האם יש קשר בין עליית רמת הסוכר בדם לתאונה ? רקע: המערערת הגישה תביעה להכיר במחלת הסוכרת כפגיעה בעבודה. בתמצית, טענתה של המערערת היא כי אירוע חריג ביום 17.10.2013 גרם למחלת הסוכרת. אמנם, המחלה אובחנה רק בחודש מאי 2005, אולם היא סבלה מתסמינים אופייניים למחלת הסוכרת בסמוך לאחר האירוע החריג. בית הדין האזורי מינה את ד"ר גרין פנינה כמומחית יועצת רפואית. בפסק דין מיום 27.12.2011 נדחתה התביעה, על יסוד חוות דעתה של המומחית הרפואית (להלן - פסק הדין הראשון). במהלך דיון בערעור על פסק הדין הראשון (עב"ל 3439-02-12), ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים כמפורט להלן: "... התיק יוחזר לבית הדין האזורי על מנת שיפנה אל המומחית הרפואית את שאלות ההבהרה המפורטות להלן וזאת לאור המורכבות של נושא הסוכרת מבחינה רפואית שיש לנהוג בליבראליות במתן אפשרות להפנות שאלות הבהרה. א. בחוות דעתך מיום 4.5.11 קבעת כי התסמינים של חולשה, סחרחורת, יובש בפה, צימאון והשתנה מוגברת שחשה המערערת מיד בסמוך לאחר האירוע החריג ובתקופה שלאחריה (להלן - התסמינים) אינם מוכיחים קיומם של ערכי סוכר גבוהים בדם והם עשויים להעיד על סיבות נוספות ואחרות כגון חרדה. בהקשר לזה נשאלות שתי שאלות: (1) ככל שאירוע חריג גורם לפרוץ מחלת הסוכרת האם יש פרק הזמן המינימלי שעשוי לחלוף בין האירוע החריג לבין הופעתם של תסמינים כאמור? (2) איזו מבין האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה, כי התסמינים האמורים הם ביטוי להחמרה או להתדרדרות באיזון המטבולי של הסוכרת; השנייה, כי התסמינים אינם ביטוי להחמרה או להתדרדרות כאמור אלא לתופעה אחרת. בהקשר לשאלה זו הנך מופנית לחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין אשר סבור כי תסמינים אלה הם ביטוי לערכי סוכר גבוהים בדם. אנא נמקי תשובתך. בחוות דעתך מיום 4.5.11 ציינת כי התסמינים יכולים להיות ביטוי, למשל, של חרדה. (2א) האם יש בתיעוד הרפואי או בתיעוד אחר ביטוי לחרדה או לתופעה אחרת מלבד הסוכרת, בתקופת הופעת התסמינים. (2ב) ככל שהאפשרות הראשונה יותר סבירה האם יש בכך כדי לשנות ממסקנותיך לגבי הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת המחלה במועד שבו הופיעה? ב. בשים לב למועד הופעת המחלה - האם הארוע החריג השפיע על מועד התפרצות המחלה, דהיינו, האם הארוע החריג היה "טריגר" שהחיש או זרז את התפרצותה?" בהמשך לפסק הדין בערעור הפנה בית הדין האזורי את שאלות ההבהרה המפורטות בסעיף 7 לעיל למומחית הרפואית. המומחית הרפואית השיבה על שאלות ההבהרה כמפורט להלן: 1. בספרות הרפואית הנרחבת הדנה בקשר אפשרי בין עקה, כולל עקה נפשי, לבין סכרת, מדובר במעקב של שנים. ואולם, בארץ, נוכח תביעות רבות של חיילים בנדון, ביוני 1996 גובשה ההמלצה הבאה בדיוני ועדת המומחים של האגודה הישראלית לסוכרת לגבי הקשר שבין הופעת סוכרת למצבי לחץ תוך כדי שרות בטחוני, והועברו לידיעת משרד הביטחון: אם התפתח מצב של סוכרת חריפה מסוג 2 תוך 3 חודשים מהתרחשות "מצב לחץ" קשה יש לקבוע כי התפרצות הסוכרת הנה כתוצאה מהאירוע. 