מחלת ריינו בצבא

קראו את פסק הדין להלן על מנת להרחיב את הידע בנושא מחלת ריינו בשירות הצבאי:    השופט צ' סגל: 1. לפנינו ערעור על פסק-דינה של ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט - 1959 (להלן: "החוק"), שליד בית משפט השלום בירושלים (חברי הועדה: כב' השופט בדימוס א' פרוינד - יו"ר, עו"ד ש' להיס וד"ר י' וייס; להלן: "ועדת הערר"), בע"נ 165/99, בגדרו נענתה ועדת הערר לערעור המשיב ופסקה, כי נכותו עקב מחלת ה"ריינו" הראשונית בה לקה (Primary Raynaud Disease, להלן: "המחלה"), נגרמה תוך כדי ועקב שירותו הצבאי.   ועדת הערר שקלה את חוות-הדעת הרפואיות שהונחו לפניה על-ידי הצדדים, ולאחר דיון בשאלת הסיבתיות הנטענת, שבין המחלה לבין שירותו הצבאי של המשיב, הכריעה בחיוב, לטובתו, והפכה על פיה את החלטת המערער מיום 20.7.99, שדחה את תביעת המשיב. פסק-דינה של ועדת הערר ניתן ביום 14.5.01 ועליו נסוב הערעור דנן. טענת המערער: 2. המערער טוען, כי שגתה ועדת הערר בקובעה קיום קשר סיבתי כאמור לעיל, שכן גורמי המחלה אינם ידועים למדע הרפואה, ועל-כן נשמט בסיס התביעה ודינה להידחות, כמבוקש מהלכת בית המשפט העליון בע"א 6274/92 רפאל רזי נ' קצין התגמולים (פד"י מח'(3) 326, 338). אליבא דסברת המערער, ועדת הערר לא הבחינה בין גורמי המחלה לבין הסימפטומים שלה, ובכך ייחסה בשגגה את הופעתם של השניים במהלך השירות להתפרצותה של הראשונה. בדיון שלהלן תיפרס ביתר שאת גרסת המערער.   טיעוני המשיב: 3. המשיב מעלה בטיעוניו את נסיבות שירותו הצבאי כרקע למחלתו, קרי, דרישה לביצוע עבודות בתנאי מזג אויר קשים וקור עז. המשיב מדגיש, כי בפני ועדת הערר עמדו חוות-הדעת הרפואיות, כתבי הטענות ופסיקה רלבנטית, כך שאין חידוש בטענות המערער, ומשנדחו בפניה אין לקבלן עתה.   4. מוסיף המשיב וטוען, כי לא נעדרה מעדותו של המומחה מטעם המערער, פרופ' פרס, זהירות וספקנות המצביעים על יחסיות חוות-דעתו, עד כדי עמעום לכאורה בביטחונו בסוגיית הקשר הסיבתי, שבין חשיפה לתנאי קור מוגברים לבין התפרצות המחלה, כעולה מדוגמאות המשתקפות בפרוטוקול הדיונים. לדידו, דיוני הוועדה אף מוכיחים, כי חוות-דעת פרופ' פרס מחזקת למעשה את גירסתו. למותר לציין, כי בעדותו של המומחה מטעמו, ד"ר חרץ, לא מצא המשיב כל סתירה או פגם שיש בהם כדי לפגוע במהימנות מימצאיו, כפי שאלה מתועדים בחוות-דעתו.   5. המשיב מוסיף וטוען, כי אי-ידיעת גורמי המחלה, כל עוד זו התפרצה עקב תנאי השירות, אינה מונעת את זכאות ההכרה בנכות לפי החוק, תחת הנחת קיומה. כאנלוגיה, המשיב מציג את מחלת האפילפסיה, הנעדרת אטיולוגיה ידועה, ומפנה את בית המשפט לפסיקה התומכת בטענותיו. דיון: 6. לא מצאנו בכתבי המשיב, מיום 19.8.99, מועד בו הוגשה לועדת הערר הודעת הערעור על החלטת המערער, ועד ליום 24.6.01, מועד בו הוגשה לבית המשפט הודעת הערעור בה עסקינן, לרבות בכתבי בי-דין שנחתמו בעיקרי הטיעון, כל הוכחה מספקת להיות נסיבות שירותו הצבאי של המשיב סיבה להתפרצות המחלה.   