בפני בקשה אשר הוגשה על ידי היועץ המשפטי לממשלה - משרד הרווחה והשירותים החברתיים חיפה (להלן: "המבקש") מכוח סעיף 68 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב - 1962 (להלן: "חוק הכשרות המשפטית"), להורות על מתן טיפולים כימותרפיים וקרינה לקטין, לשם שמירה על שלומו הגופני של הקטין. הקטין והוריו מתנגדים לטיפול ומכאן הבקשה שבפני. אני ניגשת לכתוב החלטה זו לאחר שכל מאמצי להביא את הקטין והוריו לתוצאה מוסכמת כשלו. מאמצי להשגת הסכמה נעשו לאור החשיבות אותה אני מייחסת לשיתוף הפעולה של ההורים עם הצוות הרפואי אשר יטפל בקטין ולהשפעת שיתוף פעולה זה על תהליך הריפוי וההחלמה של הקטין. אלא שבהיעדר הסכמה אין מנוס זולת הכרעה שיפוטית בבקשה. א. רקע עובדתי ותמצית ההליכים 1. הקטין סבל לפני כחמש שנים מלוקמיה לימפטית חריפה, טופל בכימותרפיה והבריא. 2. המשיבים הינם הוריו של הקטין והאפוטרופוסים הטבעיים עליו (להלן: "ההורים"). 3. על פי המסמכים הרפואיים אשר צורפו לבקשה, בחודש 2/2014 אובחנה הישנות של מחלת הקטין באשך, הקטין עבר ניתוח לכריתת הגידול וכעת הוא נזקק, לדעת הגורמים הרפואיים המטפלים בו במרכז הרפואי "בני ציון", למתן טיפולים כימותרפיים והקרנות. 4. לעמדת רופאי המרכז הרפואי "בני ציון" ניתן לטפל בהישנות המחלה בהצלחה רבה, עם סיכויי החלמה טובים. כן ניתן לשמור על פוריותו של הקטין. אם המחלה לא תטופל, להערכת הרופאים היא עלולה להתפשט למח העצם, ובמקרה זה הטיפול יהיה אגרסיבי ומורכב הרבה יותר וסיכויי הצלחתו יורדים, עד כדי מצב של סכנת חיים. דחיית הטיפול עלולה לגרום לקטין נזק רב (ר' תעודות רפואיות של ד"ר רות לאור מומחית להמטולוגיה מיום 17.3.14 וכן של ד"ר אטיאס דינה - מנהלת המטולוגיה והמטולוגיה/אונקולוגיה ילדים, שתיהן מהמרכז הרפואי "בני ציון"). 5. הוריו של הקטין מסרבים למתן הטיפול ולתכנית הטיפול המוצעת על ידי צוות ביה"ח. 6. מן התסקיר שנערך על ידי העו"ס לסדרי דין - (להלן: "העו"ס") - מיום 8.4.14 (להלן: "התסקיר") עולה כי סירובם של ההורים מבוסס על שני טעמים עיקריים: האחד, אמונתם ללא סייג בכבוד הרב אשר הורה להם להימנע מקבלת הטיפול הכימותרפי (וזאת בשונה מטיפולים קודמים בקטין, אותם הורה להם לקיים). השני, טענתם כי משהוסר הגידול ותוצאות הבדיקות שנערכו לקטין הן תקינות - הרי שהקטין אינו חולה, וכי אין דחיפות במתן הטיפול הכימותרפי. ההורים הציגו סיכום ייעוץ מטעם ד"ר יוסף ברנר - מומחה באונקולוגיה מיום 30.3.14 לתמיכה בעמדתם. 7. אציין כבר עתה כי ההורים הביאו בפני נימוקים נוספים להתנגדותם לטיפול, נימוקים אשר מצאו ביטויים בדיון שהתקיים בפני ובהודעות ההורים אשר הוגשו לתיק בית המשפט. מנימוקי ההורים עלה החשש כי הטיפול הכימותרפי יביא למותו של הקטין, החשש כי הטיפול הכימותרפי יגרום לאובדן פוריות, פגיעה בגדילה ובאונות הקטין - והשלכתם של אלה על יכולתו של הקטין להינשא בעתיד ולהקים משפחה. כמו כן העלו ההורים חשש באשר להשפעת הטיפולים על מצבו הנפשי של הקטין. לדברי ההורים, מאחר ותוצאות הבדיקות שנערכו לקטין לאחר הסרת הגידול מצביעות על ערכים תקינים, ואין עדות להתפרצות של המחלה - ההורים מסרבים לטיפול אשר יסכן את הקטין ויגרום לו לנזק. לדברי ההורים הם מוכנים לקחת את הקטין לבדיקות תכופות בביה"ח (פעמיים בשבוע), ואם יתברר כי הקטין חלה חס וחלילה, הרי שהם יתחילו בטיפול הכימותרפי באופן מיידי. 8. באשר לעמדת הקטין, העו"ס שוחחה עימו והוא הביע בפניה את סירובו לביצוע הפעולות הרפואיות. הקטין תיאר את תקופת אשפוזו הקודמת כשהות "בכלא" ואמר כי הוא מעדיף לשחק עם חברים, להיות בבית ולמות, מאשר להיות בבית החולים, לעבור טיפולים רפואיים ואז למות. לדבריו הוא נפגש עם כבוד הרב ק' וזה הורה לו שלא להגיע לבית החולים. עפ"י התרשמות העו"ס הקטין חוזר על דברים שנאמרו לו בסביבתו מבלי שהוא מבין את משמעותם. 9. נוכח גילו של הקטין והתנגדותו לפעולה הרפואית, הוריתי על מינוי אפוטרופוס לדין לקטין מטעם הלשכה לסיוע משפטי וקבעתי דיון במעמד הצדדים. 10. האפוטרופוס לדין נפגש עם הקטין, שוחח עימו והתרשם כי הקטין איתן בדעתו לסרב לקבל את הטיפול הרפואי על סמך הסיכונים הטמונים בטיפול הכימותרפי. עמדת האפוטרופוס לדין היתה כי בהינתן מחלוקת רפואית באשר לתועלת אשר תצמח מהטיפול הרפואי, אל מול הנזקים אשר יגרמו לקטין במצב רפואי אשר אינו סופני, יש לכבד את רצונו של הקטין. עוד יש לציין כי האפוטרופוס לדין פנה לכבוד הרב ק' וקיבל ממנו מכתב ולפיו לא התערב בעניינו הרפואי של הקטין, מלבד לברכו ברפואה שלמה. האפוטרופוס לדין מסר את המכתב לידי הקטין בכוונת תחילה שידע מהרב במישרין את עמדתו. בהקשר זה אעיר כבר עתה כי הורי הקטין לא העלו בפני עמדה רבנית כזו או אחרת בשאלת הטיפול בבנם. 11. ההורים עתרו לדחיית מועד הדיון בטענה כי טרם הצליחו להשיג ייצוג משפטי וחוות דעת משפטית וכן ביקשו לזמן לדיון את ד"ר ברנר. מצאתי להיעתר לבקשת ההורים לדחיית מועד הדיון, ואולם לנוכח הדחייה בשמיעת הבקשה והעמדות הנוגדות אשר הוצגו בפני ע"י ד"ר אטיאס וד"ר ברנר, הוריתי כבר באותו שלב על מינויו של הפרופ' יניב יצחק - מנהל המערך להמטולוגיה אונקולוגיה ילדים, במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל כמומחה מטעם בית המשפט, תוך שקצבתי לצדדים מועד עד אליו יוכלו להסתייג מזהות המומחה אשר מיניתי. 