דיכאון מג'ורי, מחשבות על התאבדות: ביטוח לאומי 1. זהו ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים - נכות כללית (להלן:"הועדה"), אשר התכנסה בשני מועדים - ביום 12.02.13 וביום 11.06.13 ואשר קבעה כי נכותה הצמיתה של המערערת הינה בשיעור של 25% בתחולה מיום 01.12.12. 2. רקע המערערת סובלת מליקוי רפואי בתחום הנפשי, ובבדיקה שנערכה לה ביום 17.11.11 במסגרת תביעה לנכות כללית, קבעה לה וועדה רפואית מדרג ראשון נכות זמנית מיום 09.06.09 ועד ליום 30.11.12, וזאת בשיעור של 40% בגין הפרעה באישיות גבולית לפי פריט 34ד-ה לרשימת הליקויים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956 (להלן: "רשימת הליקויים"). קביעה זו נעשתה בהתאם לפריט הליקוי עובר לתיקונו בתיקון תשע"ב - 2012. בתום הנכות הזמנית האמורה, התכנסה, בעניינה של המערערת, וועדה רפואית נוספת מדרג ראשון, וזו קבעה בהחלטה מיום 30.10.12 כי למערערת נותרה נכות צמיתה בשיעור 20% בגין הפרעת אישיות לפי פריט 34ב(3) לרשימת הליקויים, וזאת בתחולה מיום 01.12.12. קביעה זו נעשתה בהתאם לפריט הליקוי המתוקן (תיקון תשע"ב - 2012). המערערת הגישה ערר על החלטת הועדה מהדרג הראשון, והועדה בישיבתה מיום 11.06.13 קיבלה חלקית את הערר וקבעה כי נותרה למערערת נכות צמיתה בשיעור 25% בגין הפרעת אישיות עם הפרעת התנהגות לפי פריט ליקוי 34(ב)(3)-(4) לרשימת הליקויים. על החלטתה של הועדה הנ"ל נסוב הערעור שלפני. 3. במעמד הדיון שנערך בפני בית הדין ביום 17.02.14 שטחו ב"כ הצדדים את טענותיהם שנרשמו בפרוטוקול הדיון. ב"כ המערערת חזר על הטענות שהעלה בהודעת הערעור שעיקרן מכוונות נגד קביעת הועדה שהעניקה למערערת נכות צמיתה. לטענתו, טעתה הועדה משלא קבעה למערערת נכות זמנית נוספת לתקופה שתשלים שש שנים, וזאת הואיל ומצבה של המערערת לא השתפר אלא הוחמר. כן טען ב"כ המערערת, את הטענות הבאות: א. כי קביעת הועדה מנוגדות להנחיות של המוסד לביטוח לאומי כפי שהובאו בחוזר מיום 25.09.11 בעניין נכות פסיכיאטרית לתקופה זמנית נוספת. ב. הועדה, בקביעתה הסתמכה על המסמכים של בית חולים הכרמל משנת 2007, וזאת מבלי להתייחס למסמכים העדכניים המתארים החמרה במצבה של המערערת. לתמיכה בטענותיו שחלה החמרה במצבה הנפשי של המערערת, הפנה ב"כ התובעת לנספחים שצורפו להודעת הערעור (נספחים א12- א37 ו - ד2-ד20). 4. מנגד, טענה באת כח המשיב כי לא נפל פגם משפטי בקביעת הועדה, שלא מצאה כי המערערת סובלת ממצב פסיכיאטרי ודיכאון מג'ורי וכי פריט הליקוי שנבחר על ידי הועדה תואם את מצבה של המערערת במועד שבו היא נבדקה וזאת בהתחשב בעובדה שבאותו מועד לא קיים מצב המעיד על החמרה במצבה. באת כח המשיב הוסיפה וטענה כי גם במסמכים הרפואיים אליהם מפנה ב"כ המערערת ואשר צורפו להודעת הערעור, אין עדות להחמרה במצבה. לעניין חוזר המנכ"ל נטען, כי קביעת אחוזי נכות זמניים לתקופה עד שש שנים הינה בשיקול דעת הרופא הפסיכיאטר, ואותה תקופה נקבעת כאשר חלה החמרה במצבו של המבוטח, מה שלא מתקיים בעניינה של המערערת. 5. החלטת הועדה מושא הערעור א. החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור בשאלה משפטית בלבד. במסגרת סמכותו לדון ב"שאלה משפטית" בלבד, בוחן בית הדין האם טעתה הועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל 10014/98 יצחק הוד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל"ד 213). ב. מעיון בדוח הוועדה (בישיבתה הראשונה מיום 12.02.13) עולה כי היא שמעה את תלונות המערערת אשר הייתה בלווית בן זוגה ורשמה מפיה: "הסביבה של הבית, עצבנית, חושבת הרבה על התאבדות