קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא התקף לב עקב הלם קרב: .1המערער מוכר כנכה צה"ל על הלם קרב ממלחמת לבנון, מאז 1984, ולאחרונה עלתה דרגת נכותו ל- % 30לפי פרט 33(ד) מתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות). באפריל 1993עבר המערער אוטם בשריר הלב, אותו הוא זוקף לנכות הנפשית וכן סבור שהנכות הנפשית גבוהה יותר מכפי שנקבעה לו. הטענות נדחו ע"י ועדה רפואית ראשונה ועליונה ועל כך הערעור. הנכות הנפשית .2טענתו של המערער היא כי הועדה הרפואית העליונה לא התייחסה למכלול העובדות הקשורות בענין, אלא הצטמצמה באבחון הקליני שלה בזמן הישיבה של הועדה. במלים אחרות, לא התחשבה בקשרים הבינאישיים הרעועים ביותר שהביאו לפיטוריו ממקום עבודתו, לקשרים הבינאישיים הרעועים בבית, ולאישורו של ד"ר קרפל על החמרת מצבו הנפשי של המערער. .3ההבדל בתקנות בין המבחן בפרט 33(ד) הקובע % 30לבין המבחן בפרט 33(ה) הקובע % 50הוא למעשה בשתי נקודות בלבד, ועמדתי על כך, בין היתר, בשבוע שעבר בע"א 1807/97: א. בתת מבחן (ה) מדובר על סימנים אוביקטיבים קשים בקיום יחסים בינאישיים תקינים והדגש הוא בקיום הקשרים הבינאישיים התקינים - מבחן שלא קיים בתת מבחן (ד), אלא הסימנים האוביקטיבים המפורטים בתת פסקה (ד) מצטברים לסימפטומים נוספים ופועלים רק על הכושר התפקודי. ב. בתת מבחן (ד) מדובר על סימנים אוביקטיבים ניכרים ועל הגבלת כושר תפקודי בצורה ניכרת ואילו בתת מבחן (ה) הסימנים האוביקטיבים הם קשים ומוסבים כאמור גם על קיום הקשרים הבינאישיים וגם על הכושר התפקודי אשר מתואר במקרה זה "בצורה קשה". השאלה שהצבתי בערעור הקודם מוצבת גם הפעם והיא השאלה אם ההפרעות הן ניכרות או קשות והאם יש להן השפעה גם על הקושי בקיום קשרים בינאישיים תקינים. .4הבעיה איפוא אותה בעיה שהתעוררה בע"א 1807/96ושם החזרתי את הענין לועדה הרפואית העליונה כדי להתייחס לחומר נוסף, לרבות חומר סוציאלי שבתיק הקודם יו"ר הועדות הרפואיות יזם מעצמו להזמין אותו לאחר הדיון בועדה ולקראת דיון נוסף. כתבתי אז ואני סבור גם היום שזו דרך נכונה כדי לקבל תמונה מהימנה לפחות בשאלה של קיום קשרים בינאישיים וכושר תפקודי בעבודה, בחברה ובמשפחה. אי אפשר לקבל רושם מקיף מספיק רק מבדיקה קלינית בזמן ישיבת הועדה. לכן, כאשר עומדת השאלה לגבי אבחנה מבדלת בין אבחון לפי תת פסקה (ד) או תת פסקה (ה), על הועדה ליזום הבאת ראיות מקיפות יותר, בעיקר בתחום הסוציאלי. אוטם בשריר הלב .5נכון שהמקובל בעולם הרפואה הוא שדחק נפשי מתמשך או מצב נפשי מתמשך אינם הסבר מספיק להצדקתו של אוטם שריר הלב. אולם במקרה הנוכחי ציינה הועדה בעצמה בפרוטוקול הישיבה מיום 28.10.96וכתבה "ואם זאת אין להתעלם מהעובדה שהיה ארוע חריג של ויכוח ביום בו לקה הארוע הכלילי החריף". במלים