הכרה במחלת AVN בביטוח לאומי 1. ביום 23/11/11 נפל המערער ונחבל בפרק ירך ימין בתאונה אשר הוכרה על ידי המשיב כתאונת עבודה (להלן: "התאונה"). בגין התאונה נקבעו למערער 10% נכות יציבה החל מיום 1.11.12 לפי פריט 35(1)(ב) בחלק א' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה)תשט"ז-1956 (להלן: "התוספת"), בשל השפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או התנועות ו- 0% נכות לפי פריט 47(5)(א) לתוספת בגין התקצרות עד 2 ס"מ ברגל אחת. 2. ביום 22/10/13, ניתן פסק דין בעניינו של המערער בתיק בל 10865-06-13 (להלן: "פסה"ד") לפיו עניינו הוחזר לוועדה הרפואית לעררים (להלן: "הוועדה") על מנת שתפעל כדלקמן: "א. הועדה תתייחס לענין הצלקת של המערער. ב. נוכח אבחנתו של ד"ר פינקלשטין בסיכום הביקור מיום 7/1/13, בדבר חשד של AVN, תתייחס הועדה לשאלת ה- AVN. בענין זה תקבע הועדה אם המערער לקה ב- AVN, ואם כן - האם הדבר נובע מהתאונה מיום 23/11/11, ואם מוצדק לקבוע למערער דרגת נכות בשל כך. ג. אם הועדה תגיע למסקנה שיש לקבוע למערער דרגת נכות העולה על הדרגה שהיא קבעה למערער לפני כן, תשקול הועדה מחדש את הפעלת תקנה 15." 3. בהתאם להוראות פסה"ד, הוועדה התכנסה ביום 20/1/14 והחליטה להשאיר את אחוזי הנכות אשר נקבעו על כנם. כנגד החלטה זו הוגש הערעור אשר בפניי. 4. להלן עיקר טענות המערער: א. הוועדה לא הפנתה את המערער לבצע בדיקת הדמיה מתאימה, ובכך התנהלה בחוסר מקצועיות ולא מלאה את חובתה לברר את נכותו של המערער. ב. הוועדה "הצדיקה" את עמדתה הקודמת והתחפרה בה. ג. היה על הוועדה לערוך בדיקה פיזית מחודשת באשר ליכולות התפקוד של המערער, במיוחד לאור חלוף הזמן מיום בדיקת המערער בחודש 4/13 ועד להתכנסותה בהתאם לפסה"ד בחודש 1/14 והעובדה כי הוועדה בעצמה מציינת כי מחלת ה- AVN הינה מחלה מתפתחת. ד. לא ייתכן שנכותו של המערער תישאר על כנה כשנמצאה מחלה נוספת. ה. היה על הוועדה לשקול מתן נכות זמנית. ו. גם בנושא הצלקת עולה החשד כי הוועדה ביקשה להצדיק את אי התייחסותה. מדובר בצלקת מכערת באורך של 8 ס"מ כשלא נומק מדוע צלקת זו אינה מקנה נכות כלשהי. ז. הוועדה לא קיימה את הוראות פסה"ד ולא דנה במחלת ה- AVN. 5. להלן עיקר טענות המשיב: א. הוועדה לא נתבקשה לבדוק את המערער. ב. הוועדה בדקה את הצלקת, ציינה את ממצאי בדיקתה וקבעה כי לא נותרה נכות בגין הצלקת. ג. הוועדה התייחסה למחלת ה- AVN והסבירה כי לא ניתן לאבחן את המחלה בצילומי רנטגן רגילים, וכי בכל מקרה הנכות נקבעת בהתאם לבדיקה הקלינית/תפקודית ולא בהתאם לבדיקה ההדמייתית. ד. בישיבתה הקודמת של הוועדה, הוועדה בדקה את המערער וציינה טווחי תנועה וממצאים קליניים. בהתאם להוראות פסה"ד היה על הועדה לבחון את החלטתה נכון למועד ישיבתה הקודמת, וככל שחלה החמרה במצבו של המערער אז עליו לפעול להגשת תביעה להחמרת מצב. ה. לא נפל פגם משפטי כלשהו בהחלטת הוועדה. 