2. כפי שכתבתי בחוות הדעת, התסמינים יכולים להיות ביטוי לערכי סוכר גבוהים, אך ללא קביעת הערכים בבדיקת דם, אין אפשרות לקבוע בוודאות. הוא הדין באשר לחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין: התסמינים יכולים להיות ביטוי לערכי סוכר גבוהים בדם, אך בלא מדידתם בבדיקת דם במעבדה אין אפשרות לקבוע זאת בהחלטיות. 2א. במסמך "הודעה על עובדות מוסכמות" שצורף למינויי המקורי ליתן חוות דעת, הסעיפים 5-11 מצביעים באופן נרחב ומפורט על קיום מצב של חרדה עקב חוסר יכולתה של התובעת לסיים את המשימה שהוטלה עליה. 2ב. גם אם האפשרות הראשונה יותר סבירה (והיא לא בהכרח), אני חוזרת על שכתבתי בחוות הדעת: "אם התובעת הייתה שרויה במתח נפשי כשנה וחצי לאחר האירוע החריג המתואר, בעת שהתגלתה סכרת בלתי מאוזנת, סביר שהמצב יכול היה לגרום להחמרת סכרת קיימת. ואולם, לא ברשומה הרפואית ולא בחוות הדעת של פרופ' רובינשטיין ושל ד"ר רמות מצאתי עדות לכך. על כן, אינני סבורה כי יש קשר סיבתי בין האירוע המתואר לבין החמרת הסוכרת". ב. כפי שעולה מהתשובה לשאלה (1) לעיל, קיים קושי רב לקבוע זאת. ואולם, לפי המלצת ועדת המומחים של האגודה הישראלית לסוכרת בשאלה הנדונה, דהיינו התפרצות הסוכרת תוך 3 חודשים לאחר האירוע החריג, לא סביר כי האירוע היה טריגר. לאחר קבלת תשובות המומחית הרפואית הגישה המערערת בקשה להפנות למומחית הרפואית שנית את שאלות ההבהרה או למנות מומחה רפואי נוסף. המערערת טענה כי המומחית הרפואית לא ענתה לשאלות שהופנו אליה. בהחלטתו מיום 30.10.2014 דחה בית הדין האזורי את הבקשה להפנות למומחית הרפואית את שאלות ההבהרה שנית, בקובעו כי תשובותיה של המומחית הרפואית ברורות ומנומקות. כמו כן קבע כי מקרה זה אינו נמנה אם המקרים החריגים בהם יש למנות מומחה נוסף, כגון במקרה בו חוות הדעת של המומחה הרפואי אינה שלמה או שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם המבוטח. החלטה זו היא מושא הליך זה. טענות הצדדים: המבקשת טענה כי בתשובות המומחית הרפואית לא ניתן מענה למרבית שאלות ההבהרה שהופנו אליה על פי פסק הדין; בשאלה הראשונה נתבקשה תשובה לשאלה האם יכול להיות שהתסמינים יופיעו מיד לאחר האירוע החריג, או שקיים פרק זמן מינימאלי שצריך לחלוף בין האירוע החריג לבין מועד הופעת התסמינים, והמומחית הרפואית כלל לא התייחסה לשאלה זו; המומחית הרפואית נתבקשה להעריך איזו מהאפשרויות סבירה יותר בהקשר לתסמינים שהופיעו אצל המערערת לאחר האירוע החריג (החמרה/התדרדרות באיזון המטבולי או תופעה אחרת) ולנמק, והמומחית חזרה בדיוק על קביעתה הקודמת לפיה לא ניתן לקבוע זאת בהעדר תוצאות מעבדה, כאשר השאלה שהופנתה אליה עסקה בסבירות בשל העדר תוצאות בדיקות מעבדה בזמן אמת; בהתייחס לשאלה אם יש בתיעוד הרפואי או בתיעוד אחר ביטוי לחרדה או לתופעה אחרת מלבד הסימפטומים, המומחית הפנתה לעובדות המוסכמות המתארות את האירוע החריג עצמו ולא התייחסה כלל לתיעוד הרפואי. בהקשר זה הדגישה המערערת כי על פי התשתית העובדתית המוסכמת תופעת החרדה מתייחסת רק לאירוע בחודש אוקטובר 2003, ואין הסכמה שלפיה המערערת הייתה בחרדה במהלך כל התקופה עד לגילוי מחלת הסוכרת; לעניין השאלה האם האירוע החריג