אירוע מוחי (cva) בגלל מאמץ יתר בעבודה: בתובענה זו עותר התובע להכיר באירוע מיום 22.12.11 בו לטענתו לקה באירוע מוחי, כתאונת עבודה כמשמעות מונח זה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - החוק). הנתבע מכחיש את טענות התובע וטוען, בין היתר, כי לא ארע לתובע אירוע חריג תוך כדי ועקב עבודתו ביום 22.12.11, אשר הביא לאירוע המוחי; כי מאמץ או מתח מתמשך על פני פרק זמן ממושך אינו בבחינת אירוע תאונתי; כי האירוע המוחי התפתח כתוצאה ממחלה טבעית; וכי השפעת העבודה- אף אם היתה כזו- פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. התשתית העובדתית שנקבעה בעקבות דיון הוכחות - כמפורט בהחלטות מהימים 26.1.14 ו- 10.3.14 - היא כדלקמן: התובע, יליד 6.1.56, מועסק כעובד שכיר בבית חולים פלימן בתפקיד עובד מטבח וזאת מאז 18.5.1992. במסגרת תפקידו ביצע התובע כל עבודה שניתנה לו במטבח והיה מורגל בעבודה פיזית קשה. ביום חמישי, ה- 22.12.11, בין השעות 7:00 ל- 9:00 בבוקר, סחב התובע סחורה מגוונת של מוצרי מזון אשר התקבלה במטבח בית החולים באותו יום, וזאת עשה לבדו. סחורה זו כללה ארגזי ירקות, פירות, שקיות תפוחי אדמה, ארגזי חלב, שקי אבקת חלב, שימורים ואורז. משקל כל ארגז נע בין 12 ל-17 ק"ג. התובע סידר את הסחורה בתוך עגלה ושינע את העגלה ממשטח המיועד לקליטת סחורה (להלן - רמפה), לתוך המקררים במטבח, שם סידר את הסחורה במקרר, וזאת מספר רב של פעמים באותו היום. המרחק בין הרמפה למקררים הוא כ-50 מטר. התובע ביצע את שינוע הסחורה בעגלה מהרמפה למקררים כ- 15-16 פעמים. אחרי השעה 9:00, המשיך בעבודות שונות במטבח. עבודת שינוע הסחורה מהרמפה למקררים בוצעה בדרך כלל בסיוע עובד נוסף, אולם ביום 22.12.11 בוצעה על ידי התובע לבדו. הגם שככלל, הסחורה המתקבלת בימי חמישי הינה רבה מזו המתקבלת ביתר ימי השבוע, הסחורה אותה נדרש התובע לשנע ביום חמישי הרלבנטי, הוא יום ה- 22.12.11, היתה רבה יותר בהשוואה לימי חמישי אחרים. משעבודת התובע היתה קשה מהרגיל, ומשנדרש הוא לעשותה באופן עצמאי, חייבה עבודתו ביום ה- 22.12.11 מאמץ חריג. את חריגות המאמץ יש להבין גם לאור העובדה כי העבודה באותו היום בוצעה כאשר מצבו הגופני של התובע לא היה כנראה במיטבו. מצבו זה חל לפחות במשך תקופה של שלושה שבועות לפני יום 22.12.11, כעולה מסיכום אשפוז מיום 22.12.11, שם נרשם: "לפי כ שלושה שבועות הופיעה חולשה ברגל שמאל. מזה כ 4 ימין חולשה ביד שמאל". זאת, הגם שהתובע חש כשורה מבחינה סובייקטיבית בעת שביצע את העבודה. קבענו כי העבודה הפיזית באותו היום בין השעות 7:00-9:00, שהיתה כרוכה במאמץ יוצא דופן מצידו של התובע, מהווה אירוע חריג (להלן- האירוע החריג). הוספנו וקבענו כי ביום 22.12.11 בשעה 14.00, כאשר התובע מצוי לקראת סיום יום עבודתו, הבחינו עמיתיו לעבודה כי מצבו הרפואי אינו תקין. הם הבחינו כי ידו חלשה ונופלת ודיבורו מגומגם. גם