6. החלטת הועדה מושא הערעור: הוועדה התכנסה כאמור ביום 20/1/14 כשבפניה הונח סיכום ביקור מיום 7/1/13 של ד"ר פינקלשטין. המערער הופיע בפני הועדה, יחד עם בא כוחו, וביקש לבדוק את הצלקת ולהתייחס למחלת ה- AVN . בפרק "ממצאים ונימוקים" רשמה הוועדה כדלקמן: "צלקת ניתוחית באורך 8 סמ' בחלק הצדדי עליון של ירך ימין. הצלקת חופשית מהרקמות בעומק בצבע מעט סגלגל. אינה כלואידית. אין בה רגישות." בפרק "סיכום ומסקנות" רשמה הוועדה כדלקמן: "הועדה עיינה בפסה"ד מיום 22.10.13 בו התבקשה הועדה להתייחס למחלת AVN אפשרית (AVN = נמק א-וסקולרי). הועדה בפרוטוקול הבדיקה מיום 29.4.13 ציינה במפורש שבצילומים מ-23.9.12 "אין שינויים ניווניים משניים ואין עדות דימותית לנקרוזיס א-וסקולרית". בפני הועדה היום הוצגה בדיקת MRI מתאריך 24.9.13 שלא עמדה בפנינו ובה מתואר ממצא של דלקת בראש הפמור מימין עם חשד לאי סדירות של הקורטקס הננטרלי. ממצא זה אינו נראה בצילומי רנטגן רגילים. אין בתאור עדות לשינוי במבנה ובכדוריות ראש הפמור ולכל היותר מדובר ב- AVN דרגה ראשונה. אין בממצא זה שהינו דימותי בלבד להשפיע על דרגת הנכות שנקבעת תפקודית ועל פי טווח התנועות שתוארו ע"י הועדה. לענין הצלקת נכותו של בשיעור 0% לפי ס' 75(1)(א) ולנוכח האמור לעיל הועדה אינה משנה את החלטתה לענין נכותו." 7. דיון והכרעה בעב"ל 53609/12/10 זכריה עודה- המל"ל (מיום 17.2.2014, ) נפסק: "בהתאם לפסיקה, כאשר עניינו של מבוטח מוחזר לוועדה רפואית לעררים לדיון מחודש בעקבות פסק דין ובפסק הדין נקבעו הוראות, על הוועדה להתייחס לאמור בפסק דינו של בית הדין האזורי, ואל לה להתייחס לנושאים שלא פורטו באותה החלטה. משכך, ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטת הוועדה, במקרה כזה, מוגבלת לבחינת השאלה - האם מילאה הוועדה אחר מצוות פסק הדין [דב"ע נא/29-01 מנחם פרנקל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160; עב"ל 114/07 אבנר עורקבי - המוסד לביטוח לאומי, 8.1.2008]". אי לכך, ובהתאם להלכה הפסוקה, עת מוחזר עניינו של מערער לוועדה בהתאם להוראות פסק דין, הרי הביקורת השיפוטית של בית הדין מוגבלת אך ורק לשאלה האם הוועדה פעלה בהתאם להוראות פסק הדין ותו לא. נושא הצלקת מפרוטוקול הוועדה עולה כי הוועדה בדקה את הצלקת וציינה את אורכה, מיקומה, צבעה, אופייה וכן את העובדה שאין בה רגישות. בהתאם לכך, קבעה הוועדה כי הנכות המתאימה הינה 0% לפי פריט 75(1)(א) לתוספת - צלקת שאינה מפריעה, אינה מכערת ואינה גורמת להתרופפות קיר הבטן. מדובר בקביעה רפואית מקצועית של מומחים לדבר. בניגוד לטענת המערער, אורך הצלקת כשלעצמו אינו מזכה בנכות, אחרת מחוקק המשנה היה קובע זאת מפורשות בתקנות. במקרה דנן טוען המערער כי היות הצלקת באורך של 8 ס"מ משמעה כי מדובר בצלקת מכערת, ואילו הוועדה שקלה לא רק את אורך הצלקת אלא כאמור את מכלול מאפייניה, ובשל כך קבעה כי אין מקום להענקת נכות כלשהי בגינה, ובכך