השפיע על מועד התפרצות המחלה ציינה המומחית הרפואית כי קשה לקבוע זאת. ב"כ המערערת הוסיפה כי נוכח העובדה שהמומחית נתנה שלוש חוות דעת, כפי הנראה אין באפשרותה לתת מענה, וזאת לנוכח העובדה שהיא מתייחסת בתשובותיה למועד גילוי המחלה שהיה אקראי בשנת 2005 ולא למועד הופעת המחלה, אותו יש להעריך על פי מבחני הסבירות, על יסוד הנתונים שבידיה. ב"כ המוסד לביטוח לאומי טען כי אין מקום למינוי מומחה נוסף; אם המומחה הרפואי אומר שאינו יכול להשיב לשאלות שנשאל בשל העדר ראיה אובייקטיבית, כגון תוצאות בדיקות מזמן אמת, יש לקבל זאת כתשובה לשאלות ההבהרה; מומחה יכול לתת חוות דעת על יסוד תיעוד רפואי, ואין לאלצו לתת חוות דעת על פי שיקול דעתו על בסיס השערות. ב"כ המערערת השיבה כי קבלת עמדת המוסד לביטוח לאומי משמעותה ריקון פסק הדין בערעור מתוכנו, שכן בפסק הדין נקבע כי מדובר בשאלות רלוונטיות לקביעת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת המחלה. הכרעה: לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק הגענו לכלל מסקנה כי בנסיבות המקרה הנדון יש למנות מומחה רפואי נוסף. זאת, מנימוקים שיפורטו להלן. נקודת המוצא לדיון היא ששאלות ההבהרה הנוספות על פי פסק הדין בערעור הן שאלות רלוונטיות ודרושות לצורך הכרעה בהליך, דהיינו לצורך הקביעה אם הוכח קשר סיבתי בין האירוע החריג מחודש אוקטובר 2003 לבין התפרצות מחלת הסוכרת של המערערת. לפיכך, ככל שהמומחית הרפואית לא השיבה על שאלות ההבהרה הנוספות, יש לשקול אם להפנות אליה את שאלות ההבהרה שנית או למנות מומחה רפואי נוסף. בחינת תשובותיה של המומחית הרפואית לשאלות ההבהרה הנוספות מעלה כי אכן המומחית הרפואית לא השיבה תשובה מלאה לשאלות אלה. אין בתשובותיה של המומחית התייחסות לפרק זמן מינימאלי שעשוי לחלוף בין האירוע החריג לבין הופעת תסמינים של מחלת הסוכרת; המומחית הרפואית לא השיבה לשאלה בדבר הסבירות; המומחית הרפואית גם לא השיבה לשאלה האם יש בתיעוד הרפואי או בתיעוד אחר ביטוי לחרדה או לתופעה אחרת מלבד הסוכרת, בתקופת הופעת התסמינים, והפנתה לתיאור העובדות המוסכמות. בהקשר זה יש לציין כי על פי התשתית העובדתית המוסכמת המערערת נקלעה ללחץ נפשי קשה בחודש אוקטובר 2003, אולם לא צוין כי המערערת סבלה מלחץ נפשי או מחרדה במהלך התקופה שלאחר מכן, עד למועד גילוי המחלה בשנת 2005. לאור העובדה שלא ניתנו תשובות לשאלות ההבהרה הנוספות, יש להמשיך בבירור תביעתה של המערערת, דהיינו האם קיים קשר סיבתי בין האירועים בחודש אוקטובר 2003 לבין מחלת הסוכרת, אשר נתגלתה בחודש מאי 2005. לאחר בחינת חוות הדעת של המומחית הרפואית, אנו בדעה שאין טעם להפנות אליה שאלות הבהרה נוספות, נוכח עמדתה הנחרצת כי על יסוד הנתונים המצויים לפניה אין ביכולתה להשיב על שאלות בית הדין. לפיכך, יש מקום למינוי מומחה רפואי נוסף. אשר על כן, הערעור מתקבל, ועניינה של המערערת יוחזר לבית הדין האזורי, אשר ימנה מומחה רפואי נוסף לבחינת השאלה אם יש קשר סיבתי בין מחלת הסוכרת לבין האירוע החריג בחודש אוקטובר 2003. הוצאות בגין הליך זה יובאו בחשבון בעת מתן פסק הדין בהליך בבית הדין האזורי. שאלות משפטיות