה ומיתר לחץ דם, וכן מסוכרת בלתי מאוזנת. סביר להניח כי על רקע גורמי הסיכון התפתחה בעורקי הלב מחלת לב כלילית קשה ומפושטת אשר כללה את שלושת עורקי הלב, ואשר הוכחה בצנתור. עקב המחלה הדיפוזית בעורקיו נזקק לניתוח מעקפים, אשר בוצע עוד במהלך אשפוזו. על פי התיעוד הרפואי, הסימן הראשון לתחילת האוטם החריף של שריר הלב הופיע למעלה מ- 24 שעות לאחר האירוע החריג בעבודתו של התובע. על פי הספרות הקרדיולוגית, ברוב העבודות המבוקרות נמצא כי קיים קשר משמעותי בין אירועים של התרגזות/התרגשות יוצאות דופן או מאמץ פיזי חריג במהלך האירוע או במהלך השעתיים הראשונות לאחר האירוע. לאחר מכן, השפעת המאמץ הפיזי או העקה הנפשית החריגה הולכים ונחלשים, הקשר הולך ונחלש והאירוע מאבד את משמעותו, כך שלא ניתן עוד לקבוע קשר בעל משמעות סטטיסטית בין המאמץ הפיזי יוצא הדופן לאוטם החריף של שריר הלב. לפיכך, פרק זמן של כ- 24 שעות, אשר במקרה של התובע חלפו בין תחילת האירוע חריג, שעל פי החלטת בית הדין אירע ב- 12.11.2009 סביב השעה 10:30, לתחילת המחושים שסימלו את תחילת תהליך האוטם סביב השעה 14:00 ביום 13.11.2009, מחליש מאוד את הסבירות לקיומו של קשר זמני בין האירוע החריג לתחילת תהליך של אוטם חריף של שריר הלב. קביעת קשר סיבתי בין אירוע חריג לאוטם חריף של שריר הלב מתבססת על התחשבות ושקלול מכלול הנתונים העובדתיים והרפואיים הרלוונטיים בכל מקרה לגופו של עניין. לאחר ששקלתי את הנתונים העובדתיים והרפואיים שעמדו בפני בתיק זה, אני מגיע למסקנה, כי לא קיים קשר זמני וסיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להתרחשות האוטם החריף של שריר הלב. במקרה של התובע, מדובר באדם עם גורמי סיכון משמעותיים לטרשת כלילית, עם הוכחה למחלת כלילית קשה ומופשטת שכללה את שלושת עורקי הלב, אשר חייבה את הפנייתו לניתוח מעקפים. בנוסף לכך, חלפו לפחות 24 שעות בין האירוע החריג בעבודה להופעת הסימנים שסימלו את תחילת תהליך האוטם של שריר הלב. ג. על פי פרק הזמן שחלף בין האירוע החריג להופעת הסימנים הראשונים שסימלו את בוא האוטם החריף של שריר הלב, סביר להניח שלא היתה לאירוע החריג כל השפעה על הופעת האוטם החריף של שריר הלב. גם אילו היתה לאירוע בעבודה השפעה כלשהי על הופעת האוטם החריף של שריר הלב כ- 24 שעות מאוחר יותר, השפעה זו היתה שולית, מזערית ובלתי משמעותית לחלוטין בהשוואה למצב בריאותו של התובע באותו מועד. ד. השפעת האירוע בעבודה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמי סיכון אחרים אשר קיננו בתובע ואשר הוזכרו בתשובה לשאלה ב". 5. ביום 17/6/13 הועברו לפרופ' קרן שאלות ההבהרה הבאות: "1. במקרה של אוטם, ישנו מצב בו החולה סובל מרובד טרשתי באחד או יותר מהעורקים הכליליים וכאשר עטיפת הרובד נקרעת נוצר קריש דם ובסופו של הליך הקריש סותם את העורק. האם נכון, כי התהליך יכול להמשך שעות ספורות ולפעמים אף מספר ימים? 2. האם נכון שכאשר נגרמת הסתימה בעורק אזי בהכרח הדבר אמור להתבטא קלינית בכאבים בחזה וכד'? 3. האם נכון שבמהלך התהליך הנ"ל, מרגע קריעת הרובד ועד לרגע שבו נסתם העורק, במצב שבו התהליך הנ"ל נמשך כ- 24 שעות, אין חובה שהתהליך ילווה קלינית בכאבים בחזה של החולה? 4. האם לפני הארוע בעבודה התלונן התובע על כאבים בחזה?". 