ביטוח לאומי התנגד למשלוח שאלת הבהרה למומחה וטען כי כל הנתונים בשאלת ההבהרה היו ידועים למומחה; המומחה קבע כי הדלקת היא תוצאה של תהליך תחלואה טבעי ולכן אין מקום לשאלה; הקביעה לגבי אפשרות של מיקרוטראומה היא ספקולציה והיא נעשתה תוך שימוש בביטוי "לא ניתן לשלול", ביטוי לגביו נפסק כי אין בו די כדי להקים קשר סיבתי. קראו את ההחלטה להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התנגדות למשלוח שאלת הבהרה למומחה: בהליך זה מונה דר' יובל קריגר כמומחה רפואי אחר. השתלשלות העניינים שהביאה למינויו כמומחה רפואי אחר מפורטת בהחלטת בית הדין מיום 23.1.2011. בחוות דעתו מיום 2.5.2011 קבע דר' קריגר כמפורט להלן: מה היא מחלתו של התובע? הכאב באצבעות הידיים והרגישות מעל הגידים מכופפי האצבעות, מעידים על קיומה של דלקת כרונית מצירה במעטפות מכופפי האצבעות ותופעת "אצבע הדק". נימול, רדימות, זרמים, הפרעה תחושתית, חולשה, כאב ונפילת חפצים הן תופעות המאפיינות הפרעה בהולכה עצבית. הפרעה בהולכה עצבית עשויה להוות ביטוי למחלת ראשונית של תאי רקמת העצב, לבטא מעורבות רקמת העצב במחלה סיסטמית, ועשויה להיגרם עקב לחץ חיצוני מוגבר על מבנה עצב תקין. במקרה דנן על פי המסמכים הרפואיים שהועברו לעיוני עשויים התסמינים עליהם התלונן ב 2006 לנבוע הן ממעורבות רקמת עצב בנוירופתיה הסכרתית שאובחנה באותה שנה והמתבטאת בתחושת צריבה וחוסר תחושה גם בכפות הרגליים, והן עקב לחץ חיצוני מוגבר על מבנה עצב תקין. סימנים קליניים להפרעה בהולכה עצבית עקב לחץ חיצוני על עצבי הגפיים העליונות קיימים באופן חלקי לאחר הפגיעה בעצב הרדיאלי בזרועו השמאלית בתאונת העבודה מ 1979 ובאופן מפושט יותר כביטוי ללחץ על שורשי העצבים באזור עמוד השדרה הצווארי מאז נפגע בצווארו ב- 8.1995. אין במסמכים שהועברו לעיוני תיעוד לבדיקת מומחה, או של בדיקת מעבדתית המצביעים על קיומה של הפרעה הולכה בעצב המדיאני במסלולו בתעלת שורש היד (CTS ). . . לסיכום - להערכתי התובע סובל מ: א. תופעת "אצבע הדק" האצבעות 1 - 2 בשתי הידים שמקורה ב STENOSING FLEXOR TENOSYNOVITIS דלקת מצירה במעטפות הגידים מכופפי האצבעות. ב. הפרעת הולכה בעצבי הגפיים העליונות על רקע פגיעה צווארית ישנה ונוירופתיה סכרתית. האם קיים קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין עבודתו של התובע כפי שתוארה בסעיף 2 בהחלטת בית הדין? לא מתואר בספרות המקצועית קשר סיבתי וחד משמעי בין תנאי תעסוקה לבין תחלואה בדלקת מצירה של הגידים המכופפים המתבטאת בתופעת "אצבע הדק", אך קיימות עבודות המצביעות על שכיחות יתר של התופעה [עד יחס צולב של פי 4.7] בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בשימוש מאומץ בכלי עבודה, כגון מגזמות, לעומת עובדים שאינם נזקקים לשימוש מאומץ בכלים בעבודתם. לפיכך, לא ניתן לשלול כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתו לתופעת אצבע ההדק. הפרעת ההולכה בעצבי הגפיים העליונות נובעת לדעתי, כפי שציינתי, משילוב של הפרעת הולכה על רקע פגיעה צווארית ב 1995 ושל פגיעה ברקמת עצב ע"י מחלת הסכרת. אין לדעתי קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לתופעה זו. האם מחלת התובע היא תוצאה של תהליך תחלואי או שהיא תוצאה של אירועים זעירים (מיקרוטראומות) פגיעות זעירות וחוזרות בידיו של התובע, שניתן לאתרם בזמן ובמקום? מחלת התובע, "אצבע הדק" שכיחה ביותר בקרב חולי סכרת [ביחס צולב של 3.72] לעומת האוכלוסיה הבריאה ולכן יש לראות בה תוצאה של תהליך תחלואי, אך לא ניתן לשלול את האפשרות כי פגיעות זעירות וחוזרות על פי תורת המיקרו טראומה תרמו להתפתחותה. כפי שציינתי מעלה, קיימות עבודות המציינות שכיחות יתר של תופעה בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בשימוש מאומץ בכלי עבודה. תנועות חוזרות ונשנות, הגורמות ללחץ ממוקם על איזור החבק הקריבני של תעלת הגידים המכופפים (AL PULLEY) במשך שעות רבות ביום ולאורך זמן של שנים, עשויות לכאורה להוות גירוי להתפתחות דלקת כרונית ועיבוי מעטפת הגידים, במנגנון ה"מיקרוטראומה". אם