אחרות, הועדה אישרה את מה שכתב גם פרופ' רביב וגם את מה שאמר המערער (ויצויין כי בדו"ח ועדה מ- 29.4.96ציינה הועדה את התרשמותה שמדובר באדם היוצר רושם אמין ובהמשך הדיון מאותה ועדה קודמת מיום 28.7.96פורטו נסיבות נוספות מאוירה סביב עבודתו של המערער אשר יצרה חיכוכים רבים וחוסר שביעות רצון מרמת תפקודו של המערער בעבודה). לא נכון לזקוף הכל רק לעישון ולשתיה, מפני שגם לאלה יכול ויש קשר בין הדכאון והמצב הנפשי הירוד אולם בנדוננו אין שום צורך להכנס לענינים האלה. אני מקבל כל שכתבה הועדה ושציין גם פרופ' רביד, שלמערער היו סיכונים אישיים לא מעטים, היינו: עישון כבד, שתייה, מצב טרשתי בעורקים וכל אלה בוודאי גורמי סיכון כבדים ביותר כדי להסביר את האתיולוגיה מבחינה רפואית לארוע לבדו, אולם הקשר הסיבתי מבחינה משפטית הוא לא רק שאלה של אתיולוגיה שהוא מונח מתחום הרפואה אלא הוא שאלה שיש לה גם אספקטים משפטיים, ובנדון זה ישנה שורה ארוכה של פסקי דין לרבות של בימ"ש עליון, כי אם בעל סיכונים אישיים שכאלה עומד בפני מצב חריג של למשל התאמצות גופנית (ע"א 681/82משורי נ' קצין התגמולים, פ"ד מ (1) 470) או תקלות בינאישיות קשות כגון: העדר משמעת מצד פיקודים (ע"א 519/71מוסקוביץ נ' קצין התגמולים, פ"ד כו (2) 612) או יחסים גרועים עם מפקד הכרוכים במתח נפשי וגופני קשים (ע"א 627/72בן זאב נ' קצין התגמולים, שלא פורסם) או כל גורם חריף וקשה משך זמן לא ממושך בעבודה, לרבות אכזבה קשה אצל בעלי דרגות בכירות מאי העלאה בדרגה, למרות הציפיות של עלייה בדרגה וכיו"ב כאלו מקרים, הרי בכל המקרים האלה הוכר הקשר הסיבתי השלם (ולא החלקי על דרך ההחמרה משום שלא היתה שום החמרה באוטם אלא רק בטרשת) בין הארוע החריג לבין האוטם החריף. לא ציינתי את כל שורת פסקי הדין אולם היא ארוכה. בנדוננו כאמור אין חילוקי דעות כי ב- 2.4.93היה ארוע חריג במערכת היחסים בין המערער לממונים עליו, או לעובדים יחד איתו, ותוך שעות ספורות התרחש אוטם חריף. .6לכן, במקרה הנוכחי יש להכיר באוטם ואין אפילו צורך להחזיר את הענין לועדה הרפואית משום שאין שום מחלוקת רפואית בענין ואיני חולק על שום דבר ממה שכתבו הרופאים אלא רק על המסקנות המתבקשות מבחינה משפטית. .7עו"ד בזורה טען כי מאז פרשת חריטן אשר העבירה את הענינים של נכות מוסבת לועדות הרפואיות לפי תקנה 9מתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות), השתנה המצב, משום שתקנה 9נוקטת במלים הבאות: "היתה פגימה מסויימת שהנכה נפגם בה, נובעת באופן בלתי אמצעי מפגימה מוכרת שנפגם בה אותו נכה, רואים אותה פגימה כפגימה מוכרת, אף אם אינה נובעת באופן בלתי אמצעי מחבלה, מחלה או החמרת מחלה שארעו בזמן השרות ועקב השרות". במלים אחרות פרשנותו של עו"ד בזורה היא שבעצם הנטיה של ביהמ"ש העליון בפרשת חריטן