התובע עצמו חש באותה עת חולשה. בנוסף לכך התובע צלע. בנקודת זמן זו התפנה התובע מיידית לבית חולים. עפ"י מסמך בי"ח "כרמל", התובע אובחן כסובל מ-CVA ביום 22.12.11. לאור תשתית עובדתית זו מונתה ביום 10.3.14 פרופ' ויויאן דרורי, מומחית לניורולוגיה, כמומחית-יועצת רפואית מטעם בית הדין (להלן - המומחית) והיא התבקשה להשיב על השאלות הבאות: "א. מהי המחלה ממנה סבל התובע, כמפורט במסמכים הרפואיים, בעת אשפוזו ב- 22.12.11? ב. האם לדעת המומחית יש קשר סיבתי בין האירוע החריג בתאריך 22.12.11, כפי שתואר בתשתית העובדתית לעיל, לבין המחלה שאובחנה אצלו באשפוז שהחל ביום 22.12.11? ג. אם תקבע המומחית, כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג מיום 22.12.11, לבין המחלה ממנה סבל התובע, ואשר אובחנה באשפוז שהחל ביום 22.12.11, האם השפעת האירוע החריג על הופעת המחלה היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, לרבות נתונים אישיים שהיו קיימים בתובע בטרם לקה במחלה ואשר עליהם ניתן ללמוד מהחומר הרפואי המצורף להחלטה זו? ד. האם יש לומר שהאירוע החריג בתאריך 22.12.11 החיש את בואה של המחלה, כך שאלמלא אירוע חריג זה, יתכן שבואה של המחלה היה נידחה למועד מאוחר יותר כלשהוא או שלא היה מופיע כלל?" המומחית, במסגרת חוות דעתה מיום 30.3.14 (להלן - חוות הדעת), השיבה לשאלות כך: "א. התובע עבר בתאריך 22.12.11 אוטם מוחי (CVA). ב. כן. מדובר באוטם מוחי שהופיע כ-5 שעות לאחר עבודה פיזית מאומצת, שכבר הוכרה כאירוע חריג, באדם צעיר יחסית ללא גורמי סיכון משמעותיים למחלת כלי דם של המוח, לכן יש לדעתי קשר סיבתי בין מחלתו לאירוע החריג בעבודה. ג. לא. לדעתי הרקע הרפואי של התובע הינו דל למדי, הוא סבל בעת האירוע מהשמנת יתר, אבל פרט לכך היה אדם בריא. הנטייה הגבולית לסכרת ויתר שומנים בדם הן ברמה מזערית בכדי להשפיע על היווצרות אוטם מוחי. קיימים מחשבונים שונים שפותחו לחישוב הסיכון לפתח אירוע מוחי. רוב המחשבונים מבוססים על בסיס נתונים ענק שנאסף במסגרת מחקר אפידמיולוגי נרחב מאוד בארצות הברית בשם Framingham Heart Study שעקב אחרי אוכלוסייה רגילה במשך שנים רבות ומתאר סיכון לפתח מחלות לב, כלי דם ואחרות לאורך שנים ביחס למחלות רקע, הרגלי חיים, מקצועות ועוד. ניתן למצוא מחשבוני סיכון לאירוע מוחי באתרי אינטרנט לדוגמא: clevelandclinic.org, ucla.edu. על סמך הנתונים של מר חנוכייב בתיקו הרפואי, הסיכון המחושב שלו לפתח אירוע מוחי במהלך 10 השנים הבאות עמד בחודש דצמבר 2011 על 3% - נמוך בהרבה לעומת אוכלוסיית גברים ממוצעת בגילו שהינה בעלת סיכון ממוצע של 6%. ד. כן. הנושא של פעילות גופנית מאומצת באופן חריג כמעוררת נטייה להופעת אוטם מוחי נבדק במספר מחקרים עם תוצאות סותרות. מאמר חדש יחסית Mostofsky et al, Am.j Epidemiol. 