קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא קשר סיבתי התקף לב בעבודה: השופט עמירם רבינוביץ פתח דבר זהו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בחיפה (בל 4376/07; השופטת אילת שומרוני-ברנשטיין ונציגי הציבור מר דהאן וגב' גרודסקי), אשר דחה את תביעת המערער להכרה באוטם שריר הלב (להלן - האוטם), בו לקה כפגיעה בעבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - חוק הביטוח הלאומי). התשתית העובדתית להלן התשתית העובדתית כפי שנקבעה על ידי בית הדין האזורי: המערער הועסק כמנהל עבודה בחברת ח. רשף קבלנים (1990) בע"מ העוסקת בשיקום מבנים, כאשר בתקופה הרלוונטית עסק המערער בפרויקט צביעת מבנה ושיפוץ חיצוני באתר המצוי ברח' הצוללת דקר 2 בחיפה. ביום 5.7.07 הגיע המערער לאתר בשעות הבוקר, ולאחר זמן קצר הגיעו פקחים מטעם עיריית חיפה, אשר דרשו להזיז קונטיינר, אשר הוצב בסמוך לבנין בו בוצע הפרויקט. בין המערער לפקחים התפתח ויכוח קולני לגבי מיקום הקונטיינר. זמן קצר לאחר הויכוח - המערער חש כאבים בחזהו, ובשעה 10.05 הוזמן אמבולנס אשר הגיע בשעה 10.16, שפינה את המערער לבית החולים כרמל, שם אובחן כי לקה באוטם. ההליך בבית הדין האזורי בית הדין האזורי קבע כי אירוע הויכוח עם הפקחים היה חריג לעבודתו היומיומית של המערער, אך אין המדובר באירוע טראומטי או אירוע חד פעמי, אלא אירוע בעל חריגות מסוימת. כמו כן קבע בית הדין, כי מידת החריגות תישקל בעת קביעת הקשר הסיבתי המשפטי בין העבודה לבין האוטם, וזאת לאחר קבלת חוות דעת המומחה. לאור זאת, מינה בית הדין האזורי את פרופ' אנדרי קרן, כמומחה יועץ רפואי (להלן - המומחה),כדי שיקבע האם קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג שאירע למערער ובין האוטם. בחוות דעתו מיום 27.12.09 ציין המומחה כי "לא ניתן לשלול כי האירועים בעבודתו של התובע ב-5.7.07 החישו את בוא האוטם החריף של שריר הלב, כך שאלמלא אירועים אלה ייתכן ואוטם שריר הלב היה נדחה למועד מאוחר יותר כלשהו או שלא היה מופיע כלל". המומחה פרט את מסקנותיו כדלקמן: "התובע היה בעל גורמי סיכון להתפתחות טרשת עורקים בכלל וטרשת כלילית בפרט ולכן היה בסיכון מוגבר לפתח את סיבוכי המחלה, כולל אוטם חריף של שריר הלב ... מאידך, התובע היה אי תסמיני עד אשר לקה באוטם החריף של שריר הלב, אשר התרחש בקשר זמני[ם] הדוק לאירוע חריג בעבודתו ... בתיק זה קיימת חשיבות מכרעת לקביעת מידת החריגות של האירוע בעבודה כגורם הדק אפשרי (טריגר) בהופעת האוטם החריף של שריר הלב במקרה זה ... לא ניתן לשלול לדעתי כי בעורקי התובע היתה קיימת טרשת כלילית יציבה עד לאותו מועד, ובמהלך הויכוח, עם העלייה בלחץ הדם ובדופן ועם העלייה בקרישיות הדם, עקב הלחץ הנפשי היוצא דופן, נגרם סדק או קרע ברובד טרשתי יציב קיים, עם הידרדרות המצב לאוטם חריף של שריר הלב... לפיכך בהתחשב בקשר הזמני[ם] ההדוק ביותר בין האירוע החריג בעבודה להופעת האוטם החריף של שריר הלב, שהתרחש למעשה במהלך האירוע החריג עצמו, על אף מחלת הלב הכלילית הקודמת שקיומה הוכח בצנתור, בהיעדר תלונות קרדיאליות קודמות כלשהן, אינני יכול לשלול כי לאירוע בעבודה היתה השפעה על הופעת האוטם החריף של שריר הלב במועד שהופיע... להערכתי בהתחשב בקשר הזמני[ם] ההדוק בין האירוע בעבודה להופעת הכאבים התעוקתיים לראשונה בחייו של התובע, במהלך הויכוח והתגברותם לאחריו, כאבים אשר סימלו למעשה את תחילת תהליך האוטם, לא ניתן להערכתי לשלול השפעה של האירוע החריג בעבודה על התרחשות האוטם החריף של שריר הלב במועד שהופיע". ובסופו של דבר מציין המומחה, כי "לאחר שעברתי בקפידה על הנתונים העובדתיים והרפואיים בתיק זה, אני מגיע