קיימה את הוראות פסה"ד. נושא מחלת ה- AVN בכל הנוגע למחלת ה-AVN הוראות פסה"ד הינן ברורות: על הוועדה להתייחס למחלה לאור האמור במסמך סיכום הביקור אצל ד"ר פינקלשטיין מיום 7/1/13 (אשר העתק ממנו צורף להודעת הערעור), לקבוע אם המערער לקה במחלה, וככל שלקה במחלה לקבוע האם הדבר נובע מהתאונה ואם מוצדק לקבוע דרגת נכות בשל כך, וככל שכן לשקול שוב את הפעלת תקנה 15. יש לציין כי מרבית טענות המערער בנוגע למחלת ה- AVN אינן מתייחסות לאופן פעולת הוועדה בהקשר להוראות פסה"ד. המערער מרחיב את טענותיו כנגד הוועדה ומייחס לה מחדלים בביצוע פעולות לא נתבקשה כלל לבצען לפי הוראות פסה"ד. עיון בפסה"ד מעלה כי לא הוטלה על הוועדה הוראה כלשהי לבצע למערער בדיקה פיזית או להורות על ביצוע בדיקה הדמייתית זו או אחרת, ומכאן יש לדחות את טענות המערער בעניין זה. כפי שעולה מפרוטוקול הוועדה, מלבד מסמך סיכום הביקור מד"ר פינקלשטיין מיום 7/1/13 לפיו באותו מועד "אין לשלול התחלת של AVN", המערער הציג לוועדה תוצאות בדיקת MRI שבוצעה ביום 24/9/13, היינו לאחר שהוועדה כבר ביצעה את הבדיקה הפיזית למערער בישיבתה מיום 29/4/13. בישיבתה ביום 20/1/14, הוועדה התייחסה לממצאי ה- MRI שבוצע לאחר שהמערער נבדק על ידה, וציינה כי בהתאם לאותם ממצאים קיימת דלקת בראש הפמור מימין עם חשד לאי סדירות של הקורטקס הננטרלי, אך אין בממצאים אלו כדי להעיד על שינוי במבנה ובכדוריות ראש הפמור ולכל היותר מדובר ב- AVN דרגה ראשונה. עוד ציינה הוועדה כי הנכות אשר קבעה למערער נקבעה בהתבסס על תוצאות הבדיקה הקלינית וטווחי התנועה אשר צוינו בפרוטוקול ישיבתה מיום 29/4/13, וכי בכל מקרה הנכות לא נקבעת בהתבסס על ממצאים הדמייתיים. מפרוטוקול הוועדה עולה כי הוועדה התייחסה באופן יסודי ומקיף לשאלת ה- AVN וזאת בהתאם להוראות פסק הדין. הוועדה קבעה באופן מפורש כי לכל היותר המערער סובל מ- AVN מדרגה ראשונה, אך אין מקום לקביעת דרגת נכות בגין ממצא זה לאור תוצאות בדיקתו הפיזית של המערער כפי שעלו בישיבתה מיום 29/4/13, ובכך קיימה הוועדה את הוראות פסה"ד. העובדה שהוועדה מציינת כי הממצאים שעולים בבדיקת ה- MRI אינם יכולים לעלות בצילום רנטגן רגיל אינה נחשבת כ-"התחפרות" בעמדתה כטענת המערער. לטענת המערער מחלת ה- AVN הינה מחלה מתפתחת. ברור כי ככל והמחלה תתפתח ומצבו של המערער יוחמר, הוא זכאי לבקש להיבדק מחדש בשל החמרת מצב בהתאם להוראות הדין. סיכומו של דבר, לא מצאתי כל טעות משפטית בפעולות הועדה מושא הערעור או במסקנותיה עת היא יישמה את הוראות פסה"ד, ומכאן דין הערעור להידחות. הואיל ומדובר בהליך מתחום הביטחון הסוציאלי - אין צו להוצאות. 8. ככל ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דין זה, עליו להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, וזאת תוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין. רפואהמחלת בנמק של העצם (AVN)ביטוח לאומי