2001 - פי 2.3 במהלך שעה אחת לאחר פעילות גופנית בינונית עד קשה, ופי 2.6 במהלך שעה אחת לאחר הרמת משקל של יותר מ-23 ק"ג. מנגד (2004, Neurology) Koton et al לא מצאו קשר בין פעילות פיזית קשה והופעת אוטם מוחי במהלך שעתיים שלאחר מכן. לאור חוסר גורמי סיכון נוספים אצל התובע וסמיכות הזמן בין המאמץ הגופני יוצא הדופן והופעת האירוע המוחי, אני בדעה שהמאמץ הגופני היווה גורם מזרז להופעת האוטם בזמן הספציפי הזה ואלמלא האירוע החריג, יתכן שהאוטם המוחי היה מתרחש במועד מאוחר יותר או שלא היה מתרחש כלל." חוות הדעת הועברה לעיון ותגובת הצדדים. בהחלטה מיום 22.5.14 הועברו למומחית שאלות הבהרה מטעם הנתבע, כדלקמן: "א. לאור העובדה כי מדבר בתובע בן 58 עם גורמי סיכון וסקולריים (סכרת מתונה לא מטופלת, דיסליפידמיה לא מטופלת) ו-C.T. מוח שהדגים אוטם לקונרי בטלמוס משאל, שגילו לא וודאי, האם לדעת המומחה אוטם לקונרי לא נחשב כגורם סיכון וסקולרי? ב. לאור קביעת המומחה, לפיה התובע סבל מחולשה ברגל שמאל מזה 3 שבועות וחולשה ביד שמאל מזה 4 ימים עם החמרה חדה ביום קבלתו, האם ניתן לתאר את מהלך התפתחות המחלה של התובע כ-'STOKE IN EVOLUTION'? ג. האם לאור תשובותיך לשאלות הנ"ל תשתנה חוות דעתך?" בתשובותיה מיום 5.6.14 לשאלות ההבהרה הנ"ל, השיבה המומחית כדלקמן: "א. אוטמים לקונריים שקטים (ללא ביטוי קליני) הינם שכיחים ב-20% מהאוכלוסייה הכללית, ללא היסטוריה שלאירועים מוחיים. אין בספרות המקצועית מידע חד משמעי על הקשר בין אוטמים לקונריים שקטים והסיכון להופעת אירוע מוחי קליני. במחקר שפורסם לאחרונה, אוטמים לקונריים מעלים במעט את הסיכון להופעת אירוע מוחי (ב-1007 אנשים עם אוטמים שקטים נצפו 99 אירועים מוחיים במהלך מעקב של 10 שנים, כלומר כ-1% לשנה (2012, 1174-1179, 83, j.Neurol Neurosurg Psychiatryׂ). מצד שני במאמר נרחב אחר שפורסם באותה שנה לא היה הבדל משמעותי בסיכון להופעת אירוע מוחי קליני בחולים עם אוטמים מוחיים שקטים בהדמיה, לעומת כאלה ללא ממצאים הדמייתיים. כנראה העלייה המתונה בסיכון לשבץ בחלק מהמקרים נובעת מקיום גורמי סיכון משותפים לחולים עם אוטמים שקטים וכאלה שמפתחים אוטם קליני. לאור חוסר המשמעות הפרוגנוסטית של אוטמים מוחיים שקטים, הם לא כלולים בין גורמי הסיכון בחישובי הסיכון המקובלים שציטטתי בחוות הדעת. ב. Stroke in evolution הוא מצב בו החסימה בכלי הדם כבר נוצרה, אך הסימנים הקליניים מתפתחים בהדרגה, עם או בלי תנודות, במשך מספר שעות, עד מקסימום 48 שעות. טווח של 3 שבועות לא מתאים בשום פנים להגדרה של Stroke in evolution. ג. לא." בסיכומיו, טוען התובע כי משנקבע על ידי בית הדין כי האירוע מיום 22.12.11 מהווה אירוע חריג, ומשקבעה המומחית, בחוות הדעת ובתשובותיה לשאלות ההבהרה, כי קיים קשר סיבתי רפואי בין האירוע החריג לליקוי שזוהה בו, וכי אין אצל התובע גורמי סיכון שעלולים היו לגרום לאוטם מלבד האירוע החריג, יש להכיר באירוע החריג כפגיעה בעבודה. הנתבע, בסיכומיו, עותר לדחית