להעביר ענינים אלו לועדות רפואיות משתמעת כוונה לטפל בבעיות במישור הרפואי, ואתיולוגיה כאמור היא מונח רפואי, ולכן רק אם יש קשר ישיר בלתי אמצעי ואין שום גורמים אחרים אפשר לומר שהאתיולוגיה היחידה מהווה קשר ישיר בלתי אמצעי. אולם ברגע שיש מספר גורמים כגון: עישון כבד, שתייה או טרשת, בנוסף לארוע החריף, אין להכיר בנכות. .8קשה לי להאמין, בוודאי קשה לי להשלים, עם תוצאה כ"כ קשה שעל פיה סוגיה שהתפתחה עשרות בשנים בפסיקה ואשר כב' השופט זילברג המנוח טבע מטבע לשון באחד הערעורים משנות השישים או השבעים בעניני נכי רדיפות הנאצים כי "בני בנים כבנים", משמע אם מחלה אחת גרמה למחלה שניה ומחלה שניה למחלה שלישית, הרי כל אלה על רצף אחד מתייחסים כאילו למחלה הראשונה - כל אותה פסיקה בטלה ועברה מן העולם לגבי הנכות המוסבת לנכי צה"ל. לכן, כך אני חושב, יש לפרש שאלות של קשר סיבתי עדיין לפי הפסיקה הקיימת גם אם הפורום המחליט הוא מעין שיפוטי שמורכב כולו מרופאים בעוד שקודם לכן הפורום גם היה מעין שיפוטי (ועדת ערעורים), אולם עם ייצוג משפטי וקיום הליכי דיון משפטיים, לרבות הזמנת עדים, חקירת עדים וכיו"ב שנמנעה לאור פרשת חריטן, והעברת הענין לועדות רפואיות. .9לאור אותה פסיקה יש לראות את מערכת היחסים המדורדרת בעבודה, את הקשיים בקיום יחסי אנוש ואת הקשיים בתפקוד כקשורים בנכות הנפשית ומוסבים על ידה ולבסוף התרחש אותו ארוע חריף שגם הוא על רקע יחסי עבודה שלא היה מתרחש לולי הנכות הנפשית, והרי המערער עבד באותו מקום עבודה שנים ארוכות מאד לפני ואחרי התרחשותה של הנכות המוכרת עד אשר הגיע לנקודת התפוצצות שבסופה גם התרחש האוטם ולאחר מכן התרחשו גם פיטורים. אותה תאוריה של "בני בנים כבנים" מודגמת היטב במקרה הנוכחי, ויהא מספר החוליות בין הלם הקרב לבין האוטם אשר יהא. הקשר הוא בלתי אמצעי ולדעתי עומד במבחן הפסיקה. סוף דבר .10אשר על כן נפסק כדלקמן: א. הערעור מתקבל במובן זה שמוכר האוטם החריף בשריר הלב שהמערער לקה בו באפריל 1993כנכות המוסבת מן הנכות המוכרת, והתיק מועבר לועדה רפואית ראשונה כדי לקבוע את דרגת הנכות. ב. לענין הנכות הנפשית מתקבל הערעור במובן זה שהתיק מוחזר לועדה רפואית עליונה, כדי שתזמין חומר ראיות נוסף על פי ההנחיות בפסה"ד ותחזור ותדון בשאלת דרגת הנכות לנכות הנפשית, תוך פרוט הנימוקים והשיקולים לתוצאה שאליה הועדה תגיע. ראוי שההנמקה תהיה הן על דרך החיוב והן על דרך השלילה: מדוע נקבעת דרגת הנכות כך ומדוע לא נקבעת אחרת, גבוהה יותר. ג. המשיב ישלם למערער את הוצאות הערעור כולל התשלום ששילם עבור חווה"ד לפרופ' רביד בתוספת הפרשי הצמדה על הסכומים ששולמו מיום ששולמו לו עד שיוחזרו בפועל וכן שכ"ט עו"ד בסך 000, 5ש"ח + מע"מ בתוספת הפרשי הצמדה עד התשלום למעשה.צבאהלם קרבהתקף לב / אוטם שריר הלב