היו פגיעות זעירות - האם יש לראות במחלת התובע תוצאה של אותן פגיעות קטנות וחוזרות שבמצטבר גרמו להופעת המחלה ממנה סובל התובע? במילים אחרות - ההייתה כל פגיעה בעלת אופי בלתי הפיך כך שבהצטרף אליה פגיעות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים: ראה תשובתי הקודמת. אם התשובה לשאלה הקודמת חיובית - האם תנאי עבודתו של התובע כפי שתוארו בהחלטת בית הדין, השפיעו על התפתחות המחלה הרבה יותר או הרבה פחות מאשר נתוניו האישיים (גורמי סיכון) של התובע, אם היו כאלה? פרט את גורמי הסיכון האחרים, אם היו כאלה. קיימת השפעה רבה לגורמים שאינם קשורים בעיסוק על התפתחותה של דלקת מצירה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות: סכרת [יחס צולב 3.7] ועודף משקל [יחס צולב 1.5], אך כפי שצויין, לא ניתן לקבוע בוודאות כי השפעתם משמעותית הרבה יותר מאשר השפעתם של תנאי העבודה על התפחות הדלקת המצרה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות. התובע ביקש להפנות למומחה הרפואי שאלת הבהרה זו: נוכח קביעתך לפיה לא ניתן לקבוע בוודאות כי השפעתם של הגורמים שאינם קשורים בעיסוק על התפתחות הדלקת המצרה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות (להלן- הדלקת) משמעותית הרבה יותר מאשר השפעתם של תנאי העבודה ולאור העובדה כי בעת אבחנת הדלקת (שנת 2000 משמאל, שנת 2001 דו"צ) טרם חלה בסכרת (הופיעה רק ביולי 2002), האם הינך מסכים כי השפעת תנאי העבודה על התפתחות הדלקת אינה פחותה מ- 50%. מצ"ב סיכום מידע רפואי ואישור רפואי בנוגע למועדי גילוי האבחנות. התובע טען כי בתשובתו של המומחה הרפואי מצוין כי לא ניתן לקבוע בוודאות כי השפעתם של גורמים אחרים אשר אינם קשורים בעיסוק על התפתחות הדלקת בגידים מכופפי האצבעות אצל התובע, משמעותית הרבה יותר מאשר השפעתם של תנאי העבודה על התפתחות אותה דלקת; בהתאם להלכה הפסוקה, כדי להכיר במצב הנובע ממיקרוטראומה יש צורך שהעבודה תתרום משמעותית למצב, ובהתאם לפסיקה תרומה של 20% ומעלה נחשבת לתרומה משמעותית המאפשרת הכרה בפגיעה כתוצאה של פגיעה בעבודה, ודי בה כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש; מחוות דעתו של המומחה הרפואי לא ברור מהי מידת התרומה (באחוזים) אותה יש לייחס לתנאי העבודה ולהופעת הדלקת. המוסד התנגד להפניית שאלת ההבהרה וטען כי כל הנתונים בשאלת ההבהרה היו ידועים למומחה; המומחה קבע כי הדלקת היא תוצאה של תהליך תחלואה טבעי ולכן אין מקום לשאלה; הקביעה לגבי אפשרות של מיקרוטראומה היא ספקולציה והיא נעשתה תוך שימוש בביטוי "לא ניתן לשלול", ביטוי לגביו נפסק כי אין בו די כדי להקים קשר סיבתי. לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק אנו קובעות כי יש מקום להפנות למומחה הרפואי את שאלת ההבהרה, מנימוקים אלה: עיון בחוות דעתו של המומחה הרפואי בכללותה מעלה כי על פי חוות דעתו קיימת אפשרות שתנאי עבודתו של התובע השפיעו על התפתחות הדלקת המצרה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות. לאור האמור, יש מקום לבקש מהמומחה לנסות לקבוע את מידת ההשפעה של תנאי העבודה על המחלה באחוזים, כדי לקבוע אם תנאי העובדה תרמו תרומה משמעותית למחלה, בהתאם למבחנים שנקבעו בפסיקה. אמנם, בפני המומחה הרפואי היו כל הנתונים, אולם יש מקום להפנות את תשומת לבו לכך שעל פי הרישומים הרפואיים שהמציא התובע, מחלת הסכרת אובחנה במועד מאוחר יותר למועד בו אובחנה הדלקת, ולבקש ממנו לבחון את חוות דעתו לאור עובדה זו. העובדה שנעשה שימוש בביטוי "לא ניתן לשלול" אינה שוללת קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין המחלה, ויש להכריע בעניין על פי חוות הדעת ותשובות המומחה לשאלת ההבהרה בכללותן. מתשובת המומחה עולה גם כי "לא ניתן לקבוע בוודאות כי השפעתם [של הגורמים האחרים] משמעותית הרבה יותר מאשר השפעתם של תנאי העבודה על התפתחות הדלקת המצרה של מעטפות הגידים מכופפי האצבעות". לפיכך, יש מקום לבקש מהמומחה הבהרה לחוות דעתו. כללו של דבר: הבקשה להפניית שאלות הבהרה מתקבלת. משלוחמומחהשאלות הבהרה למומחה