למסקנה כי גם אם החריגות בעבודתו של התובע לא הייתה קיצונית, לא ניתן לשלול כי השפעת האירוע בעבודה לא הייתה פחותה מאשר הגורמים הבריאותיים אשר קיננו בו, בהופעת האוטם החריף של שריר הלב במועד שהופיע. אני מגיע למסקנה זו בעיקר בהתחשב בקשר ההדוק בין האירוע בעבודה להתרחשות האוטם, לאור היות התובע אי תסמיני עד לאותו מועד, ולאור העובדה כי בצנתור, למרות סימנים של טרשת בענפים משניים, שני העורקים העיקריים (העורק העוקף השמאלי והעורק הכלילי הימני) הנוספים מעבר לעורק האוטם, נמצאו ללא היצרויות משמעותיות. להערכתי, לא ניתן לשלול כי האירועים בעבודתו של התובע ב-5.7.2007 החישו את בוא האוטם החריף של שריר הלב, כך שאלמלא אירועים אלה ייתכן ואוטם שריר הלב היה נדחה למועד מאוחר יותר כלשהו או שלא היה מופיע כלל" (ההדגשות לא במקור - ע.ר). לאחר קבלת חוות דעת המומחה, ומשהצדדים בחרו שלא להגיש שאלות הבהרה למומחה, קבע בית הדין האזורי, כי לא קיים קשר סיבתי משפטי בין האירוע עם הפקחים לבין אירוע הלב. בית הדין נימק זאת בכך, שאין מדובר באירוע מובהק בחריגותו אלא בעל חריגות מסוימת בלבד, וכי קביעת המומחה הייתה ש"אינו שולל" את הקשר בין האירוע בעבודה לאירוע הלב, אך אינו פוסק פוזיטיבית כי קיים קשר כזה. בית הדין האזורי התייחס לחוות דעת המומחה, לפיה "קיימת חשיבות מכרעת לקביעת מידת החריגות של האירוע כגורם הדק אפשרי להופעת האוטם" וקבע כי משמסקנותיו של המומחה ניתנו, בין היתר, לאור הקשר זה, - ומשנקבע כי התקיימה רק חריגות מסוימת ולא חריגות מובהקת - הרי שיש בכך כדי להוביל למסקנה כי לא קיים קשר סיבתי. מסקנה זו הביאה את בית הדין האזורי לפסוק, כי דין התביעה להדחות. טענות הצדדים בערעור המערער טען, כי בית הדין האזורי בפסק דינו אינו מפרש נכון את חוות דעתו של המומחה. לטענתו, קריאת חוות דעתו של המומחה בכללותה מצביעה על קיומו של קשר סיבתי בין האירוע לבין האוטם. בנוסף טען המערער, כי עולה בבירור מחוות הדעת, שהמומחה הביא בחשבון במסגרת מסקנתו את קביעתו של בית הדין, לפיה אין מדובר באירוע חריג באופן קיצוני, אלא באירוע בעל חריגות מסוימת בלבד. לחילופין טען המערער, כי בשונה ממסקנת בית הדין האזורי, האירוע ביום 5.7.07 היה באופן סובייקטיבי אירוע טראומטי למערער או אירוע חד פעמי בעל קיצוניות מובהקת, ולחילופין היה זה אירוע חריג במידה גבוהה, המצדיק הכרה באוטם כתאונת עבודה. המשיב (להלן- המוסד) תמך בפסק דינו של בית הדין האזורי וטען כי גם בקריאת חוות דעתו של המומחה בכללותה, לא ניתן לומר שהמומחה קובע קשר סיבתי פוזיטיבי בין האירוע הנטען לבין הליקוי לו טוען המערער, שכן עיקר קביעת המומחה הינה ש"לא ניתן לשלול" ללא קביעה פוזיטיבית לצד קביעה זו. על כן, אין לקבל את טענת המערער כי מדובר לכל היותר "בספק קל" שאינו פועל לרעת המערער, או כי מדובר באירוע בעל השפעה מספקת. המומחה קבע כי קיימת חשיבות מכרעת לקביעת מידת החריגות של האוטם כגורם הדק אפשרי להופעת האוטם, ולפיכך משקבע בית הדין האזורי כי מדובר באירוע בעל "חריגות מסוימת" בלבד, אין ניתן להסיק קיומו של קשר משפטי מספיק. כמו כן, טען המוסד כי צדק בית הדין האזורי בקובעו שלא מדובר באירוע טראומטי או חד פעמי. הכרעה סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר תאונת עבודה כ"תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי - תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו". משעסקינן בתאונה כתוצאה מגורמים שאינם נראים לעין, המבחן שהתקבל בפסיקה הינו מבחן "האירוע החריג" (עב"ל 349/06 בלומשטיין - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 22.10.07) ראו סעיף 9 לפסק הדין). על פי