12. חוות דעתו של הפרופ' יניב הוגשה לבית המשפט ביום 16.4.14 ומסקנותיה (אליהן אתייחס בהרחבה בהמשך) תמכו ותאמו בעמדת רופאי המרכז הרפואי "בני ציון" ולפיה יש להתחיל במתן הטיפול הכימותרפי לקטין באופן מיידי. 13. ההורים עתרו לביטול מינויו של הפרופ' יצחק יניב, לאחר המועד שקבעתי, בטענה כי הינו קיצוני בדעותיו התומכות במתן טיפולים כימותרפיים, לרבות מתן טיפול כזה בכפייה. 14. בהחלטה מיום 16.4.14 דחיתי בקשת ההורים לביטול מינוי המומחה מטעם בית המשפט, משלא מצאתי שהיה בה בסיס משפטי או עובדתי לביטול מינוי המומחה וקבעתי דיון במעמד הצדדים ליום 27.4.14. לצד זאת קבעתי כי לא אמנע מההורים להציג בפני חוות דעת רפואית אחרת במועד הדיון ואף קבעתי את מועד הדיון כך שתעמוד להורים שהות להגיש חוות דעת מטעם, ככל שימצאו לנכון לעשות כן. 15. ימים אחדים לפני מועד הדיון שנקבע הגיש ד"ר ברנר בקשה לפטור אותו מהתייצבות לדיון. בבקשה טען ד"ר ברנר, בין היתר, כי הוא בדק את הקטין כיועץ מטעם קופ"ח כללית וכי סיכום הייעוץ אשר ניתן על ידו כלל לא היה מיועד להצגה בפני בית המשפט. למרות הבקשה, הוריתי בכל זאת על התייצבותו של ד"ר ברנר לדיון. סברתי כי בנסיבות בהן ההורים תולים את כל יהבם בעמדת ד"ר ברנר למרות שלא הוגשה חוות דעת מומחה מטעמו ובהיעדר חוות דעת אחרת לסתור את המסמכים הרפואיים אשר הוצגו ע"י המבקש וחוו"ד של הפרופ' יניב, התייצבותו של ד"ר ברנר חיונית על מנת שאוכל לברר עמדת ההורים וליתן להם הזדמנות להציגה בפני. 16. ביום 27.4.14 התקיים דיון בבקשה. האב לא התייצב לדיון והאם התייצבה ללא ייצוג משפטי והציגה בפני את עמדתה ואת עמדת האב (יפוי כוח שמסר האב לאם הוגש לתיק בית המשפט וסומן מש/1). בהסכמת הצדדים האם נתמכה בדיון על ידי אחותה ובהמשך הדיון גם על ידי אחיה. 17. בדיון נשמעו טענות הצדדים, הרופאים נחקרו ואף הקטין נשמע על ידי במעמד עו"ס יחידת הסיוע - הגב' אילנה וולטץ. כן נפגש הקטין ושוחח עם הפרופ' יניב יצחק לגבי הטיפול. הדיון היה מלא בכאב ההורים, הוא נמשך על פני שעות ארוכות, הוא התקיים בצורה לא פורמאלית - ובמהלכו בקשתי מהאם לנצל את ההזדמנות ולהפנות שאלות לכל הרופאים אשר התייצבו לדיון, כך שניתן יהיה להגיע להסכמה מהו הטיפול לו זקוק הקטין. גם האפוטרופוס לדין הפנה שאלות לד"ר ברנר ולמומחה מטעם בית המשפט, ובסיכומן של העדויות מסר כי נוכח ההמלצות החד משמעיות של המומחה מטעם בית המשפט, יש מקום להיעתר לבקשה ולהורות על מתן הטיפול לקטין. 18. במהלך הדיון הסביר ד"ר ברנר כי תחום מומחיותו אינו בהמטולוגיה-אונקולוגיה של ילדים. בסופו של הדיון, לאחר שד"ר ברנר שמע את דברי הפרופ' יניב והציג לו שאלות, הודיע ד"ר ברנר כי הוא מקבל את העמדה ולפיה יש להתחיל במתן טיפול כימותרפי מיידי לקטין. משכך עתרה האם בתום הדיון לכך שאתיר לה להביא חוות מומחה רפואי אחר מטעמה. 19. לא בלי היסוס נעתרתי לבקשה, וזאת נוכח חלוף הזמן וההזדמנויות הקודמות אשר ניתנו להורים להציג חוות דעת מטעמם, מה שלא נעשה. יחד עם זאת, ומתוך מחשבה כי יכול וחוות הדעת תביא לתוצאה מוסכמת, בין שתטה את הכף לכך שאין חובה לנקוט בטיפול הרפואי עתה ובין תטה את הכף לקבלת עמדת המבקש, נעתרתי לבקשה ואפשרתי להורים להגיש חוות דעת מטעמם עד ליום 7.5.14 שאם לא כן אראה אותם כמי שויתרו על זכותם להביא חוו"ד נוספת ותינתן החלטה בבקשה על סמך החומר המצוי בפני. 20. בסופו של דבר חוות דעת נוספת מטעם ההורים לא הוגשה. במקום זאת, ההורים הגישו הודעות שונות לתיק בית המשפט, בהן אמירות קשות וחריפות ביחס לנזקים אשר גרמו בית המשפט והמדינה לקטין ולמשפחתם. הודעות ההורים היו רצופות מסרים אמביוולנטיים באשר לעמדתם ביחס למתן הטיפול הרפואי לבנם. 21. מכל הודעות ההורים לתיק בית המשפט, מצאתי לציין בפרט הודעת ההורים מיום 7.5.14 ולפיה הם מעבירים את הקטין להמשך טיפול אצל רופא אונקולוג-המטולוג ילדים במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי - ביה"ח דנה (להלן: "ביה"ח דנה") וכי נקבעה להם פגישה בביה"ח ביום 11.5.14. לאור זאת עתרו ההורים לכך כי אורה על סגירת התיק באופן מיידי. המבקש והאפוטרופוס לדין התנגדו לבקשת ההורים וסברו כי טובת הקטין הינה כי אורה על מתן הטיפול לקטין באופן מיידי. 22. מהודעת ההורים לא השתמע שככל שרופאי ביה"ח דנה יורו על טיפול כימותרפי מיידי בקטין, יכבדו ההורים את חוות דעתם. אף על פי כן, מצאתי נכון לאותה נקודת זמן, ליתן להורים שהות מוגבלת, לשתף פעולה עם הצוות הרפואי של ביה"ח דנה ולפעול על סמך המלצותיהם הרפואיות באשר לטיפולים הרפואיים להם נזקק הקטין. זאת עשיתי מאחר וראיתי חשיבות עצומה בשיתוף הפעולה של ההורים עם הצוות הרפואי אשר יטפל בקטין ולהשפעת שיתוף פעולה זה על תהליך הריפוי וההחלמה של הקטין. סברתי כי יש להעדיף, באותו שלב וחרף הזמן שחלף, תוואי אשר יאפשר להביא את ההורים והקטין לידי הסכמה לקבלת הטיפולים הרפואיים הדרושים להחלמתו ולהתגייסותם, כמשפחה, לקראת האתגרים העומדים בפניהם. 23. אלא שבדיעבד התברר כי ההורים לא הלכו לפגישה שנקבעה להם בביה"ח דנה, לטענתם עקב התנגדותו הנחרצת של הקטין ומצבו הנפשי הקשה והחלטתם לכבד את רצונו והתנגדותו לקבלת הטיפול. מכאן הצורך להכריע בבקשה. ג. דיון והכרעה 36. בשלב זה שומה עלי לבחון האם הטיפול הרפואי לקטין שבפני, דרוש לשם טובתו וכי יש מקום בנסיבותיו הספציפיות להתערב בסמכותם הטבעית של הוריו ולהורות על הטיפול חרף התנגדותם ובניגוד לרצון הקטין. 