להלן דוגמא לטופס עתירה מנהלית: בבית המשפט המחוזי ב בשבתו בבית משפט לענינים מינהליים בענין: נ ג ד כתב עתירה העתירה תפרט את הנדרש בתקנה 5(ב) או בתקנה 21ה(ב), לפי הענין, ויצורפו אליה העתקים צילומיים כנדרש לפי תקנה 5(ד) או 21ה(ד) בצירוף תצהיר, לפי הענין. טפסים משפטייםמסמכיםעתירה מנהלית