קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא החזר מקופת חולים מאוחדת על טיפול רפואי פרטי: 1. השאלה המתעוררת בתיק זה הינה האם זכאי התובע להחזר בגין טיפול רפואי במכון פרוקטוליין על פי חשבונית מיום 23.5.01 על סך 3,700 ₪ אשר הוצאה על ידי פורום ב.ו. רופאים 1998 בע"מ. 2. התובע הינו חבר בנתבעת וזכאי לשירותי בריאות נוספים בהתאם לתקנות תכנית הביטוח "מאוחדת עדיף" (להלן:"התקנות") אשר מפעילה הנתבעת. סעיף 1 לפרק ב' לתקנות מתייחס לטיפולים ניתוחים בבית חולים פרטיים. סעיף 1.3 לפרק ב' קובע כדלקמן: "רכישת שירות רפואי בבית חולים פרטי באמצעות רופאים הקשורים בהסכם עם הקופה: 1.3.1 - מבוטח הזקוק לניתוח, טיפול הכלול בנספח ב' לתקנות אלה, רשאי לבחור בעצמו בית חולים פרטי ורופא מטפל, מתוך רשימת בתי חולים הפרטיים ומתוך רשימת הרופאים שלהם הסכם התקשרות עם הקופה ("רופא מטפל") רשימת הרופאים שבהסכם עומדת לרשות המבוטחים בסניפי הקופה. 1.3.2 - בחר המבוטח בית חולים ורופא כאמור בסעיף 1.3.1 לעיל, תכסה הקופה את "ההוצאה הכוללת" בגין הטיפול הרפואי, למעט "השתתפות עצמית" של המבוטח בשיעור שלא יעלה על 15% מהתעריף אותו גובה בית החולים האמור ממטופל בגין אותו טיפול רפואי...." סעיף 1.4 לתקנות קובע: רכישת שירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים בהסכם עם הקופה. "1.4.1 אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תיאום מראש עם "הסמכות המאשרת", חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האשפוז והטיפול מכיסו המבוטח רשאי לפנות בבקשה לשיפוי בגין ההוצאה כמפורט להלן..." סעיף 1.7 דן בסייגים וסעיף 1.7.2 קובע: "למען הסר ספק יאמר שהשירותים הרפואיים המפורטים להלן לא יזכו את המבוטח בשיפוי כספי כלשהו במידה והוא רכש אותם במסגרת שר"פ או ביוזמתו בבית חולים פרטי, להלן רשימת השירותים:.... כל טיפול, ניתוח אשר לא כלול בנספח ב' לתקנות אלה. מתוך רשימת השירותים הרפואיים בנספח ב' לתקנות, הרלבנטי לענינינו הוא "כריתת טחורים - בהרדמה" המופיע כטיפול הניתן במסגרת השירותים הרפואיים הניתנים במסגרת בי"ח פרטיים / שר"פ. ההגדרות הרלבנטיות לעניננו מופיעות בסעיף 1.1. לתקנות ואלה הן: "בית חולים - בית חולים על צוותו הרפואי על פי רשיון של משרד הבריאות ואיתו קשורה הקופה בהסכם (כמפורט בנספח ג'). "בית חולים פרטי - "בית חולים (כהגדרתו לעיל) בבעלות פרטית. "טיפול רפואי" - בדיקה או טיפול שמרני מכל סוג שהוא, המתבצע במסגרת אשפוז בבית חולים, בכל אחד מהתחומים המפורטים בנספח ב' לתקנות אלה. "מכון פרטי - מכון בבעלות פרטית הכולל צוות רפואי, ו/או פרה רפואי הפועל כחוק והמצוי במכשור רפואי מתאים שמטרתו אספקת מגוון שירותים רפואיים למבוטחי התכנית ובלבד שלבעלי המכון הסכם התקשרות תקף עם הקופה ושם המכון מופיע בספרי השירותים הרפואיים של הקופה" 3. התובע סבל מטחורים ופנה להתייעצות כמבוטח "עדיף" עם פרופ' שראלי אשר הציע לו לעבור ניתוח קונבנציונלי של כריתת הטחורים. התובע אשר חשש מניתוח פנה להתייעצות נוספת במכון פרוקטוליין אצל פרופ' קייזר והחליט לעבור במכון זה טיפול בטחורים בשיטה שונה. לתובע הובהר על ידי הנתבעת כי טיפול בשיטה זו לא מתבצע אצל הנתבעת. התובע טוען כי הייעוץ במכון פרוקטוליין קודם לטיפול הרפואי מומן על ידי הנתבעת. התובע לא הוכיח טענה זו והסברה של הנתבעת לפיה אם היה מימון הרי שזה מכח זכותו של המבוטח לפי התקנות לחוות דעת רפואית נוספת, מקובל על בית הדין. התובע פנה לקבל החזר בגין הטיפול הרפואי ביום 31.10.02 ונדחה ביום 22.12.02 בהתאם למסמכים המצורפים לכתב התביעה. 