37. בדיון אשר התקיים בפני הבהירה האם כי הם מסכימים לכך כי אם חס וחלילה תתגלה עדות למחלה בגופו של הקטין, הרי שהם יסירו התנגדותם למתן הטיפול ויתחילו בטיפול הכימותרפי באופן מיידי, למרות השלכות הטיפול והנזקים הצפויים בעקבותיו. וכך העידה האם בפני (בעמ' 2 לפרוטוקול שורות 17 עד 25): "בעלי ביקש מהרופאה שנמשיך את הביקורות פעמיים בשבוע, ורק כאשר יראו באחת מהבדיקות שהמחלה פעילה, אז החלטתנו תהיה שונה. לשאלת בית המשפט אני משיבה כי אילו היינו מקבלים תשובות מהן היה עולה שהבדיקות אינן תקינות ושהמחלה כבר פעילה, הרי שלא היינו מתנגדים לטיפול, כפי שגם לא התנגדנו בעבר לטיפולים. לשאלת בית המשפט אני מבהירה, כי אני ערה לכך שבמקרה ובו חלילה תפרוץ המחלה ונאלץ להסכים למתן הטיפול, הרי שכל הסיכונים שהצבעתי עליהם, למעשה עדיין יהיו קיימים, למשל נושא העקרות והפגיעה בגדילה, אבל במצב כזה לא תהיה לנו ברירה ואנחנו נעדיף לתת ל[קטין] טיפול שיציל את חייו." האם הציגה בפני טופס סיכום אשפוז מיום 9.3.14 של המרכז הרפואי "בני ציון" ממנו עלה כי בדיקת ספירת הדם של הקטין וכימיה רחבה נמצאו בגדר הנורמה, לרבות בדיקה גופנית תקינה (הוגש וסומן מש/2). עוד עלה ממכתב השחרור הנ"ל (מש/2) כי לא קיימת עדות למחלה באשך ימין. 38. עמדה דומה לעמדת האם הביע בפני גם הקטין בעת שראיינתי אותו ביחד עם עו"ס יחידת הסיוע. הקטין גרס כי תוצאות הבדיקות שעבר מעידות כי הוא בריא לגמרי ועל כן אין מקום להתחלת הטיפול וכי הוא מתנגד לו. יחד עם זאת השיב הקטין כי אם חס וחלילה יחלה - הוא יסכים לקבל את הטיפול. 39. לאור עמדת הקטין והוריו, השאלות אשר מצאתי כי עלי לבחון לשם הכרעה בבקשה הינן: א. האם העובדה שתוצאות הבדיקות האחרונות שנערכו לקטין יצאו תקינות, יש בכך כדי להעיד שהקטין בריא וכי המחלה לא מצויה בגופו? ב. מהם הסיכונים להם חשוף הקטין ככל שלא יקבל טיפולים כימותרפיים והקרנות באופן מיידי בהשוואה למצב בו יחל בקבלת טיפולים רק אם חס וחלילה תהיה עדות להתפרצות המחלה - וסיכויי החלמתו בכל אחד מהמצבים? ג. מהם הסיכונים אליהם ייחשף הקטין כתוצאה מהטיפולים הכימותרפיים וההקרנות ונזקי הטיפול, והיחס בינם לבין התועלת לשלומו של הקטין מנקיטת הטיפול? ד. האם רצון הקטין והוריו וסירובם לקבלת הטיפול הכימותרפי בשלב זה, עולה בקנה אחד עם טובת הקטין? האם הקטין בריא? 40. בחינת המסמכים הרפואיים אשר צורפו לבקשה מטעם המרכז הרפואי "בני ציון" מעלה כי לעמדת ד"ר אטיאס וד"ר לאור הקטין חולה כעת - אך מחלתו טרם התפשטה. 41. במכתבה של הד"ר דינה אטיאס, מנהלת המטולוגיה אונקולוגיה ילדים במרכז הרפואי "בני ציון" מיום 3.4.14 אשר צורף לבקשה נרשם: "[הקטין] סובל מהישנות (relapse) של הלאוקמיה ממנה סבל לפני כ- 5 שנים. מחלתו כעת מוגבלת לאשכים. לא קיימת עדיין (הדגשה שלי - ו.ר.ר.) עדות במח העצם ו/או במערכת העצבים המרכזית. נכון לזמן הבדיקה - לפני כחודש. כן נרשם במכתבה של ד"ר לאור, מומחית להמטולוגיה מהמרכז הרפואי "בני ציון", מיום 20.3.14 אשר הוצג בפני במהלך הדיון ע"י המשיבים: "מדובר בנער בן 14, הסובל מהישנות של לאוקמיה לימפטית חריפה, שהינה מחלה סרטנית ממארת. ... באם הטיפול ישתהה, צפוי שהמחלה תתפשט (הדגשה שלי - ו.ר.ר.). 42. המומחה מטעם בית המשפט נדרש בעדותו להתייחס לשאלה האם הקטין חולה כעת, למרות שתוצאות הבדיקות אשר נערכו לו היו תקינות, ועל כך השיב הפרופ' יניב (בעמ' 7 לפרוטוקול בשורות 25 עד 29): "המחלה כבר חזרה, בעצם זה שהתגלה הגידול בשק האשכים, וזה מה שעושה את ההבדל בין הסיטואציה הקודמת. חשוב לי שהאם תבין, אם חלילה לא נטפל בו עכשיו, אין לנו ספק, לצערי, שהמחלה תרים את ראשונה, לצערי, הלוואי וזה לא היה כך. אך בלוקמיה אין אדם בעולם שעוסק בלוקמיה בילדים שתוכלו לקבל חוות דעת של "שב ואל תעשה" כרגע או רק תעקוב, אני אומר את זה באחריות ואין לי בכך ספק". 43. גם מחוות דעתו הכתובה של המומחה מטעם בית המשפט עלה כי המחלה קיימת כבר עתה בגופו של הקטין (ר' עמ' 2 לחוו"ד פסקה אחרונה): "במקרה של התחדשות המחלה באשך הטיפול חייב לכלול טיפול כימותרפי סיסטמי וטיפול מקומי. הטיפול הכימותרפי מטרתו להכחיד את שרידי הלויקמיה במקומות שונים בגוף, כי ידוע שגם אם אין דרך להוכיח את קיומם - הם קיימים ומהווים המקור להתפרצות מחודשת של המחלה (זה קורה בכ-20% מהמקרים שמחלתם חזרה מאוחר, התבטאה רק באשך, וטופלו כמקובל). ... מנתונים אלה ברור שחזרת מחלת הלויקמיה באשך אינה דומה לחזרתו של גידול מוצק כלשהו, אלא מדובר במחלה הקיימת בגוף כולו אך מתבטאת קלינית רק באבר מסוים." (הדגשה שלי - ו.ר.ר.). 44. כאמור לעיל, ההורים תמכו סירובם למתן הטיפול בסיכום ייעוץ רפואי של ד"ר יוסף ברנר - מומחה באונקולוגיה (בעל התמחות בארה"ב בהמטו-אונקולוגיה) מיום 30.3.14. סיכום זה צורף לבקשה וד"ר ברנר התייצב למתן עדות בפני. 45. לעמדת ד"ר ברנר, כפי שבאה לידי ביטוי בסיכום הייעוץ, מאחר ומדובר במחלה באיבר בודד מחוץ למערכת ההמטופויאטית, איבר המהווה "מקום מקלט" ואין עדות למחלה במח העצם, קיימת אפשרות להמתין עם הטיפולים ולחדש אותם רק אם תהיה עדות למחלה פעילה. ד"ר ברנר ציין בסיכום הייעוץ כי: "באם קיימת דעה אחרת הגורסת שסיכויי הריפוי טובים יותר באם ינתן טיפול מונע בעת ההפוגה, ניתן להסביר זאת להורים בעזרת סטטיסטיקות ומחקרים המוכיחים זאת. לא מצאתי בספרות המקצועית כל מאמר המשווה ילדים עם הישנות רק באשך אשר טופלו בכימותרפיה לעומת ילדים "באותו" (המילה לא ברורה - הערה שלי - ו.