קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מיקרוטראומה בשורש כף היד: סגן הנשיא (קובובי): 1. ערעור על פסק-דין של בית-הדין האזורי בתל-אביב-יפו (השופטת ליפס ז"ל; תב"ע מה/739-0) שהצהיר כי "הפגיעה בידו הימנית של התובע במהלך עבודתו היא החמרה זמנית וחולפת של מחלתו הצוארית הבסיסית". למסקנה זו הגיעה השופטת המלומדת על סמך חוות דעתו של הפרופ' טורק (מנתח אורטופד), ממנה למדה כי "תנוחה או תנוחות של שורש היד, זמן ממושך, תוך כדי עבודה" הן בבחינת מיקרוטראומה. 2. עובדות המקרה, בעיקר כפי שנקבעו על-ידי בית-הדין, הן כלהלן: - א) התובע יליד 1947, עובד בחיתוך יהלומים שנים רבות; ב) את עבודתו מבצע התובע בישיבה, כאשר בידו הימנית הוא אוחז את מקל השקרפ (אביזר העבודה), אשר אורכו 1/2 מ' כשהוא "מוצמד לאורך הזרוע ומוחזק ומוצמד" בעזרת היד לאזור המותן; ג) היהלום המיועד לחיתוך, קבוע במכונה לחתוך, ואילו היהלום החותך מוברג בקצה של מקל השקרפ. ליטוש של יהלום נמשך בממוצע עשר דקות; ד) התובע מזיז כל הזמן את ידו הימנית שמאלה וימינה לצורך החיתוך בטווח של עד 1/2 ס"מ. את מקל השקרפ יש להחזיק יציב "כדי לא לשבור" את היהלומים; ה) במחצית שנת 1983החל התובע לחוש כי אצבעות כף ידו נרדמות, וכן החל לחוש נימול באצבעות ובכף ידו זו; ו) התובע קיבל טיפול רפואי מרופא כללי, נוירולוג ואורטופד; ז) התובע המשיך בעבודתו הרגילה וקיבל תעודה על אי-כושר לעבודה רק בתאריך 14.8.1984, למשך חודש ימים ולאחר מכן לחודשיים נוספים. 3. המומחה הרפואי נשאל מהי המחלה ממנה סובל התובע; האם ישנו קשר סיבתי בין המחלה לבין תנאי עבודתו, ואם כן "האם כל הזזה של היד הימנית גרמה לפגיעה זעירה כלשהי, ולו גם הזעירה ביותר, בגופו של התובע שאפשר לייחס לזמן מסויים ולארוע מסויים". וכמו כן מה השפיע יותר על בוא המחלה: העבודה או מצב פתולוגי קודם. 4. תשובותיו של הפרופ' טורק היו: - א) אבחון המחלה: "האבחנה במקרה זה איננה חד משמעית. אומנם היו סימנים של תסמונת שורש היד, (קרפל טונל סינדרום), אך ההוכחה בבדיקה א.מ.ג. לא היתה חד משמעית, ואף נדחתה לבסוף לטובת מקור צוארי של התלונות. על כל פנים אין כאן סתירה מוחלטת לדעתי בין שתי האבחנות. לתובע, לפי הנתונים, היו הפרעות בצואר זמן ממושך לפני האירוע הנוכחי, ומתקבל על הדעת כי גירוי מקומי באיזור שורש היד, אכן יכול היה לגרום לסימנים שיוחסו לתעלת שורש היד, הגם שמקורם היה באיזור הצוארי. ידוע כי שתי התסמונות לעיתים מצטלבות"; ב) הקשר הסיבתי: "מתקבל על הדעת כי המקור הצוארי איננו קשור ישירות לעבודה כי אם לקיפוזיס סקוליוזיס, שהיו קיימים אצל התובע לפני כן. העבודה כפי שתוארה אומנם מסוגלת לעלות את הלחץ במנהרת שורש היד, ולגרום להחמרה היכולה להצדיק אח התלונות על פראסטיזיות ותרדמה"; ג) פגיעות זעירות: "אין אפשרות לייחס לכל תנועה פגיעה זעירה כי אם אפשר להכיר בתנוחה או בתנוחות של שורש היד, זמן ממושך, תוך כדי עבודה כגורם עליה ללחץ בתעלה, המובילה לתלונות הנ"ל"; ד) השפעתם היחסית של העבודה ושל המצב הקודם על המצב הקיים (סעיף 39סיפה לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח-1968, להלן - החוק): "תנאי עבודתו כפי שתוארו בהחלטה גרמו לדעתי להופעה זמנית של תלונות, בתורת החמרה של מצב קיים (גורמי סיכון שקיננו בתובע), כגון קיפוזיס וכאבי צואר קודמים". 