7. לא-זו-אף-זו, משהלין המשיב על היות המומחים הרפואיים נבחרי המערער (פרופ' פרס ופרופ' שדה) בלתי רלוונטיים למחלתו, ניתן היה לצפות, כי לכשיאיר יומו לברור לעצמו את המומחה הרפואי האופטימלי להוכחת תביעתו את המערער, יבחר באב-טיפוס כפי שטען בשעתו הראשונה בפני ועדת הערר (ראו: הודעת ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 19.8.99), בטרם פנה הוא עצמו לקבלת חוות-דעת, קרי, מומחה רפואי בתחום כירורגיית כלי-דם. עם זאת, ולמרבה הפליאה, בחר המשיב דווקא במומחה למחלות פנימיות, גריאטריה וראומטולוגיה (ראו: חוות-דעת ד"ר חרץ מיום 6.3.00). מסקנה אפשרית להתנהגות רצונית זו, הנה קיום חשש או ספק ביכולתה של חוות-דעת שכזו להוליך לתוצאה הרצויה, מבחינתו.   8. לעניין תחום המומחיות, ברע"א 5252/90 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' שלום חממי (טרם פורסם), נקבע על-ידי כב' הש' ש' לוין, כי אין דין חוות-דעת מומחה בתחום מסויים, שאיננה מפורטת ואינה מצביעה בצורה מלאה על הקשר הסיבתי בין האירוע נשוא התביעה לבין הנזק, כדין חוות-דעת שהוגשה כדין בתחום הרלבנטי לתביעה. לפיכך, לא יטה בית המשפט לצד חוות-דעת המשיב, קל וחומר לאור שאיפתו האפריורית התיאורטית לפעול במרץ להוכחת תביעתו, שאינה רוקמת עור וגידים בחוות-הדעת שהוגשה. לשון אחרת, משנטען על-ידי המשיב, כי הנזק הנטען על-ידו ואופן גרימתו מצויים בידיעת מומחה רפואי לכירורגיית כלי-דם, מן הראוי והרצוי היה, שאת חוות-הדעת יערוך רופא מומחה בעל הכלים והידע לבדוק את מערך הנתונים הנסיבתי, אליבא דמשיב. 9. לא-זו-אף-זו, קיים פער נראה לעין בין שתי חוות-הדעת מבחינת דרגת ביסוסן, כאשר מחד-גיסא עומדת חוות-דעתו של ד"ר חרץ, שהוגשה מטעם המשיב, נטולת עיגון בספרות רפואית, ומאידך-גיסא עומדת חוות-דעתו של פרופ' פרס, שהוגשה על-ידי המערער והמעוגנת היטב בספרות הרפואית. יקשה הדבר מאוד לתפוס, כיצד, בעימותן של חוות-דעת אלו, זו מול זו, גברה הראשונה על השניה, ולו אף בשקלול סופי, מזוית ראיה כללית.   10. על-פי האמור בספרם של המחברים ד"ר עדי אזר וד"ר אילנה נירנברג, "רשלנות רפואית" (מהד' שניה, 2000) עמ' 195-194, מוטל על המומחה הרפואי "לציין בגוף חוות דעתו את הספרות המקצועית והמאמרים שסייעו לו לגבש את עמדתו". בנוסף לכך נאמר בספרם, כי הספרות המקצועית מבססת את דבר קיומה של אסכולה רפואית ומסייעת בקביעתה. לכן, יקשה לייחס משקל מהותי לחוות-דעת המומחה מטעם המשיב, שכן היא מחסירה נספח קרדינלי להליך המשפטי, מפת התמצאות בעולמה המורכב של הרפואה, המקנה לטענותיו משנה תוקף על דרך של יחסיות והשוואה. משצמצם את חוות-דעתו, ומשניסה מחד-גיסא לייחדה לטענה, כי המדובר בדברים שאינם שנויים במחלוקת (ראו : פרוטוקול דיון מיום 5.2.01), ומאידך-גיסא לאחדה עם חוות-דעתו של פרופ' פרס באמצעות סיפוח ואימוץ דיפרנציאלי של מקורותיו, חזקה עליו שהיה נדרש להוכיח ביתר קפידה את גרסת המשיב. עצם אמירתו של ד"ר חרץ, כי "אני לא מכיר ספרות מקצועית אחרת" (שם), מקהה את חוד מסקנתו ומוכיחה את כוחה של פרשנות אישית, שאינה בגדר עובדה על-פי מבחן ראייתי.   11. לעניין נטל הראיה הנדרש, המוטל על המשיב בתביעתו, יצויין, כי הן בחוות-דעתו של ד"ר חרץ והן בעדותו בפני ועדת הערר, ניתן לזהות שימוש בטרמינולוגיה זהירה ובמונחים סטטיסטיים ויחסיים, שאינם נתמכים באסכולה רפואית תומכת, ומהם אין להקיש מסקנה כי אם השערה. תוצאה זו אמנם נובעת ממהותה הסבוכה של המחלה האמורה, אך פוגמת במשקלה של חוות-דעתו כמומחה רפואי. 