ר.ר.) אשר נותרו במעקב בלבד ללא טיפול מונע בכימותרפיה. באם קיים מידע כזה, יש להציג אותו בפני ההורים. ...התרשמתי שההורים לא קיבלו הסברים משכנעים כדי שיגיעו למסקנה הגורסת כי דחית הטיפול עד למצב של הישנות, באם תופיע, תגרום נזק לבנם." 46. בעדותו בפני הסביר ד"ר ברנר כי הוא אינו המטולוג אונקולוג ילדים (ר' למשל בעמ' 3 לפרוטוקול שורה 14 ובעמ' 9 שורה 27) וכי הסכים לקבל את המשפחה לפגישה בתור יועץ בנוגע למספר שאלות, א- האם יש להם זכות לסרב לטיפול, ב- לכוון אותם בשאלות שהם צריכים להעלות בפני הרופאים ובפני בית המשפט כדי לקבל את האינפורמציה הכי מדוייקת. 47. באשר לשאלה האם הקטין כרגע חולה, השיב ד"ר ברנר בעדותו כי: אחת השאלות היא האם כרגע יש לקטין מחלה - אני משיב שכעת אין לנו כל עדות שיש לו מחלה פעילה. אנו נתקלים באונקולוגיה בכלל בהרבה מאוד מקרים שמוציאים את הגידול, וכל הבדיקות מראות שהכל בסדר, ואז אתה מסתמך על הסטטיסטיקה, האם החולה הזה מגיע לו טיפול שאנו קוראים לו בשפה מקצועית "אדג'ונטי" שבא מהמילה "אד" האם יש מקום להוסיף טיפול נוסף אחרי הניתוח, שלמעשה זו הסיטואציה עם הקטין, הוא עבר ניתוח והשאלה היא האם יש צורך לעשות טיפול כימותרפי. אנו עושים את הטיפולים האלה לפי הסיכויים שהמחלה תחזור, יש לנו סטטיסטיקות. במקרה של [הקטין], אני כמו שאמרתי אינני המטולוג, עברתי על הספרות ככל שאני יכול, ברור לי שלהמטולוגים יש אולי ספרות נוספת שאני לא הגעתי אליה, לפי הספרות שאני ראיתי לא כל החולים שיש להם מחלה בודדת באשך ללא מקום נוסף, המחלה חוזרת, ואחד הדברים שהמטולוגים צריכים להסביר, האם במאה אחוז המחלה תחזור, או שיש 50% שהיא תחזור. יש שני אברים בגוף שהם חסינים מכימותרפיה, האחד זה המוח והשני זה האשך, ואין בטחון שאם הגידול היה באשך הוא יהיה במקום נוסף. לכן ההיגיון שלי, א- שניתן להמתין להישנות המחלה ואז לטפל, ב - אני חוזר על כך שאני לא אונקולוג ילדים, יש הבדל באונקולוגיה רגילה, אם אתה מטפל במאה תאי סרטן או בתאים בודדים." 48. הפרופ' יניב התבקש על ידי להתייחס לעמדת ד"ר ברנר והעיד כי קיים הבדל תהומי בין גידולים מוצקים המתגלים במבוגרים, לבין לוקמיה שהיא מחלה שלא משנה באיזה צורה היא מסתמנת, היא תמיד מחלה בכל הגוף גם אם לא מוצאים אותה בשיטות המתקדמות ביותר הקיימות בעולם. לכן טוען הפרופ' יניב כי המושג טיפול "אדג'ובנטי" אליו התייחס ד"ר ברנר בכלל לא קיים בלוקמיה, בין אצל ילדים ובין אצל מבוגרים - וכי אין חלופה של אי-מתן טיפול כימותרפי לקטין. 49. לאור תשובותיו של הפרופ' יניב העיד ד"ר ברנר כי: "אני אמרתי למשפחה שאני רק שואל את השאלות, ואני לא שמח שהאם מסתמכת עליי, אני אמרתי כבר שאני לא המטולוג ילדים. שאלתי שתי שאלות וקיבלתי תשובה מפרופסור יניב על אחת בצורה חד משמעית, מה הסיכוי שהמחלה תחזור? פרופ' יניב אומר שזה 100% ואני חייב לקבל את זה, על אף שלא קיבלתי סימוכין לכך, מכיוון שזו המומחיות שלו." 50. תמונת המצב הרפואית העולה מעדות המומחה מטעם בית המשפט ורופאי המרכז הרפואי "בני ציון", הינה, למרבה הכאב והצער, חד משמעית. חרף העובדה כי הבדיקות השונות שנערכו לקטין הצביעו על ערכים תקינים, הרי שאין בהן כדי להעיד כי הקטין בריא. אמנם הגידול בשק האשכים הוסר בשלמותו ואולם הגידול שהתגלה הינו רק הביטוי הקליני של המחלה. מחלת הלוקמיה הינה מחלה סיסטמית, הקיימת בגוף כולו - ועל סמך הידע הרפואי הקיים, לדאבון הלב, מקננת גם עתה בגופו של הקטין - והיא צפויה להתפרץ למערכת העצבים המרכזית ו/או למח העצם של הקטין אם לא ינתן לו טיפול כימותרפי. הטיפול הכימותרפי בקטין אינו טיפול מונע או תומך, הוא הטיפול במחלה עצמה ובשרידיה המצויים בחלקים שונים בגופו של הקטין. 51. מאחר וד"ר ברנר אינו מומחה בהמטולוגיה אונקולוגיה של ילדים, על סמך עדותו שלו, הרי שלא מונחת בפני חוות דעת לסתור עמדת ד"ר אטיאס, ד"ר לאור והפרופ' יצחק יניב. 52. לאחר ששמעתי עדויות הרופאים, הקשבתי קשב רב להסבריהם ביחס לשאלות אשר הוצגו בפניהם, הן על ידי והן על ידי באי כוח הצדדים והאם, מצאתי כי יש לקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט ועמדת רופאי המרכז הרפואי "בני ציון" ולהסיק, למרבה הצער, כי הקטין אינו בריא כיום, כי המחלה קיימת בגופו גם עתה וכי היא צפויה להתפרץ באם לא יינתן לקטין טיפול כימותרפי. האם יש צורך להתחיל בטיפול כימותרפי מיידי לקטין? 53. השאלה הבאה המונחת לפתחי הינה מהם הסיכונים להם חשוף הקטין ככל שלא יקבל טיפולים כימותרפיים והקרנות באופן מיידי, בהשוואה למצב בו יחל בקבלת טיפולים רק אם וכאשר חס וחלילה תהיה עדות להתפרצות המחלה - וסיכויי החלמתו בכל אחד מהמצבים. 54. לעמדתה של ד"ר לאור, קיים צורך דחוף בהתחלת הטיפול לקטין. במכתבה של ד"ר לאור מיום 20.3.14 נאמר: "בנקודת הזמן הנוכחית- מול אתר הישנות יחד והעובדה שעברו כמעט 3 שנים מתום טיפול כימותרפי קודם- יש ל[קטין] סיכויי החלמה טובים מאוד, עם צורך בטיפול כימותרפי לא רב. באם הטיפול ישתהה, צפוי שהמחלה תתפשט, [הקטין] יזדקק לטיפול יותר אגרסיבי ויתכן אף להשתלת מח עצם, וסיכוי ההחלמה שלו יפחתו. באם הטיפול לא יינתן כלל, אין ספק ש[הקטין] לא ישרוד את המחלה וימות. ... אין חלופה לטיפול כימותרפי. עליו לקבל באופן דחוף טיפול כמקובל בכל המרכזים בעולם". 