5. מסקנתו של בית-הדין קמא בעקבות חוות הדעת הרפואית, היתה כי - א) נקבעו שתי אבחנות שאינן סותרות זו את זו "כאשר הגירוי המקומי בשורש היד (במהלך העבודה) גורם לתופעות באזור הצוארי"; ב) העבודה יכולה להעלות את הלחץ במנהרת שורש היד ולגרום להחמרה חולפת המתבטאת בפרסטזיות ותרדמה; ג) "התנוחה (להבדיל מתנועה) היא שגרמה לפגיעה הזעירה" (קרי - מיקרוטראומה); ד) הצטברות הפגיעות הזעירות גרמה להחמרה זמנית במחלה. 6. בהודעת הערעור נדרש המוסד לביטוח לאומי לתשובתו של המומחה הרפואי שהובאה בסעיף 4(ג) דלעיל ("אין אפשרות לייחס לכל תנועה..."), וטען כי התשובה הנ"ל היא הנותנת שאין מדובר בפגיעה בעבודה (מיקרוטראומה) שכן: "החמרה במחלת שורש כף היד נגרמה עקב תנוחת היד במשך זמן ממושך, ולא עקב תנועות חוזרות ונשנות של כף היד, שרק בהן ניתן לראות כפגיעות זעירות שאפשר לאתרן בזמן ובמקום" (ההדגשות נוספו). 7. בטיעונו בעל-פה, חזר בא-כוח המוסד לביטוח לאומי והטעים שאין לייחס נזק ספציפי לאירוע כל שהוא החוזר ונשנה, כי אם ללחץ ממושך, ל"תנוחה" בלשון המומחה הרפואי. דומה, איפוא, המקרה דנן לזה שנדון בדב"ע לו/75- 0 (עניין טואיטו), שם קבע המומחה הרפואי שהתנוחה גרמה לפגיעות זעירות, ואף-על-פי-כן פסק בית- הדין, לפי מובנו המשפטי של הדיבור מיקרוטראומה - להבדיל מהרפואי - שלא ארע אירוע תאונתי. 8. אליבא דאמת, היה מובן וצפוי מראש שהמוסד לביטוח לאומי יעמיד במרכז טיעונו את עניינו של טואיטו. מדובר במבוטח שעבד בדפוס: "בעבודה שנעשית בעמידה תוך כדי כיפוף עמוק על גבי שולחן זכוכית שגודלו כ-180X 30 ס"מ. בתנוחה זו היה מתאם צילומים צבעוניים, זה על גבי זה, תוך שימוש בזכוכית מגדלת, חיתוך והדבקה. מידי פעם הוא היה משנה תנוחתו תוך תנועה ליד השולחן ולפי צורכי עבודתו המתוארת, וחוזר לתנוחת הכיפוף העמוק" (שם, בע' 9). אחרי עשר שנות עבודה החל טואיטו לסבול מכאבים בגב התחתון, שהלכו וגברו עד שנאלץ להפסיק לעבוד. את תביעתו השתית על תורת המיקרוטראומה. הומחה-היועץ הרפואי, שנתבקש על-ידי בית-הדין האזורי לחוות את דעתו, סבר שתנוחתו המיוחדת של הנפגע בעבודה "גרמה לפגיעות זעירות חוזרות ומתמידות". בערעור קבע בית-הדין כי "יוצא איפוא שהנזק התהווה בגופו של העובד בשל התנוחה בה עבד, תנוחה מאולצת, מאומצת, במצב סטטי ממושך שהביא לעומס וללחץ... ...פרופ' לוין אמנם נקט לשון 'פגיעות זעירות חוזרות ומתמידות' אך מהקשר הדברים (...) ברור שהתכוון לנזק מתמיד המצטבר ומתפשט אט-אט, בשל מצב פנימי של עומס יתר ומתיחות יתר" (שם, בע' 13) (ההדגשות נוספו). 