פעם בסכין, חתכים ביד שמאל, שרפה את הכתף ויש סימן על כתף ימין. בבליעת כדורים, אושפזה בטירת כרמל, מזרע לפני שנתיים אושפזה לא יודעת מה עושים פה לוקחת כדורים לא מאמינה באנשים. לדברי הבעל חי עם אשתו, מטפלת בעצמה בקושי, הילד בגן. לא מכינה אוכל לא מטפלת בבן כמו שצריך, אין תלונות נוספות". ג. הוועדה ערכה למערערת בדיקה קלינית בתחום הפסיכיאטרי, תוך שציינה את ממצאיה בפרוטוקול הדיון (סעיף ז' לפרוטוקול): "בחורה מלאה, עירנית, מסודרת בהופעתה. מתעניינת בסובב, עונה לעניין תוך תרגום מערבית תוך גילוי זמן תגובה ארוך וחשדנות ללא הרחבה תוך גילוי מתח ואי שקט פסיכימוטורי קל וריכוז וזכרון והתמצאות סבורים תוך נטיה לחמקנות. לא היו מחשבות שווא או התאבדות ולא תכנון קונקרטי, מוסרת על נסיונות התאבדות בעברה מראה צלקת מחתכים וכויות. שיפוטה סביר מנת משכל מוערכת קלינות בתחום הנורמה. לא נצפו הזיות בעת הבדיקה. מצב רוחה ירוד, מתוח עם מודולציה רגשית לא גבוהה. אין מצב פסיכוטי - אין דכאון מאגורי. הוועדה עיינה במכתבו של דר' כיאל פסיכיאטר נצרת 10.11.12 המתאר הפרעת אישיות עם הפרעות התנהגות מגיל צעיר, ומספר אשפוזים בבתי חולים מזרח וטירת כרמל בעקבות נסיונות התאבדות וכן, בעיות משפחה שהביאו לשהייה במקלטים עם הבן בשנתיים האחרונות. כן מוסר שאת התרופות שהומלצו (ביצזין ופנרגן) לא נטלה בצורה סדירה, כן עיינה הוועדה במסמכים של משרד הרווחה שערכה הערכה אבחונית שתארה אותה כבעלת אופי סוער עם חוסר יכולת להתמודד במצבי לחץ, חוסר שליטה עצמית ופגיעה עצמית. לאור הנתונים הללו, ממצאי בדיקת ולאחר עיון במסמכים, הוועדה עוצרת דיון ומבקשת סיכומי אשפוז מטירת כרמל + מזרע". ד. ביום 11.06.13, התכנסה הוועדה בשנית, ולאחר שעיינה במסמכים הרפואיים שהונחו לפניה (סעיף ו' לפרוטוקול), סיכמה את דיונה, כך: "בהמשך לועדה קודמת מ- 12/2/13 דר' בשארה רופא ריאות מציין בחוות דעתו מ- 9/10/12 כי אין מחלה ריאתית, הועדה מאמצת חוות דעת זו. הועדה עיינה במכתב מ- 15/3/13 שנשלח למרכז לבריאות הנפש "מזרע" בו צויין כי לא מוכרת כלל במזרע. הועדה עיינה גם בסיכום מחלה מטירת הכרמל מ- 16/9/07 המתאר הפרעת אישיות והתנהגות מגיל צעיר עם נסיונות התאבדות רבים טרם לאשפוזה בטירה היה ניסיון התאבדות ב.... למרות מצב .... ראשוני שמדובר במצב דיכאוני פסיכוטי עם סכנה מידית שהביאה לאשפוז, בהוראה במהלך האשפוז לא התגלו סימנים פסיכוטיים או דיכאון מאג'ורי. השתחררה בניגוד לשיקול רפואי עם המלצה להמשך טיפול פסיכולוגי ותרופתי (זיפרקסה). לאור הנתונים הנ"ל ובדו"ח הקודם וממצאי הבדיקה הוועדה מקבלת את הערר וכן מפעילה סעיף מותאם 34 ב'4-3 25% בגין הפרעה אישיות ובעיות התנהגות עם צורך בטיפול נפשי ותרופתי". 6. דיון והכרעה מעיון בפרוטוקולים, כמפורט לעיל, עולה כי הועדה, לאחר שערכה שיחה עם המערערת, התייחסה לתלונותיה, ערכה לה בדיקה רפואית מקיפה וממצאי הבדיקה פורטו בדו"ח הוועדה. בתוך כך, הועדה רשמה את התרשמותה מהמערערת שאינה סובלת ממצב נפשי - פסיכוטי או דיכאון מאג'ורי "אין מצב פסיכוטי - אין דיכאון מאג'ורי". ממצאי הועדה, בהקשר זה, נמצאו מעוגנים במסמך הרפואי מבית חולים טירת הכרמל, אותו כאמור הזמינה הועדה לאחר הערכתה הקלינית האמורה. מכאן, שלא ניתן לומר כי החלטת הועדה נסמכת אך ורק על ממצאים ישנים, כטענת ב"כ המערערת. כמו כן עולה, כי ממצאי הועדה, לפיהם המערערת אינה סובלת ממצב פסיכוטי או דיכאון מג'ורי ולא היו מצדה מחשבות שווא או תכנון קונקרטי להתאבדות מלבד ניסיונות עבר של התאבדות, מתיישבים היטב עם האמור במסמכים הרפואיים שצורפו לכתב הערעור