55. גם עמדתה של הד"ר דינה אטיאס הינה כי יש לנקוט בטיפול הכימותרפי באופן מיידי. וכך נרשם במכתבה של ד"ר אטיאס מיום 3.4.14 אשר צורף לבקשה: "במצב בו לא ניתן טפול, המחלה תתפשט למח העצם ו/או למע' הצבים (צ"ל "עצבים" - הערה שלי - ו.ר.ר.) המרכזית. במקרה כזה, הטיפול המתוכנן יהיה ארוך וקשה יותר עם סכויי החלמה והישארות בחיים יותר קטנים. ... אין מאמרים המשווים טיפול מול הימנעות מטיפול במחלת הלאוקמיה. הן באבחנה ראשונה והן במצב הישנות (relapse) הלאוקמיה. בכל הספרות, בספרים (textbooks), במאמרים ובפרוטוקולים השונים כתוב מהו הטפול. לא קיימת אופציה לא לטפל. אין אופציה לא לטפל בלאוקמיה במיוחד בילדים ובצעירים. ... הטפול בהישנות המחלה מטבע הדברים חייב להיות אינטנסיבי. לשמחתנו, מחלתו של [הקטין] מוגבלת ולכן זוהי תכנית הטפול הקצרה. אם וכאשר המחלה תתפשט יותר, יהיה עליו לקבל טיפול ארוך וקשה יותר, ואולי אף יזדקק להשתלת מח עצם מתורם, שכרוכה בסבוכים קשים נוספים. ... לגבי השאלה של סכנת חיים. מניעת טפול בהקדם כרוכה בסכנת חיים. העדר טיפול בכלל מובילה למצב בלתי הפיך עם תמותה ברורה. דחיית הטפול מסוכנת". 56. המומחה מטעם בית המשפט נדרש על ידי להתייחס במסגרת חוות הדעת לצורך בהתחלת הטיפול לקטין באופן מיידי, בהשוואה למצב בו יחל הטיפול רק אם תתפרץ המחלה, ולכך השיב כי (בעמ' 2 לחוות הדעת פסקה רביעית): "מחלת הלויקמיה עלולה לחזור בחלק קטן מהילדים, ותופעה זו תתכן בכל שלב, במהלך הטיפול או לאחר סיומו. ככל שחזרת המחלה מאוחרת יותר לאחר סיום הטיפול, סיכויי ההחלמה לאחר טיפול נוסף טובים יותר. חזרת המחלה תתכן במח העצם, במערכת העצבים או באשכים בשילובים שונים, וסיכוי ההחלמה תלוי בזמן שחלף מהפסקת הטיפול ובמיקום חזרת המחלה. לאור זאת ישנה התייחסות שונה מבחינת אינטנסיביות הטיפול. חולים שמחלתם חוזרת מוקדם וכוללת גם את מח העצם, עלולים להזדקק לטיפול אינטנסיבי ביותר כולל השתלת מח עצם, וסיכויי החלמתם אינם גבוהים (כ- 40%). לעומתם חולים שמחלתם חוזרת מאוחר ומתבטאת רק מחוץ למח העצם (כמו למשל במעורבות של האשכים), סיכויי החלמתם טובים (כ-80%) בעקבות טיפול נוסף." (הדגשה שלי - ו.ר.ר.). 57. כן נאמר בסיכום חוות הדעת הכתובה כי: "הימנעות מקבלת הטיפול המוצע ל[קטין] על כל מרכיביו, מסכנת את חייו ותביא להתפרצות של מחלתו, שאם לא תטופל תביא בוודאות למותו. דחייה בטיפול לשלב של התפרצות נוספת תגרום להגדלת הסיכון לחייו בצורה משמעותית, כי אז סיכויי ההחלמה יפחתו משמעותית. כל עיכוב בטיפול מגביר סכנה זו". (ר' גם עדותו של הפרופ' יניב בעמ' 8 לפרוטוקול שורות 4 עד 7). 58. בסיכום הייעוץ עמדתו של ד"ר ברנר היתה כי לא מצא בבדיקה שערך בספרות הרפואית, נתונים המשווים בין ילדים עם גידול יחיד מקומי אשר לא קיבלו טיפול מונע בכימותרפיה, לבין ילדים שהחלו בטיפול זה לאחר התפרצות המחלה, ועל כן לעמדתו אין הכרח להתחיל בטיפול הכימותרפי כעת. לדבריו של ד"ר ברנר, המענה אשר קיבל ביחס לשאלה זו מהפרופ' יניב היה כי לא ידוע לפרופ' יניב על עבודה כזו שנערכה וכי טיפול כימותרפי מיידי הוא הטיפול המקובל. תשובה זו אינה מקובלת על ד"ר ברנר (ר' עדות ד"ר ברנר בעמ' 5 לפרוטוקול שורות 20 עד 26). 59. אין בידי לקבל את גישתו של ד"ר ברנר. הוכח בפני כי מתן טיפול כימותרפי מיידי הינו הטיפול המקובל והנהוג בעולם המערבי. אין מדובר בטיפול ניסיוני, אלא בטיפול המיושם מזה עשרות שנים על סמך הידע הרפואי המצרפי אשר נצבר בידי הרפואה המערבית. מעדויות המומחים שבפני, סיכויי ההחלמה של ילדים בהם התגלה גידול מקומי בלבד ואשר קיבלו טיפול מיידי עומד על כ- 80% החלמה, וזאת בהשוואה לילדים אשר איתרע מזלם וגילו את הישנות מחלתם גם במערכת העצבים המרכזית או במח העצם, ואשר סיכויי החלמתם עומדים על 40% בלבד. נתונים אלו מובילים למסקנה ולפיה טיפול כימותרפי מיידי לקטין יהיה בו כדי להעניק לו את הסיכויים המיטיבים ביותר להחלים. המתנה לשלב בו תהיה עדות להתפרצות המחלה, טומנת בחובה סיכונים משמעותיים וסיכויי החלמה נמוכים בהרבה. 60. אך האם העובדה שהימנעות ממתן טיפול כימותרפי מיידי, לא תביא לתוצאה הוודאית של מות הקטין, אלא רק לפגיעה משמעותית בסיכוי החלמתו ולטיפולים קשים וארוכים יותר, יש בה כדי להשפיע על הקביעה כי מדובר בטיפול הדרוש באופן מיידי לטובת שלומו הגופני של הקטין? והאם העובדה כי אין אנו מצויים במצב דיכוטומי בו אי-מתן הטיפול יביא למותו הוודאי של הקטין ומתן הטיפול יביא בוודאות להצלת חייו, יש בה כדי להוביל למסקנה כי אין זה ראוי להתערב באוטונומיה של הורי הקטין לסרב למתן טיפול רפואי לקטין? או שיש בה כדי להשפיע על היקף ההתערבות של בית המשפט? 61. נראה לי כי המענה לשאלות אלה נעוץ בפער בין סיכויי ההחלמה בכל אחד מהמצבים. ככל שאי- נקיטת הטיפול תביא לפגיעה משמעותית יותר בסיכויי ההחלמה של הקטין ותעמיד את הקטין בסכנת חיים גדולה יותר, כך תגבר הנטייה להתערבות בית המשפט, חרף האוטונומיה של ההורים ורצון הקטין. איזון זה יהיה בו כדי לבטא את העדפת ההגנה על עיקרון קדושת חייו של הקטין, מקום בו אי נקיטת הטיפול תעמיד את הקטין בסכנת חיים משמעותית, אל מול האוטונומיה של הורי הקטין ורצון הקטין לסרב לקבלת טיפול רפואי. 