כריתת גנגליון - אחוזי נכות (ביטוח לאומי) פתח דבר 1. לפני ערעור לפי סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995, על החלטת ועדה רפואית לעררים בענף הנכות הכללית שסיכמה דיוניה בתאריך 16.9.13 (להלן - הוועדה). 2. בעניינה של המערערת התנהלו מספר הליכים קודמים: א. בתאריך 28.1.13 ניתן פסק-דינה של ס' הנשיא, השופטת א' קציר בתיק בל 40055-04-12 (להלן - "פסק-הדין באזורי"), בו נקבע, כי עניינה של המערערת יוחזר לועדה רפואית לעררים, באותו הרכב, בשני עניינים: האחד - על מנת שתשקול קביעתה בדבר הנכות בכפות הידיים, ובהתייחס לטענות בדבר כריתת גנגליון וכאבים במרפק-דו-צדדי, כאמור במסמך מתאריך 8.8.10. השני - תנמק קביעתה בדבר מועד תחולת הנכות בגין מיגבלה בתנועות עמוד השדרה הצווארי (אותו קבעה החל מ- 1.1.12), בהתייחס למסמכים הרפואיים שבתיק. ב. על פסק-הדין מתאריך 28.1.13 הוגשה בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי. בבר"ע 6330-03-13 ניתן פסק-דין בתאריך 27.5.13 (להלן - "פסק-הדין ביה"ד ארצי), לפיו עניינה של המערערת יוחזר לוועדה הרפואית לעררים באותו הרכב בהתאם להוראות נקבעו בפסק-הדין באזורי. בנוסף להוראות הנ"ל, נקבע, כי בתחום הנוירולוגי תתייחס הוועדה לאבחנה בדבר Occipital Neuralgia החוזרת במסמכים הרפואיים השונים, ובכללם המסמכים של ד"ר אירנה הירש (מומחית לכאב ולהרדמה) מהתאריכים 20.12.09 ו- 26.1.11. 3. לאחר מתן פסקי הדין בביה"ד אזורי ובביה"ד ארצי התכנסה הוועדה הרפואית לעררים למספר ישיבות: א. בתאריך 29.7.13 קיימה הוועדה את ישיבתה הראשונה. הוועדה ציינה, כי עיינה בפסקי הדין של בית הדין האזורי ושל בית הדין הארצי, ערכה בדיקה קלינית, בין השאר, בשאלת הפגיעה בתחושה בפנים. עוד ציינה הוועדה, כי היא מפנה את עניינה של המערערת בהתאם להוראות פסק-הדין, למומחה בתחום האורטופדי - ד"ר קרת, אשר ייעץ לה, טרם מתן פסקי הדין בשאלות הבאות: נכות בכפות הידיים, לרבות נכות בגין כריתת גנגליון, כאבים במרפקים והתייחסות למסמך רפואי מתאריך 8.8.10, ועל מנת שישקול שינוי מועד תחולת הנכות בגין ע"ש צווארי. ב. בתאריך 31.7.13 ניתנה חוות-דעתו של המומחה בתחום האורטופדיה- ד"ר קרת. המומחה ציין, כי מבחינה אורטופדית הועלו תלונות בדבר בעיות צוואר וגב תחתון, וכי בבדיקה מתאריך 25.1.12, נמצאה הגבלה קלה עד בינונית בצוואר, בעוד בבדיקה כיום הממצאים "דומים ואף טובים (קלים) מהעבר". באשר לגב התחתון צוין, כי נמצאו אותם הממצאים ואין מקום לקבוע נכות בגין עמוד השדרה המותני, ובכל הנוגע לכאבים בכתפיים, הרי שמדובר בהקרנה מהצוואר ואין מקום לקבוע נכות נפרדת. ג. בתאריך 26.8.13 התכנסה הוועדה, בשנית, והפנתה לאורטופד שאלה נוספת בכל האמור למועד תחולת הנכות. ד. בתאריך 28.8.13 ניתנה חוות-דעתו המשלימה של המומחה ד"ר קרת. באשר לשיעור הנכות ומועד תחולת הנכות. ד"ר קרת חיווה דעתו כי לגבי עמוד השדרה הצווארי, קיימת נכות בשיעור 10%, וזאת משנת 2008 ועד לתאריך 31.12.11; ומתאריך 