מבחן "האירוע החריג" יש להוכיח קיומו של אירוע חריג בעבודה שהינו בלתי שגרתי לעובד אשר התרחש עובר לקרות הפגיעה הגופנית. מדובר באירוע אשר יכלול הפעלת מאמץ פיזי מיוחד, דחק נפשי, מתח או התרגזות יוצאת דופן שהעובד אינו מורגל בה בעבודת היום יום שלו. לעניין אוטם שריר הלב נקבע בפסיקה כי "נקודת המוצא היא שבמבוטח מקננת מחלת לב כללית אשר בסופו של דבר - כך ברוב המקרים - וללא קשר לעבודה, עלולה לגרום להופעת אוטם בשריר הלב. אולם, לעתים, ניתן לקשור בין "אירוע חריג" בעבודה, כגון דחק נפשי בלתי רגיל או מאמץ גופני בלתי רגיל, שהוא "הגורם המשרה", לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע. הווה אומר, שהאירוע בעבודה מוגדר כ"עובדה תאונתית" הגורמת לפגיעה" (עב"ל 481/99 המוסד לביטוח לאומי - מיכלוביץ', פד"ע לח 461, 476 (2003) (להלן - עניין מכלוביץ'; וכן ראו עב"ל 1198/01 רזיאל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לט 65 (2003); לסקירת הנושא ראו ל' טומשין, ג' מרקמן, נ' גנאינסקי "תאונות עבודה ומחלות מקצוע" (2011), ע' 122-150 ). מכאן, יש לקבוע אם היה קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם. זאת מאחר ואוטם שריר הלב מופיע על רקע מחלת לב, ומרבית גורמיה אינם קשורים לעבודה. בשלב שני, ככל שקיים קשר סיבתי, יש לקבוע אם "הגורם המשרה" תרם תרומה ממשית להופעת האוטם על פי "שאלת היחס" (ראו עניין מכלוביץ', עמוד 471). עינינו הרואות מטענות הצדדים, כי עיקר המחלוקת ביניהם היא, האם הוכח קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם,כאשר כל צד טוען לפרשנות אחרת של חוות הדעת הרפואית. עיון בחוות דעת המומחה, מביא אותי למסקנה חד משמעית, לפיה המומחה קבע בצורה פוזיטיבית, כי קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האוטם. ניתן לראות כי המומחה בחר לנמק "בקַן" טעמים, מדוע יש קשר סיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האוטם. רבוי הטעמים, בהם בחר המומחה לנמק את הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לבין הופעת האוטם, היא המחזקת את ההתרשמות, שהמומחה אכן היה משוכנע בקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האוטם, עד כמה שיש ודאות רפואית מדויקת בעולם הרפואה לגורמים להופעת אוטם. כאמור המומחה מצא את הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם לא בטעם אחד, אלא במקבץ טעמים והיא אומרת "קבלני", כפי שנפרט בתמצית להלן: המערער היה "אי תסמוני" ובנוסח אחר של דברי המומחה באותו עניין, לא היו לו תלונות קרדיאליות קודם האוטם. בצנתור, למרות סימנים של טרשת בענפים משניים, שני העורקים העיקריים (העוקף השמאלי והעורק הכלילי הימני) הנוספים מעבר לעורק האוטם, נמצאו ללא היצרות משמעותית. קיים קשר זמנים הדוק ביותר בין הויכוח להופעת האוטם. האוטם הופיע במהלך הויכוח: "הופעת הכאבים התעוקתיים לראשונה בחייו של התובע, במהלך הויכוח והתגברותם לאחריו,... סימלו למעשה את תחילת תהליך האוטם". בנסיבות אלה יש קשר סיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האוטם גם אם החריגות לא הייתה קיצונית. מסקנת המומחה, לאור כל הנתונים הללו, היא כי "האירועים בעבודתו של התובע ב-5.7.2007 החישו את בוא האוטם החריף של שריר הלב, כך שאלמלא אירועים אלה ייתכן ואוטם שריר הלב היה נדחה למועד מאוחר יותר כלשהו או שלא היה מופיע כלל" (ההדגשות לא במקור - ע.