62. במקרה זה, הוכח בפני כי עיכוב במתן הטיפול הרפואי ומתן הטיפול רק אם חס וחלילה תתפרץ המחלה, יגרום לפגיעה משמעותית בסיכויי החלמת הקטין מ- 80% ל- 40%, לרבות הצורך בנקיטת טיפולים קשים וארוכים יותר, ואולי אף הזדקקות להשתלת מח עצם. עיכוב זה מסכן את חייו של הקטין, כאשר אין בנמצא טיפול חלופי אחר. מהם הסיכונים אליהם ייחשף הקטין כתוצאה מהטיפולים הכימותרפיים? 63. לצד התועלת מנקיטת הטיפול הרפואי, עלה מהחומר הרפואי המונח בפני כי הטיפול הכימותרפי לקטין טומן בחובו גם סיכונים ונזקים לגופו של הקטין אשר ההורים ציינו אותם בפני בהרחבה במסגרת טיעוניהם. רק מקום בו התועלת מביצוע הטיפול הכימותרפי עולה על הסיכונים הנובעים ממנו, ניתן יהיה לעבור את המשוכה ולפיה המדובר בטיפול הדרוש לטובתו של הקטין. 64. ההורים טענו בפני כי הטיפול הכימותרפי יביא למותו הכמעט וודאי של הקטין. לדברי האם אחוז התמותה מבין המטופלים בכימותרפיה נאמד ב- 97%, מה עוד שבמקרה של הקטין מדובר בסבב טיפולים שני, לאחר שקיבל כבר טיפול כימותרפי כאשר חלה בפעם הקודמת (ר' עדות האם בעמ' 3 לפרוטוקול שורות 5 עד 7). גם מדברי הקטין בפני, בעת הראיון שערכתי עימו, עלתה מפיו הטענה כי הטיפול הכימותרפי הורג אנשים ולכן יביא למותו. לדברי הקטין ביה"ח רוצה לטפל בו רק על מנת לקבל כסף עבור הטיפול ולא בשביל לרפאו, שכן הוא בריא. 65. בנוסף טענו ההורים בפני כי הטיפול הכימותרפי וההקרנות על האשך הנותר יביאו לעקרותו הוודאית של הקטין. כן טענו ההורים כי הטיפול הכימותרפי צפוי לפגוע בהורמון הגדילה של הקטין, כאשר הקטין כבר כיום נמוך יחסית לבני גילו - דבר אשר לדברי ההורים נובע מסבב הטיפולים הקודם אשר קיבל הקטין לפני מספר שנים. ההורים טענו גם כי הטיפול עלול לפגוע באונות הקטין וכי שילוב הנזקים הללו, עלול לדון את הקטין לחיי רווקות מבלי שתהא לו היכולת להקים משפחה משל עצמו (ר' עדות האם בעמ' 2 לפרוטוקול שורות 15 עד 17 ובהמשך בשורות 26 ו- 27). גם הקטין העלה בפני האפוטרופוס לדין את חששו מפני עקרות, בעיות גדילה ואונות על מנת להסביר את סירובו לקבל את הטיפול הרפואי. לעמדת הקטין בפני האפוטרופוס לדין, מאחר והטיפול יגרום לכך שהוא לא יוכל להותיר אחריו צאצאים, וספק אם יוכל להינשא - הרי שהוא מעדיף להמשיך ולחיות ללא קבלת הטיפול ולסיים את חייו בצורה זו (ר' הודעת האפוטרופוס לדין מיום 22.4.14). 66. טעם נוסף שהעלו ההורים מתייחס למצבו הנפשי של הקטין והחשש מפני בעיות נפשיות ורגשיות שהוא עלול לפתח כתוצאה מקשיי הטיפול הכימותרפי ומכפיית הטיפול כאשר הוא מתנגד לו. ההורים הגישו הודעות לתיק בית המשפט בהן נטען כי מאז נקיטת ההליך המשפטי ע"י המבקש הקטין שרוי במצוקה קשה, הוא סובל מסיוטים וחושש כי יילקח בכפייה לטיפול. 67. הפרופ' יניב נדרש בעדותו לשאלת הסכנה הנשקפת לחייו של הקטין כתוצאה מהטיפול הכימותרפי, ובפרט בנסיבות בהן מדובר בסבב טיפולים נוסף על זה שהקטין כבר קיבל עת חלה בפעם הקודמת. על פי עדות הפרופ' יניב וחוות דעתו, אחוז התמותה בקרב המטופלים בטיפול כימותרפי, בפעם השנייה, נאמד על 5% בלבד (ר' עדות הפרופ' יניב בעמ' 6 לפרוטוקול שורות 25 עד 28). לדברי הפרופ' יניב הסיכונים ותופעות הלוואי מהטיפול יהיו דומים לאלה שהקטין חווה בטיפול הקודם שקיבל. אמנם יש סיכון קטן של סכנה לחיים בעקבות זיהום או סיבוך אחר, אבל יש סיכוי גדול מאוד להחלמה של הקטין (ר' עמ' 3 פסקה 5 לחוות דעתו). 68. הפרופ' יניב אישר בעדותו כי במקרה זה, כאשר המעורבות היא במחלה באשך, אחת תופעות הלוואי הכמעט וודאיות היא פגיעה בפוריות של הקטין - עד כדי סיכוי קטן לפוריות בכלל. בכדי להתגבר על כך, הסביר הפרופ' יניב שמבצעים הקפאה של זרע לפני תחילת הטיפול, כך שניתן יהיה בעתיד להשתמש בזרע באמצעות הפרייה. לדברי הפרופ' יניב לא צריכה להיות כל מניעה לנהוג כך גם בעניינו של הקטין, לרבות התגברות על בעיות הלכתיות, ככל שקיימות כאלה, ע"י ביצוע ההליך בהרדמה. הליך כזה יבוא בנוסף לדגימת רקמת האשך שכבר נלקחה מהקטין בעת ניתוח כריתת האשך הנגוע ואשר יתכן והרפואה בעתיד תוכל לייצר ממנה תאי זרע ולהשתמש בהם לצורכי הפריה. חשוב לציין בהקשר זה כי בעת הניתוח להסרת הגידול נלקחה מהקטין דגימת רקמת האשך למטרת הפרייה עתידית, בהסכמת הוריו (ר' טופס ההסכמה בחתימת הורי הקטין אשר הוגש וסומן ת/2). 69. אשר לפגיעה האפשרית באונות ובהורמוני המין, הסביר הפרופ' יניב כי הטיפול שמקובל היום הוא לכרות את האשך הנגוע ואם מצליחים להוכיח בביופסיה שהאשך השני אינו נגוע, כמו במקרה זה, אז אפשר לתת מינון מופחת של קרינה כך שהסכנה שתגרם פגיעה באונות היא מאוד קטנה (ר' עדותו בעמ' 15 שורות 19 עד 23). באשר לפגיעה בהורמון הגדילה הסביר הפרופ' יניב כי לפעמים יכול להיגרם עיכוב קל בגדילה בעקבות הטיפול אך עם סיום הטיפול יש חזרה בגדילה והדבקת הפער. הפגיעה בגדילה מופיעה לדבריו כאשר אנו משתמשים באמצעים כמו מח עצם, כי אז יש צורך בקרינה כל גופית אשר פוגעת בגדילה (ר' עדותו בעמ' 15 החל משורה 30 ובהמשך בעמ' 16 שורות 1 ו-2). 