התביעה ומציין כי אין לו טענות במישור הרפואי של חוות הדעת, אלא טענותיו מתמצות בפן העובדתי, תוך שנטען כי לא ארע לתובע אירוע חריג. לאחר שנתנו את דעתנו לחוות הדעת ולטענות הצדדים, ובשים לב לתשתית העובדתית שנקבעה על ידנו, באנו לכדי מסקנה כי דין התביעה להתקבל. כאמור, קבענו כי לתובע ארע בעבודתו אירוע חריג ביום 22.12.11. מחוות הדעת עולה כי ביום זה לקה התובע באוטם מוחי (CVA). מחוות הדעת עולה גם בצורה ברורה כי קיים קשר סיבתי בין הארוע החריג לבין הליקוי בו לקה התובע, וכי ללא האירוע החריג ייתכן והאירוע המוחי היה מתרחש במועד אחר, או שלא היה מתרחש כלל. המומחית מסבירה בענין זה, בין היתר, כי את הקשר הסיבתי האמור ניתן לבסס על סמיכות הזמנים שבין הארוע החריג לבין הופעת האוטם - פרק זמן של חמש שעות; על כך שהתובע נעדר גורמי סיכון משמעותיים ללקות באוטם בשים לב לגילו הצעיר יחסית, לכך שככלל היה אדם בריא, ולכך שהסיכון המחושב שלו לפתח אירוע מוחי במהלך 10 השנים שלאחר דצמבר 2011 עמד על 3% - שהוא שיעור נמוך בהרבה ביחס לאוכלוסית הגברים הממוצעת בגילו אצלה שיעור הסיכון האמור הוא 6%. המומחית הסבירה כי האוטמים הלקונריים שהיו אצל התובע אינם בגדר גורם סיכון משמעותי להופעת אירוע מוחי. במענה לשאלת ההבהרה של הנתבע - שם צויין כי התובע סבל מחולשה ברגל שמאל מזה שלשה שבועות עם החמרה חדה מזה ארבעה ימים - הסבירה המומחית כי מצב זה אינו בגדר Stroke in Evolution, שכן מצב שכזה נוצר כאשר החסימה בכלי הדם כבר נוצרה, אך הסימנים הקליניים מתפתחים בהדרגה. המומחית מסבירה כי התפתחות הדרגתית כזו נמשכת לכל היותר 48 שעות, ואינה יכולה להתאים לטווח של שלשה שבועות. לכך יש להוסיף כי המומחית ציינה בחוות דעתה כי השפעת האירוע החריג על הופעת המחלה לא היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. לא מצאנו טעם כלשהו שלא לאמץ את מסקנות המומחית. אף הנתבע עצמו לא טען טענה כלשהי במישור הרפואי. משכך, הוכח בפנינו כי מתקיים קשר סיבתי בין האירוע המוחי בו לקה התובע לבין האירוע החריג בעבודה מיום 22.12.11. בכך מתמלאים בתובע התנאים לקיומה של תאונת עבודה על פי סעיף 79 לחוק: קיומו של ארוע תאונתי תוך כדי העבודה ועקב העבודה - בענייננו מדובר באירוע החריג; פגיעה גופנית - הוא האוטם המוחי; וקשר סיבתי בין הפגיעה הגופנית לבין הארוע התאונתי (דב"ע (ארצי) נב/0-88 קופטי - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כט 169, פסקאות 3-4 (1995)). משכך, אנו קובעים כי ארעה לתובע ביום 22.12.11 תאונת עבודה בה לקה באירוע מוחי. הנתבע ישא בהוצאות התובע בגין הליך זה בסך כולל של 3,000 ש"ח אשר ישולמו לידי התובע תוך 30 ימים מעת שיומצא פסק הדין לנתבע. לצדדים מוקנית, תוך 30 ימים מעת שיומצא להם פסק דין זה, זכות לערער עליו בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים. אירוע מוחימאמץ יתר בעבודהאירוע חריג