1.1.12, חלה החמרה בכל הקשור לנכות בעמוד השדרה הצווארי, וזו עומדת על נכות בשיעור 15%. באשר לכפות הידיים ציין המומחה, כי הנכות בכפות הידיים מתייחסת לתסמונת CTS דו-צדדי. למערערת נקבעו 5% נכות, בגין תסמונת התעלה הקרפלית, עבור כל יד בנפרד. באשר לכריתת הגנגליון בשל גידול שפיר ציין המומחה, כי אין בה כדי להקנות נכות באשר אינה מותירה תלונות או ממצאים קליניים. עוד ציין המומחה, כי עיין במסמך ד"ר כצבמן מתאריך 8.8.10, אך מוצא כי אין תלונות בגין המרפקים ולא הועלו תלונות שכאלה בדרג הראשון או השני "ולא בפנינו בועדה קודמת", ולפיכך אין נכות. ה. בתאריך 16.9.13 התכנסה הוועדה לישיבה מסכמת וקבעה, כי עיינה בחוות-דעתו של ד"ר קרת מתאריך 28.8.13, וכי היא מאמצת אותה. הוועדה קבעה נכויות בתחומים ובשיעורים הבאים: 1. 5% לפי פריט ליקוי 31(4)(א)I בגין CTS מימין; 2. 5% לפי פריט ליקוי 31(4)(א) I בגין CTS משמאל; 3. 15% לפי פריט ליקוי 37(5) א-ב בגין הגבלה קלה-בינונית בע"ש צוארי; 4. 0% לפי פריט ליקוי 35(1) (א) בגין כאבים בגפיים ובעמ"ש מותני; 5. 10% לפי פריט ליקוי 3 (ב) בגין מ.א. כריתת גנגליון; 6. 0% לפי פריט ליקוי 12(3)(א)I בגין גסטריטיס; 7. 20% לפי פריט ליקוי 22(9)(ד) בגין אבנים בשתי הכליות; 8. 10% לפי פריט ליקוי 34(א)(2) בגין הפרעת הסתגלות; 9. 10% לפי פריט ליקוי 52(1)(ג)3 בגין ליקוי ראיה ובסך כולל של 51% נכות יציבה החל מתאריך 1.1.12. טענות הצדדים 4. טענות המערערת הן: א. בתחום האורטופדי בשאלת מועד התחולה - על אף קביעת היועץ לוועדה, ד"ר קרת, לפיה הנכות בשל המיגבלה בעמוד השדרה הצוואר, היא עוד משנת 2008, הדבר לא בא לידי ביטוי בהחלטה המסכמת של הוועדה שם נרשם, כי הנכות בתחום האורטופדי היא בשיעור 15% החל מתאריך 1.1.12. ב. באשר לנכות בתחום האורטופדי נטען, כי קביעת הוועדה באשר לכפות הידיים שגויה ומתעלמת ממצבה המורכב של המערערת, שעברה שבעה ניתוחים בכפות ידיה ובאצבעות, כי היה על היועץ המומחה בתחום האורטופדיה להתייחס, באופן נפרד, לנכות בכפות הידיים ובמרפקים, וכי היה על הוועדה להיוועץ במומחה כף-יד. ג. בתחום הנוירולוגי נטען, כי הוועדה שללה את האבחנה של Occipital Neuralgia, תוך חריגה מסמכות ולאחר בדיקה קצרה בלבד, וכי היה על הוועדה להיוועץ בעניין זה במומחה בתחום רפואת הכאב. 5. מנגד, טוען המשיב כי לא נפל פגם בהחלטת הוועדה, כי הוועדה פעלה בהתאם לאמור בפסקי הדין, כי קביעותיה של הוועדה, בכל הנוגע לאבחנה בתחום הנוירולוגי, מצויות במסגרת שיקול דעתה הרפואי, וכי קביעות המומחה ד"ר קרת, לפיו אין בתלונות במרפקים, או בשל כריתת הגנגליון, כדי להקנות נכות מעוגנות בממצאים שלפניו. דיון והכרעה 6. לא מצאתי ממש בטענת המערערת בנוגע להתייחסותה לאבחנה אפשרית של Occipital Neuralgia. א. כאמור בפרוטוקול הועדה מתאריך 29.7.13, דנה הוועדה בשאלת נכות נוירולוגית אפשרית בגין פגיעה בתחושה בפנים, וקבעה כך: "בבדיקת התחושה התובעת טוענת על תת תחושה באיזור חצי פנים מימין