70. הפרופ' יניב ציין בעדותו את הצורך בטיפול רגשי תומך בקטין ואת חשיבותו, בפרט כאשר מדובר במחלה שחוזרת כאשר הקטין עובר ממצב שיום אחד הוא בריא ולמחרת היום הוא בבחינת חולה הנזקק לטיפול. לצד זאת ציין הפרופ' יניב כי גם בהיעדר שיתוף פעולה של הקטין הטיפול הכימותרפי יפעל. וכך העיד הפרופ' יניב במענה לשאלותיו של האפוטרופוס לדין (בעמ' 8 שורות 9 עד 21): "עו"ד מור יוסף: ש: כמי שמייצג את הקטין, בלי קשר להוריו או לדעת רבנים, הקטין לא מעוניין בטיפול בשום אופן, בצורה נחרצת, בשיקול דעת, צלול ברמות. איך אתה סבור שנתן להביא ילד במקרה כזה שהוא לא מעוניין בטיפול, כאשר אומרת האם שיש התנגדות לטיפול סיכויי ההחלמה שואפים לאפס. ת: בתהליך נכון עם שיחות עם [הקטין] ניתן להביא את [הקטין] לכך שזו טובתו ולגרום לו להבין שזה טוב עבורו, כאשר הסביבה תהיה ניטרלית ולא בהכרח תומכת, אז יהיה אפשר לקבל את שיתוף הפעולה של הקטין. אנו נתקלים במצבים קשים של התנגדויות אצל ילדים, למשל הצורך בכריתת גפה, ואנו מצליחים להעביר את המסר, וזה תהליך של בניית אמון, ובכל מרכז שמטפל בילדים לחולי סרטן יודעים לעשות את זה. ש: האם יש קשר נפשי בין הרכיב הנפשי לפיזיולוגי, שישפיע על סיכויי ההצלחה בטיפול. ת: קיים קשר, אבל הקשר הוא ביכולת של המטופל להתמודד עם הטיפולים שהוא מקבל, ברמה של תופעות הלוואי והתחושה הכללית והתיאבון וכו'. זה לא קשור לאפקט הכימותרפיה על תאי הסרטן, אך כמובן שאם נקבל את הסכמתו, התהליך יהיה עבורו טוב יותר." 71. האמור בחוות דעתו של הפרופ' יניב ביחס לסיכוני הטיפול הכימותרפי נתמך על ידי רפואי המרכז הרפואי "בני ציון" וכאמור לעיל - לא נסתר על ידי ההורים. המסקנה העולה מחוות הדעת היא כי הטיפול הכימותרפי טומן בחובו סיכון נמוך לחייו של הקטין ואולם הוא יביא כמעט בוודאות לעקרותו של הקטין, אם כי תישמר יכולתו להביא ילדים ביולוגיים לעולם באמצעות הפרייה. למולם מצויים סיכויי החלמה גבוהים והאפשרות לזכות בחיים בריאים, גם אם תוך פגיעה מסויימת באיכות חייו של הקטין. דווקא הימנעות ממתן הטיפול המיידי, היא זו אשר חושפת את הקטין לסיכונים אשר ניתן יהיה בתקווה לחסוך ממנו על ידי מתן הטיפול המיידי. 72. למרות שהטיפול הכימותרפי יפעל גם ללא שיתוף פעולה מצידו של הקטין, הרי שבמסגרת שיקול הדעת אשר עלי להפעיל מכוח הוראות סעיף 68 לחוק הכשרות המשפטית, שומה עלי לבחון לא רק את שלומו הגופני של הקטין אלא גם את שלומו הנפשי. עלי לבחון את האפשרות שהטיפול הרפואי אשר הוכח בפני כי הינו דרוש לשם שלמות גופו של הקטין, עלול להביא לפגיעה בשלומו הנפשי של הקטין במידה כזו אשר תוביל למסקנה כי יהיה זה מנוגד לטובתו של הקטין לנקוט בטיפול הרפואי. 73. לאור הצורך בשמירה על שלומו הנפשי של הקטין, הוריתי עוד בהחלטתי מיום 9.5.14 ליחידת הסיוע הפועלת ליד בית המשפט לענייני משפחה בטבריה לרכז עבורי את הטיפול בתיק וליצור קשר עם ההורים, עם שירותי הרווחה ועם גורמי הטיפול בקטין, לצורך בחינת אפשרויות מתן טיפול פסיכולוגי ותמיכה רגשית לקטין ולמשפחתו, וזאת ללא כל קשר לתוצאות ההכרעה בבקשה שבפני. כן דרשתי מהאפוטרופוס לדין ומהעו"ס להגיש לי עדכון דחוף באשר למצבו של הקטין בעקבות הודעת ההורים ולפיה הקטין סירב להגיע לטיפול בביה"ח דנה. 74. העו"ס - הגב' א' ג' נפגשה עם הקטין והגישה לבית המשפט תסקיר משלים ביום 15.5.14 (להלן: "התסקיר המשלים"). מהתסקיר המשלים אשר הוגש לתיק בית המשפט עולה כי הקטין חש עצב ופחד. הקטין ציין כי הוא סובל מסיוטים וכי הוא מתקשה להירדם כי הוא חושב על ביה"ח. הקטין הוסיף וספר לעו"ס כי אינו משתף אחרים ברגשותיו ובמחשבותיו. אציין בהקשר זה כי הקטין לומד בישיבה והוא מגיע לביתו רק סופי השבוע. לשאלת העו"ס השיב הקטין כי הוא סבור שצוות ביה"ח פנה לבית המשפט בכדי שיוכל לקבל כסף, לטפל בו ולהרוג אותו. כאשר נשאל כיצד יגיב ככל שאקבע כי עליו לקבל את הטיפול, השיב כי יברח. כשנשאל, איך ולאן - לא השיב. 75. התרשמות העו"ס בתסקיר המשלים הינה כי הקטין חווה חוויות לא פשוטות, מהתמודדותו עם מחלתו בעבר. העו"ס התרשמה כי הקטין נתון במתח ובלחץ - כפי הנראה עקב הגעתה למסגרת החינוכית, בשל תכני השיחה וגם בשל רצונו לעמוד בציפיות הוריו ועמדותיהם אליהן נחשף במהלך ההתמודדות עם הסוגיה המורכבת. עם זאת העו"ס סבורה כי רמת המתח והחרדה של הקטין מותאמים לסיטואציה, למעמד ולמעורבות הגבוהה בעניינו. 76. העו"ס התרשמה כי הקטין ביישן ומופנם וכי הוא סומך על הוריו. משכך ובשל רצונו לרצות את הוריו הוא מחזיק בעמדתם. העו"ס סבורה כי ההתנגדות אותה מביע הקטין מבוססת על פי התרשמותה על מה ששמע מעמדת הוריו, רצונו לרצותם ולהשביע את רצונם מתוך הזדהות עם עמדתם באופן טבעי המותאם לילד בגילו ובמצבו. העו"ס התרשמה כי הקטין לא ייזום התנגדות פעילה. לסיכום סבורה העו"ס כי הקטין לא יביע עמדה מנוגדת להוריו והוא ישתף פעולה ויפעל על פי הנחיותיהם ותמיכתם. 77. מן האמור בתסקיר המשלים עולה הצורך המיידי והדחוף להעניק לקטין סיוע ותמיכה רגשית. הקטין עבר רק לאחרונה ניתוח לכריתת אשך, לאחר שקודם לכן נאבק במשך תקופה ממושכת במחלתו והחלים. כעת נאלץ הקטין להתמודד עם המחלה פעם נוספת, בדיוק כאשר החל לשקם את חייו ולנהל אורח חיים רגיל של נער בן גילו. אם לא די בכך, הרי שהקטין נדרש לעבור טיפול שהוריו מתנגדים לו, בזמן שהוא סבור כי הוא בריא והטיפול יגרום למותו. 78. לצד כל זאת התרשמתי שהקטין מבין שבמידה ותתפרץ מחלתו עליו יהיה לקבל את הטיפול הכימותרפי - והוא אף הסכים לכך. זו גם עמדת הוריו של הקטין. סירובו של הקטין לקבל את הטיפול כעת נעוץ אפוא במידע רפואי שגוי אשר נמסר לו באשר למצבו הרפואי הנוכחי ומטרת הטיפול. כן נעוץ סירובו של הקטין לקבל את הטיפול הכימותרפי בעקבות העצמה בלתי נכונה של סיכוני הטיפול הכימותרפי והנתון המוטעה ולפיו טיפול כימותרפי יגרום למותו הוודאי. 