9. לענייננו חשובים במיוחד הדברים שנאמרו בהמשך ישיר לקטע דלעיל. בבואו לתהות על ה"סתירה" שנתגלתה בתשובותיו של המומחה, אשר דיבר מצד אחד על "תהליך שאין בו פגיעה בכל שלב משלביו", ומצד שני - על סדרה של "פגיעות" - קבע בית-הדין ש"'הסתירה'... היא תולדה של שוני טרמינולוגי בין לשון המשפטן ולשון איש מדע הרפואה" (שם, בע' 14). את דברו סיים בית-הדין בהזכירו את דב"ע לא/5- 0(בע' 206), שם נאמר כי עליה במדרגות אינה אירוע (פגיעה) אלא רק "פעולה" וכי - "הדברים נכונים, מקל וחומר, לגבי תנוחה, מזיקה ככל שתהא, אשר אין בה תנועה או אירוע - פגיעה" (שם, בע' 14, ההדגשה במקור). 10. קשיי התקשורת בין איש הרפואה לאיש המשפט בפרשנות הדיבור מיקרוטראומה, חזרו ונשנו בדב"ע מז/21- 0 (עניין מרים זהר), שם דובר בנקבנית שעבודתה נקישה על קלידי המחשב - נעשתה ביד ימין "כשהזרוע תלויה באויר". אחרי שנתיים של עבודה החלה סובלת ממיחושים עזים בידה הימנית, והיא נותחה באזור שורש כף היד ובמפרק. גם שם התקשו למצוא שפה משותפת עם מומחה רפואי דגול, ובית-הדין ראה להעיר כי - "המומחה - כאיש רפואה - מסתייג, אך לא יותר מזה, מהמונח המשפטי מיקרוטראומה. יש לכבד את גישתו ולהתייחס לדבריו בהבנה, והרי כבר אמר בית-דין זה: 'ושמא אין להטריד איש רפואה בשאלות חוק?' (דב"ע מו/139-0, בע' 329)" (שם, בע' 95). 11. ועתה לענייננו. לכאורה חוזרת פרשת טואיטו על עצמה: מומחה רפואי הקובע מחד גיסא שתנאי העבודה "כפי שתוארו בהחלטה" הם הגורם להחמרת המצב, ומאידך גיסא אינו רואה אפשרות לייחס לכל תנועה - פגיעה, כי אם "לתנוחה או לתנוחות של שורש היד". משנאמרה המילה "תנוחה", מופנית מיד תשומת הלב לעניין טואיטו, ומתבקשת כאילו המסקנה שאם בעניין טואיטו כך, בענייננו מקל וחומר. ולא היא. 12. אין מנוס גם הפעם מלעסוק בפרשנות על מנת לתת משמעות משפטית סבירה לתשובותיו של רופא על שאלות משפטיות-רפואיות. נעיין שוב בתשובותיו של הפרופ' טורק כפי שהובאו בסעיף 4(א)-(ד) דלעיל: תשובה (א): "גרוי מקומי באזור שורש היד" יכול לגרום לסימנים שיוחסו לתעלת שורש היד..." תשובה (ב): "העבודה כפי שתוארה... מסוגלת להעלות את הלחץ במנהרת שורש היד ולגרום להחמרה..." תשובה (ג): "אין אפשרות לייחס לכל תנועה פגיעה זעירה כי אם אפשר להכיר בתנוחה או תנוחות של שורש היד, זמן ממושך, תוך כדי עבודה כגורם לעליה ללחץ בתעלה, המובילה לתלונות הנ"ל" תשובה (ד): תנאי עבודתו "כפי שתוארו" בהחלטה, גרמו להחמרה זמנית של מצב קיים. 13. המפתח לבעיה מצוי בתשובה (ג) ועל כן טוב להביא את השאלה (ג) כלשונה: "האם כל הזזה והזזה של היד הימנית גרמה לפגיעה זעירה כלשהי, ולו גם הזעירה ביותר, בגופו של התובע שאפשר לייחס לזמן מסויים ולאירוע מסויים". חשבון פשוט מלמד שביום עבודה חותך המערער כ- 40 יהלומים בעשותו אין- ספור "הזזות". סביר, איפוא, להניח שהשופטת המלומדת לא התכונה בשאלתה לכך שהמומחה הרפואי יזהה במישור הזמן "כל הזזה