וגם צוואר ועורף מימין, לעומת זאת שמפיקים את ההחזר מרירית האף ואת ההחזר הקורנאלי, לא ניתן להבחין בשוני של התגובה. ניסינו להוציא מהתובעת סיפור שיכול עדיין להחזיר אותנו לנושא של נאורלגיה אוקסיפיטלית, כגון: torticollos או wryneek ולא קיבלנו סיפור שיהיה דומה לזה, לכן אין הועדה מתרשמת שהתובעת אכן סובלת מנאורלגיה אוקסיפטלית, אלא מכאבים בלתי ספציפיים באיזור העורף והפנים אשר אינם מקנים נכות לפי תקנות המל"ל". מכאן, שהוועדה בחנה את התלונה, כאמור בפסק-הדין בארצי, וקבעה, כי לא מצאה בבדיקתה שיש לקבוע כי המערערת אכן סובלת מנוירולוגיה אוקסיפיטלית, כרשום במסמכים, ולאחר שערכה את הבדיקות המתאימות. עוד קבעה הוועדה, כי באשר לאותם כאבים בלתי ספציפיים- אין הם מקנים נכות. מדובר בקביעה רפואית המסתמכת על מממצאי בדיקתה של הוועדה ונסיונם המקצועי של חבריה, והיא מצויה לכן במסגרת סמכותם של חברי הוועדה. נציין, כי הועדה הרפואית הסבירה אלו בדיקות רפואיות ביצעה כדי לאשר, או לשלול, את האבחנה (בדיקת החזר מרירית האף ובדיקת החזר קורנלי), ולא מצאנו כי במסמכים הרפואיים של ד"ר הירש, אליהם הפנתה הועדה, יש הסבר כלשהו - על סמך מה הגיע ד"ר הירש לאבחנה של נוירולוגיה אוקסיפיטלית, ובוודאי שאין במסמכים אלה הפניה לבדיקות אובייקטיביות כלשהן, מהן עולה, בהכרח, כי אכן האבחנה של נוירולוגיה אוקסיפיטלית הינה, אבחנה נכונה. בנסיבות אלה, לא נמצא פגם משפטי בהתייחסות הועדה לעניין הנוירולוגיה האוקסיפיטלית. ב. עצם קביעת אבחנה על-ידי הרופא המטפל אין פירושו, שעל הוועדה, בהכרח, להסכים או לאשר אבחנה זו, ולכן אין לומר, שהוועדה שללה קיומה של אבחנתה של ד"ר הירש ללא סמכות. ג. לא מצאתי שעל הוועדה למנות מומחים בתחום רפואת הכאב, שעה שחיוב כאמור, לא הופיע בפסקי הדין מכוחם התכנסה הוועדה, וכאשר ישב בועדה מומחה בתחום הנוירולוגיה, והבעיה הרלוונטית הינה, בתחום הנוירולוגי. 7. באשר לטענת המערערת, בדבר הנכות בשל כריתת הגנגליון, כפות הידיים והמרפקים: א. הוועדה לא היתה מחויבת במינוי מומחה כף יד, וחיוב כאמור לא מופיע בפסקי-הדין של בית הדין האזורי ושל בית הדין הארצי, אשר הורו להחזיר את עניינה של המערערת לועדה רפואית באותו הרכב, עם הוראות ספציפיות. ב. קביעת המומחה בתחום האורטופדי, לפיה אין מקום לקבוע נכות המתבטאת באחוזים בשל כריתת הגנגליון שנעשתה בגין גידול שפיר, וזאת בהתחשב בכך שכריתה כאמור אינה מותירה תלונות או ממצאים קליניים, אף היא בגדר קביעה רפואית מובהקת שאין מקום להתערב בה. ג. הועדה הופנתה למסמך מתאריך 8.8.10; במסמך זה צוין, בהתייחס לבעיה בכפות הידיים, כי קיימים שינויים ניווניים עם כאבים במפרק PISOTRIQUETRAL דו צדדי, וזאת בנוסף לתסמונת התעלה הקרפלית, לגנגליון ולבעיה של כאבים באגודל - טריגר פינגר. אין במסמך זה איזכור לבעיות כלשהן במרפקים, וככל הנראה נפלה טעות בפסק הדין האזורי הקודם שדיבר על בעיות במרפקים (סיכול אותיות בין המילה מרפק למילה מפרק), בהתייחס לאותו מסמך