6. ביום 5/7/13 השיב פרופ' קרן על שאלות ההבהרה כדלקמן: "1. נכון. 2. ישנם מקרים בהם לא מופיעים כאבים בחזה במהלך אוטם חריף של שריר הלב. במקרים אלה האוטם מאובחן בדרך כלל בדיעבד, על פי בדיקות אלקטרוקרדיוגרפיות או בדיקות הדמיה (כגון אקוקרדיוגרפיה), המעידות על נזק קודם לשריר הלב, דהיינו, אוטם שקט. 3. קרע ברובד טרשתי אינו מלווה בהכרח תמיד בתעוקת לב, מאחר ומתנהלת "תחרות" בין מנגנון ההיווצרות של קריש הדם, הנוטה לגדול ולחסום את נהור העורק, למנגנונים טבעיים בגוף, הנוטים לפרק את קריש הדם ולמנוע את היווצרותו בעורק הכלילי. 4. התובע לא התלונן על כאבים בחזה לפני האירוע בעבודה, וגם במהלך עשרים וארבע השעות שלאחריו הוא לא התלונן על כאבים בחזה. מאידך, כאשר לקה באוטם החריף של שריר הלב סבל מכאבים תעוקתיים ברורים. לפיכך, הוא לא עבר אוטם שקט של שריר הלב אלא אוטם עם הסתמנות קלינית טיפוסית. לסיכום, האוטם החריף של שריר הלב הופיע על רקע גורמי סיכון רבים אותם סיכמתי בחוות דעתי. כתוצאה מכך, התובע סבל ממחלה כלילית קשה ומפושטת למעשה בכל עורקי הלב. התובע לא סבל מאוטם שקט של שריר הלב, אלא מהסתמנות אופיינית של אוטם חריף של שריר הלב, שסימניו החלו לפחות 24 שעות לאחר האירוע החריג בעבודתו, כפי שסוכם בהרחבה בחוות דעתי". 7. יצוין, כי בקשת התובע למינוי מומחה נוסף/ אחר מיום 2/9/13 נדחתה בהחלטת בית הדין מיום 3/10/13, בהתאם לנימוקים המפורטים באותה ההחלטה. 8. לטענת התובע, בהתאם לחוות דעתו של המומחה, מבחינה רפואית זה אפשרי וידוע שאוטם קורה גם 24 שעות ואף יותר לאחר התחלת התהליך, ואין הכרח שבמהלך 24 השעות הראשונות האוטם ילווה בכאבים. על כן, גם המצב בו היה התובע, במהלכו לא התלונן על כאבים בחזה ב- 24 השעות הראשונות, הינו אפשרי לקביעת קשר סיבתי. משכך, ולאור הספק הקיים בתיק, העובד לטובת המבוטח, יש לקבל את תביעתו של התובע. 9. לטענת הנתבע, המומחה קבע היעדרו של קשר סיבתי על פי מכלול הנתונים הרפואיים בעניינו של התובע; בתובע קיימים גורמי סיכון משמעותיים לטרשת כלילית עובר לאירוע החריג, עם הוכחה למחלה כלילית קשה ומפושטת שכללה את שלושת עורקי הלב; חוות דעתו של המומחה סבירה, מפורטת ומנומקת, ויש בה התייחסות לכל השאלות שהופנו למומחה. דיון והכרעה 10. בית הדין הוא המכריע בשאלת הקשר הסיבתי משפטי בין מחלתו של התובע לבין תנאי עבודתו ולצורך כך הוא נעזר במומחה-יועץ רפואי אשר נותן לבית הדין את הייעוץ הדרוש בסוגיה הרפואית. 11. הלכה פסוקה היא: "בהליך שבמסגרתו מתמנה על ידי בית הדין קמא מומחה יועץ רפואי, דוגמת המקרה דנן, בית הדין קמא ואף בית דין זה, כערכאת ערעור, נוהגים דרך כלל, לייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה מטעם בית הדין. זאת, מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לפי בקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין" (דב"ע ל"ו/ 64- 0 המוסד לביטוח לאומי-שרף, פד"ע ז 461). 