79. החשש והפחד של הקטין מפני הטיפול ותוצאותיו הינו טבעי ויש לתת לו מענה טיפולי הולם ומיידי תוך מתן הסבר נוסף, ככל שידרש, בנוגע למצבו הרפואי לאשורו. איני מוצאת כי יש במצבו הרגשי של הקטין כדי להוביל למסקנה שיש למנוע מתן הטיפול הכימותרפי או לעכבו, כאשר הוכח בפני כי עצם העיכוב במתן הטיפול מסכן את חיי הקטין. טובת הקטין היא כי המענה הטיפולי למצבו הנפשי יינתן ביחד עם המענה הטיפולי לגופו. האם רצון הקטין והוריו וסירובם לקבלת הטיפול הכימותרפי בשלב זה, עולה בקנה אחד עם טובת הקטין? 80. לקטין הזכות להשמיע רצונו ועמדתו באשר לקבלת הטיפול הרפואי אשר מבוקש לבצע בגופו ובהכירי בזכותו של הקטין להשמיע קולו, פגשתי את הקטין ושוחחתי עימו בנוכחות עו"ס יחידת הסיוע. כן יכולתי להתרשם מעמדת הקטין גם באמצעות התסקירים אשר הוגשו לתיק בית המשפט על ידי העו"ס לסדרי דין והודעות האפוטרופוס לדין אשר פגש את הקטין. 81. לצורכי החלטתי לא מצאתי לקבוע האם עמדת הקטין והתנגדותו לטיפול הכימותרפי עומדת על רגליה שלה או שהיא למעשה מבטאת את עמדת הוריו. מעת שמצאתי כי טעמי ההתנגדות של הקטין נעוצים במידע רפואי שגוי באשר למצבו הרפואי וסיכוני הטיפול הכימותרפי, הרי שאין בפני עמדה שקולה ובוגרת על יסודה ניתן לבסס החלטה באשר לנקיטת הטיפול הרפואי הדרוש לטובתו. 82. באשר לעמדת הורי הקטין, הרי שלתפיסתם - סירובם לטיפול הכימותרפי הוא זה שמשקף את טובת שלומו הגופני והנפשי של הקטין. בעיני הורי הקטין סירובם לטיפול הכימותרפי, לא רק שאינו חושף את הקטין לסכנת החיים - אלא הוא זה שבא להגן על חייו מפני מותו הוודאי במהלך הטיפול הכימותרפי. אלא שעמדה זו אינה מתיישבת עם חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט ורופאי המרכז הרפואי "בני ציון", והוכח בפני כי סיכוני הטיפול נמוכים בהרבה מהתועלת אשר תצמח מהם לקטין. ראוי שוב להזכיר שההורים והקטין הסכימו כי יינתן טיפול לקטין במקרה בו המחלה תתפרץ. בכך הם גילו את דעתם כי החשש מפני נזקי הטיפול הכימותרפי אינו משול כנגד מותו הוודאי של הקטין במצב בו לא ינתן לו כל טיפול. גם ההורים וגם הקטין מבינים, כי למרות סיכוני הטיפול הכימותרפי ועם כל החשש והצער מפני הפגיעה המסויימת באיכות חייו של הקטין כתוצאה מהטיפול, שעקרון קדושת חייו של הקטין גובר. 83. מעדות האם בפני ומן המסמכים אשר הוגשו לתיק בית המשפט, התרשמתי כי ההורים הינם הורים מסורים אשר לאורך כל שנות מחלת ילדם עשו כל אשר ניתן לסייע לבנם ולהביאו לרפואה שלמה. הישנות המחלה אצל הקטין הביאה לנקודת שבר, אשר רק החריפה בעקבות ההליך המשפטי. מצאתי כי ההורים שבורים וכי הודעותיהם רצופות מסרים אמביוולנטיים באשר למתן הטיפול - מסרים אשר ככל הנראה משקפים את המצב הקשה אליו הם נקלעו. בחלק מההודעות עולה כי ההורים מסירים התנגדותם לטיפול, אלא שהקטין עומד בסירובו לקבל את הטיפול, ואולם מהודעות אחרות עולה כי התנגדותם לטיפול עומדת בעינה - וזה גם המסר שמועבר על ידם לקטין. 84. רצונם הטוב של ההורים, ונכונותם לקחת את הקטין לבדיקות תכופות, כך שככל שתתפרץ חס וחלילה המחלה, ניתן יהיה להתחיל בטיפול מיידי, אין די בו, שכן המתנה תביא לסיכון משמעותי לחיי הקטין. ד. לסיכום 85. הטיפול הכימותרפי דרוש לשם שלמות גופו של הקטין והתועלת מנקיטה מיידית בטיפול עולה לעין שיעור על הסיכונים הכרוכים בה. המתנה במתן הטיפול, למצב בו המחלה תתפרץ חס וחלילה, תביא לסיכון משמעותי לחייו של הקטין וסיכויי החלמה נמוכים - והיא אינה עולה בקנה אחד עם טובתו. 86. סירוב הקטין והוריו לטיפול אינו יכול להוות נימוק בנסיבות הענין לעיכוב במתן הטיפול. יחד עם זאת, לשם שמירה על שלומו הנפשי של הקטין, לצד שלומו הגופני, על המבקש להעמיד לרשות הקטין טיפול נפשי ורגשי ההולם את מצבו ואשר כולי תקווה כי יהיה בו כדי לחזק את חוסנו של הקטין ומשפחתו לקראת הטיפולים הצפויים. בשל גילו הצעיר של הקטין ותלותו בהוריו, הטיפול צריך להינתן גם מתוך ראייה משפחתית כוללת. 87. אשר על כן, אני מוצאת להיעתר לבקשה ולהורות על התחלת מתן טיפול כימותרפי מיידי לקטין, במסגרת המרכז הרפואי "בני ציון" או בכל בית חולים אחר המוסכם על ההורים. לצד זאת אני מורה למבקש גם להעמיד לרשות הקטין ומשפחתו, באופן מיידי, מערך תמיכה רגשי ונפשי, בין בשיתוף עם המוסד הרפואי בו הקטין צפוי לקבל את הטיפול ובין באמצעות שירותי הרווחה. 88. המבקש העלה חשש ולפיו ההורים והקטין לא ישתפו פעולה עם הצוות הרפואי ואף עלולים לסכל מתן הטיפול ולגרום להוצאת הקטין מן הארץ. משכך עתר המבקש לכך כי אורה למשטרת ישראל לסייע באכיפת החלטתי וכן כי אורה על עיכוב יציאתו מן הארץ של הקטין - ואני נעתרת לבקשה זו, על שני חלקיה. כולי תקווה כי ההורים והקטין ישתפו פעולה עם הצוות הרפואי אשר עתיד לטפל בקטין. בהיעדר שיתוף פעולה תסייע משטרת ישראל לאכיפת הצו, ברגישות המרבית המתחייבת ממצבם הקשה של הקטין וההורים. 89. בית המשפט מאחל לקטין ולמשפחתו בריאות ואריכות ימים. 90. המזכירות תמציא החלטתי זו לצדדים, לאפוטרופוס לדין, לעו"ס לסדרי דין ולמרכז הרפואי "בני ציון". 91. בנסיבות אין צו להוצאות. קטיניםרפואהטיפול רפואי (קטינים)כשרות משפטיתאפוטרופסות