מ-8.8.10. המומחה מטעם בית הדין ד"ר קרת הדגיש, כי לא היתה תלונה בגין מרפקים במסמך של ד"ר כצבמן מתאריך 8.8.10, וכי אף בפני הועדות הרפואיות לא הועלו תלונות על מרפקים. המפרק המוזכר במסמך מ-8.8.10, הינו מפרק בכף היד, ולא המרפק, וד"ר כצבמן ציין במסמך כי קיימות בעיות בכפות הידיים, ולא במרפקים. אשר על כן, קיימת התייחסות מספקת להוראות פסק-דינה של ס' הנשיא קציר, בכל הקשור לעניין המרפקים. לא מצאנו כי הוועדה, או היועץ האורטופדי מטעמה, התייחסו לעניין השינויים הניווניים והכאבים במפרק PISOTRIQUETRAL. אשר על כן, על הועדה הרפואית לעררים, לרבות באמצעות מומחה אורטופדי מטעמה, להסביר, האם המערערת סובלת משינוויים ניווניים ומכאבים במפרק PISOTRIQUETRAL; והאם יש מקום לקביעת אחוזי נכות בגין בעיות במפרק זה, בנוסף לאחוזי הנכות שנקבעו לה בגין תסמונת התעלה הקרפלית ובגין ההגבלה בעמוד השדרה הצווארי. 8. באשר לנכות הזמנית, מצאתי כי החלטתה של הוועדה אינה ברורה. בהחלטתו של היועץ בתחום האורטופדי מתאריך 28.8.13, צוין בסעיף ו' כך: "לגבי עמ"ש צווארי - קיימת נכות 10% מ- 2008 עד 31.12.11. מתאריך 1.1.12 חלה החמרה ותחולת שעור 15% נקבעה ל- 1.1.12". יחד עם זאת, בסעיף ח' לאותה החלטה מאותו מועד לא צוינה קיומה של נכות בשיעור 10% מ- 2008 ועד תאריך 1.1.12, בשל המיגבלה בעמוד השדרה הצווארי, אלא צוינה, אך ורק הנכות בשיעור 15% החל מתאריך 1.1.12. בנוסף צוינה נכות בשיעור 0% לפי פריט ליקוי 35(1)א', בשל כאבים בכתפיים ובעמוד השדרה המותני. על הקביעה כאמור חזרה הוועדה בישיבתה המסכמת מתאריך 16.9.13. אף ב"כ המשיב בדיון שהתקיים בתאריך 28.1.14, ציין כי ייתכן ומדובר בטעות סופר, שכן המומחה - היועץ לועדה בתחום האורטופדי, ציין את הנכות עבור התקופה שמשנת 2008 ועד 31.12.11, בהחלטתו. 9. לאור האמור יש לקבוע, אף מבלי להחזיר את העניין לוועדה, ועל יסוד החלטת הועדה לאמץ את חוות דעתו של ד"ר קרת, כי החלטתה של הוועדה תתוקן באופן שתיקבע נכות בשיעור 10% בשל הגבלה בעמוד השדרה הצווארי בגין התקופה משנת 2008 ועד 31.12.11. 10. מאחר והעדר ההנמקה המלאה מקורו גם בכך, שבפסק-הדין הקודם היתה התייחסות לכאבים במרפק, תוך הפניה למסמך מתאריך 8.8.10, כאשר במסמך זה לא דובר על כאבים במפרק, אלא על כאבים בכפות ידיים, לרבות במפרק PISOTRIQUETRAL, יוחזר עניינה של המערערת לועדה הרפואית לעררים, באותו הרכב, על מנת שתתייחס לשאלה - האם שינויים ניווניים עם כאבים במפרק PISOTRIQUETRAL דו צדדי, מקנים אחוזי נכות נוספים, מעבר לאחוזי הנכות שהוענקו למערערת בגין תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדית. במידת הצורך, רשאית הועדה הרפואית לעררים לפנות, פעם נוספת, למומחה יועץ בתחום האורטופדי. 11. המשיב ישלם למערערת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בסך 2,000 ₪. 12. הצדדים רשאים להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 ימים ממועד קבלת פסק-דין. אחוזי נכותנכותביטוח לאומי