12. בהתאם להחלטה מיום 23/12/12, קבענו כי ביום 12/11/09 אירע לתובע אירוע חריג בעבודתו, וביום 13/11/09 הוא אובחן שלקה באוטם עם הרמת מקטע ST בדופן התחתונה של שריר הלב. על כן, מונה פרופ' קרן לבחינת שאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע, לבין אוטם שריר הלב בו הוא לקה. 13. כבר עתה יובהר, חוות דעתו ותשובותיו לשאלות ההבהרה של פרופ' קרן, התגלו כמפורטות, ברורות ומנומקות באריכות. פרופ' קרן סבור, כי לא הייתה לאירוע החריג כל השפעה על הופעת האוטם החריף של שריר הלב, וגם אם הייתה לאירוע בעבודה השפעה כלשהי על הופעת האוטם החריף של שריר הלב כ- 24 שעות מאוחר יותר, השפעה זו היתה שולית, מזערית ובלתי משמעותית לחלוטין בהשוואה למצב בריאותו של התובע באותו מועד. פרופ' קרן פירט בחוות דעתו, שבתובע קיננו גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות טרשת כלילית, ולכן הוא היה בסיכון מוגבר לעומת אדם רגיל בגילו ללקות גם בסיבוכי המחלה, כולל אוטם עם הרמת מקטע ST של שריר הלב (- גבר; על פי הרישום הרפואי היה מעשן כבד; סיפור משפחתי של מחלת לב כלילית; סבל מעודף משקל, ובתקופות מסוימות גם מעודף משקל פתולוגי עם BMI 30; סבל מהיפרליפידמיה משולבת מטופלת בצורה בלתי יעילה ומיתר לחץ דם ומסוכרת בלתי מאוזנת). על כן, סביר להניח כי על רקע גורמי הסיכון התפתחה בעורקי הלב מחלת לב כלילית קשה ומפושטת אשר כללה את שלושת עורקי הלב, ואשר הוכחה בצנתור. פרופ' קרן פירט בחוות דעתו, שעל פי הספרות הקרדיולוגית, ברוב העבודות המבוקרות נמצא, כי קיים קשר משמעותי בין אירועים של התרגזות/התרגשות יוצאות דופן או מאמץ פיזי חריג במהלך האירוע או במהלך השעתיים הראשונות לאחר האירוע. לאחר מכן, השפעת המאמץ הפיזי או העקה הנפשית החריגה הולכים ונחלשים, הקשר הולך ונחלש והאירוע מאבד את משמעותו, כך שלא ניתן עוד לקבוע קשר בעל משמעות סטטיסטית בין המאמץ הפיזי יוצא הדופן לאוטם החריף של שריר הלב. במקרה של התובע חלפו בין תחילת האירוע חריג (מיום 12/11/09 בסמוך לשעה 10:30) לתחילת המחושים שסימלו את תחילת תהליך האוטם (ביום 13/11/09 בסמוך לשעה 14:00), כ- 24 שעות- דבר המחליש מאוד את הסבירות לקיומו של קשר זמני בין האירוע החריג לתחילת תהליך של אוטם חריף של שריר הלב. לאחר ששקל את הנתונים העובדתיים והרפואיים שעמדו לפניו בעניינו של התובע, הגיע פרופ' קרן למסקנה הברורה והחד משמעית, לפיה, לא קיים קשר זמני וסיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע להתרחשות האוטם החריף של שריר הלב. פרופ' קרן הסביר שבמקרה של התובע, מדובר באדם עם גורמי סיכון משמעותיים לטרשת כלילית, עם הוכחה למחלת כלילית קשה ומופשטת שכללה את שלושת עורקי הלב, אשר חייבה את הפנייתו לניתוח מעקפים. בנוסף לכך, חלפו לפחות 24 שעות בין האירוע החריג בעבודה להופעת הסימנים שסימלו את תחילת תהליך האוטם של שריר הלב. יש לציין, כי פרופ' קרן הבהיר בחוות דעתו, כי התובע לא סבל מאוטם שקט של שריר הלב, אלא מהסתמנות אופיינית של אוטם חריף של שריר הלב, שסימניו החלו לפחות 24 שעות לאחר האירוע החריג בעבודתו. 14. במצב דברים זה, ונוכח חוות דעתו המפורטת, המנומקת, הברורה והחד משמעיו של פרופ' קרן שמונה מטעם בית הדין, לפיה, לא ניתן לקבוע קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם, וגם אם הייתה לאירוע בעבודה השפעה כלשהי על הופעת האוטם החריף של שריר הלב כ- 24 שעות מאוחר יותר, השפעה זו היתה שולית, מזערית ובלתי משמעותית לחלוטין בהשוואה למצב בריאותו של התובע באותו מועד, אין מנוס מדחיית תביעתו של התובע לפנינו. סוף דבר 15. התביעה נדחית. 16. אין צו להוצאות. נישואין / חתונהביטוח לאומי