והזזה", שהרי מדובר ככלות הכל במחלה המתהווה בתוככי הגוף, בסמוי מן העין ודי בכך שייאמר על-ידי רופא שההתפתחות באה כתוצאה מ"רצף של אירועים זעירים מבודדים ומאוחרים בזמן" (זמן העבודה), אשר כל אחד מהם פעל את פועלו הזעיר - להבדיל מהתפתחות רצופה ומתמדת בהשפעת גורם שפעולתו נמשכת ללא הפסקה. "את הזעירות - micro- יש לייחס לתוצאה, לפגיעה - trauma- ולא לסיבה. השאלה, לעניין יישום ההלכה בדבר פגיעות זעירות-מצטברות אינה אם כל גורם וגורם הוא זעיר ובמצטבר מתקבל גורם רבתי - macro" אלא אם כל תוצאה - כל פגיעה - היא microוהתוצאה היא macro" (דב"ע לה/60- 0, בע' 335סעיף 2). (ההדגשות במקור) הדימוי המקובל לעניין מיקרוטראומה הוא של נזק המתהווה בגופו של אדם על דרך של טפטוף טיפות מים על סלע עד להיווצרות חור, להבדיל מזרם מים שוטף. 14. ובחזרה לעניינו: תשובה (ג). שני דברים בתשובה הנ"ל: (א) "אין אפשרות לייחס לכל תנועה פגיעה זעירה" לאמור: לא "טיפטוף טיפות" (מיקרוטראומה), ו-(ב) "אפשר להכיר בתנוחה או תנוחות של שורש היד, זמן ממושך תוך כדי עבודה, כגורם...", לאמור: "זרם מים שוטף" (תהליך תחלואתי לא תאונתי). על פני הדברים נסתם הגולל על התביעה. ולא היא. הוא שאמרנו: בדומה לעניין טואיטו, ולעניין מרים זהר, גם הפעם הבנת הכתוב תהיה על דרך הפרשנות. אשר לפסקה (א) דלעיל: מובנת רתיעתו של המומחה הרפואי כאיש מדע מן המשימה לזהות כל תנועה ("הזזה") במימד הזמן ("זמן מסויים") ובמישור ההתרחשות ("אירוע מסויים") - כגורם לפגיעה זעירה. אף כי לא ל"דיוק" כזה כוונה השאלה, היה בה כדי להתריע ולהרחיק מהתחייבות. מכאן הלשון "אין אפשרות לייחס..." את תשובתו-קביעתו נתן הפרופ' טורק בפסקה (ב), בקובעו - בלשון זהירה ומאופקת - כי "אפשר להכיר בתנוחה או תנוחות של שורש היד כגורם..." .15באיזו תנוחה (תנוחות) עסקינן בענייננו? לא "במצב סטטי ממושך" ("כיפוף עמוק") דוגמת התנוחה בעניינו של טואיטו שגרמה ל"נזק... בשל מצב פנימי של עומס יתר ומתיחות יתר" (ראה סעיף 8דלעיל). "תנוחתו" של שורש היד לא היתה סטטית כי אם מצב של תנועה מתמדת, בחיתוך יהלום - עשר דקות בממוצע - לא קפאה היד במצב של לא ניע וזיע אלא נעה כל הזמן, ימינה ושמאלה בתנועות מבוקרות, בטווח של אי-אלה מילימטרים, וזאת אגב הצמדת מקל "השקרפ" לזרוע עד המותן. "התנוחה" - שכולה זיע וניע - גרמה לגירוי באזור שורש היד, גירוי שהעלה את הלחץ בתעלה וגרם לפראסטזיות באצבעות 3- 5ולליקוי תחושה באצבעות 2-.3 כדאי לזכור שהמומחה הרפואי השתמש בלשון מיוחדת של יחיד-רבים בדברו על תנוחה ("תנוחה או תנוחות") כביטוי ליכולתו להצביע על סדרה של אירועים קטנים ומזיקים לעומת חוסר אפשרות מעשית "לשים את האצבע" על אירוע זה או אחר, מבודד במישור הזמן וההתרחשות. צדקה איפוא השופטת המלומדת במסקנתה. 16. הדיון התקיים בהעדר שני נציגי הציבור שהוזמנו כדין ולא הופיעו. 17. סוף דבר: הערעור נדחה. אין צו להוצאות.כף הידידייםמיקרוטראומה