ר). השפעת העבודה במקרה זה לא הייתה איפוא פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים. נראים הדברים כמדברים בעד עצמם. נדמה שכל הקורא את חוות דעת המומחה אינו יכול שלא להגיע למסקנה, שהמומחה סובר פוזיטיבית, שיש קשר סיבתי בין האירוע בעבודה להופעת האטם, גם אם האירוע לא היה קיצוני בחריגותו, כפי שציין המומחה בחוות דעתו. אלא שהמוסד נתלה בביטוי החוזר בחוות דעת המומחה "לא ניתן לשלול", כשולל את ודאות מסקנתו. לעניין זה זוהי ההזדמנות להוסיף דברים שטרם נאמרו. אוטם שריר הלב כאירוע מוחי ומחלות נוספות אחרות עלולים מן הסתם להיגרם מגורמים שונים- פנימיים, גנטים, סביבתיים ואחרים, וגם גורמים בעבודה. אינה דומה חבלה חיצונית, כמו מכת פטיש וכיוב', שבה הגורם גלוי לעין וניתן להצביע עליו בוודאות, לאוטם בו הגורם בעיקרו של דבר סמוי מן העין. מדע הרפואה בהרבה מובנים אינו מדע מדויק, לפחות במובן זה, שבחלק מן המקרים הוא מגשש באפילה, ואינו יכול להצביע במדויק מהו הגורם למחלה. דבר זה נכון לגבי אוטם שריר הלב העלול להיגרם מסיבות שונות. המומחה הרפואי, בעיקר כשהוא נותן חוות דעת בהליך משפטי, צריך להיזהר בדבריו ולדייק בהם. על רקע זה יש להבין את שימוש המומחה בביטוי, "לא ניתן לשלול" במקרה הנוכחי. הגורמים לאוטם בהרבה מן המקרים לא ידועים בוודאות, הם סמויים מן העין. במקרה כזה אין לתמוה שהמומחה הרפואי, שאינו יכול לדעת, מה בדיוק, בוודאות אבסלוטית, גרם לאוטם, ישתמש בלשון זהירה המבטאת את מידת הוודאות הרפואית לגבי הגורמים לאוטם, ואת האחריות המקצועית כרופא בכלל וכמומחה של בית הדין בפרט. הביטוי "לא ניתן לשלול" במקרה הנוכחי אינו ביטוי של ספק, אלא ביטוי של זהירות בפסיקה, שאין בה בהרבה מן המקרים ודאות רפואית אבסלוטית מדויקת. ברם, במקרה הנוכחי, הנימוקים המצטברים, שמונה המומחה לקשר הסיבתי בין הויכוח לאוטם, אינם משאירים שמץ של ספק לגבי דעתו של המומחה ביחס לקשר סיבתי כזה. מחוות דעתו של המומחה עולה, כי בהתאם לכלים העומדים לרשותו, הוא הגיע למסקנה כי האפשרות שהאוטם התרחש כתוצאה מהאירוע בעבודה היא מתקבלת על הדעת לאור ממצאיו. אשר על כן, אין לראות בלשון "לא ניתן לשלול" במקרה זה כביטוי הבא לשלול את הקשר הסיבתי אלא להפך. דברים אלה שלנו באים להוסיף על פסיקה קודמת שלנו, בה לא קיבלנו את דעת המוסד, לפיה בכל מקרה בו המומחה הרפואי קובע בחוות דעתו כי "לא ניתן לשלול" קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם, מתחייבת המסקנה כי לא הוכח קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אוטם שריר הלב, כפי שעמדתי על כך בעניין שרלוט וינמן, כדלקמן: "אכן, על-פי הפסיקה הקיימת קביעה בחוות-דעת של מומחה בלשון "ייתכן" או "אין לשלול" קיום קשר סיבתי בין הפגיעה ובין העבודה, לא יהיה בה כדי להרים את נטל הראיה המוטל על התובע לשם הוכחת הקשר הסיבתי בין העבודה לפגיעה. אני סבור שקביעה זו היא גורפת ויש לבחון בכל מקרה את הקשרם של הדברים שבו נאמרו דברי המומחה - ואת יתר הנסיבות - כדי לקבוע האם גם במקרים מעין אלה יש לפסוק לטובת המבוטח, כבכל מקרה של ספק בחוות-דעת רפואית בתביעה מתחום התחיקה הסוציאלית, הפועל לטובת המבוטח התובע" (עב"ל 213/98 שרלוט וינמן - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 6.1.2003). בית דין זה חזר על קביעה זו ופסק על פיה גם בפסקי דין מאוחרים יותר (ראו עב"ל 106/07 דורית גלס - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם, ניתן ביום 20.5.2007, וכן ראו עב"ל 618/09 ג'נט גנגינה - המוסד לביטוח לאומי, טרם פורסם (ניתן ביום 7.7.2010). לאור כל האמור לעיל, דין הערעור להתקבל. אנו קובעים כי יש לראות באוטם שריר הלב שארע למערער ביום 5.7.2007 כתאונת עבודה על פי חוק הביטוח הלאומי. המוסד ישלם למערער שכ"ט עו"ד בסך 5000 ₪ בצרוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק. קשר סיבתיהתקף לב / אוטם שריר הלב