והרלוונטיים למועד כינוס הועדה. כך למשל במסמך הרפואי של ד"ר כיאל, מומחה בפסיכיאטריה, מיום 10.11.12 (נספח ד2 לכתב הערעור), נרשם: "ללא עדות למצב פסיכוטי או מצב אפקטיבי מגורי...". במסמכים הרפואיים מד"ר כיאל מיום 16.02.13 ומיום 09.03.13 (נספחים א35 ו - ד14), נרשם: "אין בבדיקה עדות למחשבות שווא או סיכון פיזי מיידי לעצמה ולסובבים. יחד עם זאת בעברה מס' ניסיונות לפגיעה עצמית...". במסמכים הרפואיים מד"ר כיאל מיום 16.02.13 ומיום 13.03.13 (נספחים א37 ו - ד19), נרשם: "ללא עדות בבדיקה לקיום מחשבות שווא, כוונות או תוכניות אובדניות קונקרטיות, עיקר תלונותיה על עצבנות, חוסר סבלנות, התפרצויות כעס, מצב רוח לא יציב וקושי לשלוט בדחיפה...". מכל האמור לעיל, עולה כי לא נפל פגם משפטי בהחלטת הועדה עת קבעה למערערת נכות בהתאם לסעיף 34(ב)(3)-(4) לרשימת הליקויים. יחד עם זאת, וחרף האמור לעיל, ולאחר ששקלתי בדבר בכל הנוגע לטענות ב"כ המערערת ככל שהן נוגעות לנכות הזמנית שנקבעה למערערת, ובהתחשב בכך שנכות זמנית בתחום הפסיכיאטרי נקבעת לתקופה מקסימלית של שש שנים (בהתאם להנחיות שבחוזר מטעם המשיב (חוזר נכות מס' 1893), הגעתי לכלל מסקנה שאכן החלטת הועדה שלא להעניק למערערת נכות זמנית נוספת מעבר לזו שהוענקה לה, טעונה הבהרה (למערערת הוענקה נכות זמנית בשיעור של 40% לתקופה מיום 29.06.09 ועד ליום 30.11.12). אומנם בהתאם לחוזר, אליו התייחס ב"כ המערערת, ההחלטה להעניק נכות זמנית נתונה לשיקול דעתו של הרופא הפסיכיאטר, אולם גם אותו שיקול דעת נתון לביקורת שיפוטית, וודאי כאשר בית הדין אינו מצליח להתחקות אחר הלך מחשבות הרופא שלא להעניק נכות זמנית לתקופה המקסימלית ו/או לכל תקופה אחרת בהתאם לשיקול דעתו המקצועי (בהתאם לאותו חוזר ניתן לקבוע "נכות פסיכיאטרית זמנית בפעם רביעית", היינו לתקופה של שמונה שנים, וזאת לאחר קבלת אישור מ"רופא אמון", כמובהר באותו חוזר). ויודגש, שכעולה מאותו חוזר, שאין חולק לגבי תקיפותו (חרף תיקון פריט 34 לרשימת הליקויים), הנכות היציבה נקבעת "בכל מקרה שבו סובר הפסיכיאטר שלא צפוי שיפור במצבו של הנכה". בעניינינו כאמור, וחרף קביעת הוועדה שלא נמצאה בה טעות משפטית בכל הנוגע להגיונה הפנימי של ההחלטה, הרי שחסרה ההנמקה - מדוע היה מקום לקבוע למערערת, כבר בשלב זה, נכות יציבה ולא להאריך את תקופת הנכות הזמנית. 7. לסיכום לנוכח האמור לעיל ,הריני מורה על החזרת עניינה של המערערת לועדה, על מנת שתשוב ותידרש לסוגיית שיעור נכותה הזמנית של המערערת. בהקשר זה תתייחס הועדה להנחיות שבחוזר המוסד לביטוח לאומי העוסק בתנאים לקביעת נכות פסיכיאטרית לתקופה זמנית נוספת (חוזר נכות מס' 1893). הועדה תיבחן האם יש באמור בהנחיות שבאותו חוזר ובזיקה למצבה הרפואי הנפשי של המערערת כדי לבסס קביעת נכות זמנית נוספת (מעבר לזו שנקבעה) עד למועד התגבשות הנכות היציבה אצל המערערת. במידה והמערערת מעוניינת להפנות את תשומת ליבה של הועדה למסמך ספציפי, המבסס טענותיה, היא תוכל לעשות כן וזאת עוד בטרם תתכנס הועדה. באפשרות הועדה, להזמין את המערערת כדי להתרשם, שוב, ממצבה הרפואי, כאשר ההחלטה האם לנהוג כן מצויה בשיקול דעתה המקצועי. 8. הוצאות בנסיבות העניין הריני מחייבת את המשיב לשלם למערערת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 2,000 ₪. הסכום הנ"ל יישא הפרשי ריבית והצמדה, כחוק, מהיום אם לא ישולם בתוך 30 יום. 9. כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור לביה"ד הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 יום מקבלת פסה"ד. התחום הנפשידיכאוןביטוח לאומיהתאבדות