4. טענות התובע: מאחר ולבית החולים או המכון שבו עבר את הטיפול אין הסכם עם הנתבעת, הרי שלא חל סעיף 1.3 לתקנות אלא סעיף 1.4 לתקנות, ולכן מקובל עליו שקודם עליו לכסות את ההוצאות מכיסו ואז לפנות לנתבעת בבקשה להחזר. בנספח ב' מופיע: כריתת טחורים - בהרדמה" אלא שיש לפרש את רשימת השירותים לפי תכליתם ואם תכלית כריתת הטחורים הינה להשגת תוצאה מסויימת הרי שיש להכליל כל טיפול רפואי המביא לתוצאה זהה ברשימת השירותיים הרפואיים: לדוגמא טיפול בלייזר או טיפול בפרוקטוליין. התובע טוען כי סבל מהטחורים כבר שנים ארוכות ועבר ניתוח בשנת 1981 ומסוף 1999 קיבל טיפול תרופתי סימפטומטי. אף אחד בקופת חולים לא הסביר לו על קיומה של אופציה טיפולית אחרת מאשר ניתוח. 5. טענות הנתבעת: אין חולק כי מכון פרוקטוליין אינו קשור בהסכם עם הנתבעת וכך לא הרופא אשר ביצע את הטיפול, ולכן לא חל סעיף 1.3 לתקנות. גם במסגרת הציבורית באמצעות רופאי הנתבעת ישנה אפשרות ותנאי לתחולה תקנה 1.4 היא שהטיפול נכלל ברשימת השירותים הרפואיים שבנספח ב' לתקנות. משהטיפול אינו נכלל אין מקום לתקנה 1.4. חיזוק לכך נמצא בסעיף 1.7 לפיו כל טיפול/ניתוח אשר לא כלול בנספח ב' לתקנות לא יזכה את המבוטח בשיפוי כספי כלשהו, במידה והוא רכש אותם במסגרת שר"פ או ביוזמתו בבית חולים פרטי. הנתבעת מוסיפה כי יש לדחות על הסף את הטיעונים בעניני רפואה שלא נתמכו בחוות דעת רפואית. 6. ההכרעה - תנאי לקבלת טיפולים / ניתוחים בבית חולים פרטי הוא העובדה כי הטיפול נכלל במסגרת הטיפולים המופיעים בתקנון וזאת בין אם מדובר ברכישת שירות בבית חולים פרטי באמצעות רופאים הקשורים בהסכם עם הקופה ובין אם בשירותים רפואיים בבתי חולים פרטיים ורופאים שאינם קשורים עם הקופה. תנאי זה נלמד הן מקל וחומר הנלמד מסעיף 1.3 לפרק ב' והן מתוך האמור בסעיף 1.7 לתקנות. לפיכך על בית הדין לבחון האם הטיפול או הניתוח אותו עבר התובע כלול בנספח ב' לתקנות. נספח ב' כולל את רשימת השירותים הרפואיים הניתנים במסגרת בתי חולים פרטיים/שר"פ והיא מחולקת על פי ההתמחויות השונות ברפואה כאשר תחת כל התמחות מופיעים השירותים הרפואיים המיוחסים אליה. לעניננו רלבנטי תחום הכירורגיה. תחת תחום זה מופיע הטיפול "כריתת טחורים בהרדמה". אין חולק כי מבחינה רפואית הטיפול אשר עבר התובע אינו זהה לטיפול זה אלא שלטענת התובע הטיפול אשר עבר נועד להשיג אותה מטרה אשר נועד להשיג הטיפול של כריתת טחורים ולכן יש לפרש את נספח ב' כך שיכסה כל טיפול רפואי הבא להשיג אותה מטרה כמו טיפול בלייזר או קשירה אשר משיגים אותה מטרה. 7. אין בית הדין יכול לקבל טענה זו. יש לפרש את התקנות על פי המשמעות הנודעת להם בתחום אליו הם שייכים. משנרשם בבירור כי הטיפול הינו "כריתת טחורים בהרדמה" אין לפרש זאת ככל טיפול המביא לתוצאה זהה. עצם קיומו של טיפול בלייזר ידוע לנתבעת והוא מופיע בנספח לתקנות כטיפול רפואי בתחומי רפואה אחרים כמו עיניים או גניקולוגיה. העובדה כי הוא אינו מופיע כטיפול רפואי בתחום שהוא נשוא תובענה זו מלמד על הסדר שלילי ודהיינו שכוונת הצדדים היתה שלא להכלילו. פרשנות של התובע תביא למסקנה כי בכל אחד מתחומי הרפואה יהיה על בית הדין לבחון את היעד אליו מכוון כל אחד ואחד מהטיפולים האלטרנטיביים ולהשוותו עם יעד הטיפולים המופיעים בנספח לתקנות. פרשנות זו תביא לתוצאה אבסורדית אשר אינה תואמת את כוונת הצדדים. משזו מסקנת בית הדין לא נמצא מקום להתייחסות לעובדה כי לכתב התביעה לא צורפה חוות דעת רפואית בענין שברפואה ולא לעובדה כי גם הנתבעת מציעה טיפולים אלטרנטיביים לניתוח במקרה של טחורים. התוצאה איפוא כי התביעה נדחית. אין צו להוצאות.רפואהקופת חולים