12. לצורך הדגמת התפרצות נקודתית חולפת של פתולוגיה במהלך שירות צבאי, נקבע גם-כן (בע"נ (ת"א) 12/96 אמיר גלוברזון נ' קצין התגמולים (טרם פורסם), ניתן ביום 6.10.98), כי לא הוכח בפני הוועדה, שהמחלה עצמה נגרמה כתוצאה מהאירוע בשירות הצבאי, וכי הפגיעה במסגרתו היוותה אך החמרה זמנית שחלפה. לענייננו, הסימפטומים הניצפים במשיב שימשו זרז ("טריגר") להפניית הזרקור הרפואי למחלה, ואין חולק, כי בתום תקופת החשיפה לקור לא נותרו אצל המשיב כל נזק או נכות.   בע"א 395/73 רפאל ביהם נ' קצין התגמולים (פד"י כח(2) 408), נקבע, כי גילויים של סימפטומים במהלך שירות המילואים, שהובילו לאיבחון מחלה שהיתה קיימת מלכתחילה, עוד טרם גיוסו של המערער, אינם גוזרים את המסקנה, כי הוקדם מעבר מחלה רדומה מן הכוח אל הפועל עקב תנאי השירות.   13. בסוגיית הקשר הסיבתי, נקבע בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט (פד"י מה(5) 203), כי אין להסיק מסקנה בדבר קשר סיבתי משפטי בהיעדר קשר סיבתי רפואי. כמבואר לעיל, קשר סיבתי הכרחי זה לא בוסס. באופן כללי יש לציין, כי אין השופט מצוייד בכלים ובמומחיות המתבקשים לבירור העובדות השנויות במחלוקת ולהסקת מסקנות בתחום הרפואי (בג"צ 3138/91 ד"ר יולי נודלמן נ' שר הבריאות (פד"י מו'(1) 705) ). חוות-דעת רפואיות, שאינן מוכיחות קשר סיבתי רפואי, מונעות דה-פקטו מבית המשפט מלהקיש על פיהן קשר סיבתי משפטי.   14. זה ועוד זה, על בית המשפט ליתן משקל רב לעדותו של מומחה ותיק ומנוסה, העוסק שנים רבות במקצוע ורכש בו ידע רב (ראו: ד"ר אזר וד"ר נירנברג, שם, עמ' 189). מבלי להפחית כהוא זה ממעמדו של ד"ר חרץ, יש לציין כי פרופ' פרס הנו בעל נסיון רב בתחום הרפואה, כפי שעולה מסקירת עברו המקצועי. 15. גם השיהוי הרב בו נקט המשיב במשך כ- 13 שנים, מיום החשיפה הנטען שגרם לכאורה להתפרצות המחלה ועד ליום הגשתו את התביעה למערער, מעלה נדבך נוסף על המשוואה הסיבתית, המורכבת לכשעצמה, עד כדי גיבושו של קושי עצום בהפקת מסקנה מדעית כלשהי.   16. יוטעם, כי אף בחוות-דעתו של המומחה לנוירולוגיה, פרופ' מ' שדה, מיום 19.4.99, שהוגשה מטעם אגף השיקום נקבע, כי אין למחלה האמורה קשר לתנאי שירותו של המשיב, וכי לא נותרה לו נכות נוירולוגית בעקבותיו. כך גם נקבע בחוות-דעתו של פרופ' פרס מיום 7.7.99, כך שעולה, כי שתי חוות-הדעת שעמדו לעיני המערער בשלב הראשוני טרם מתן החלטתו ביום 20.7.99, תומכות בהנחה הסבירה יותר, כי לא קיים קשר סיבתי בין שירותו הצבאי של המשיב לבין התפרצות מחלתו.   17. בסוגייה העובדתית של אטיולוגיית המחלה, אין ידועה בעולם הרפואה עדות חותכת וחד-משמעית, כפי שצוייר בחוות-הדעת הרפואיות שלפנינו, כי הקור העז הנו הגורם להתפרצות המחלה ולהמשכה. כסימפטום נגלה, הקור אינו מקור המחלה, כי אם חוליה בשרשרת סיבתית, שטרם נחשפה במלואה, כל שכן שלא פוענחה.   18. אין הרפואה מדע מדוייק ועיסוקה כענף מחקרי מבוסס על תורת ההסתברויות. משלא תוארה ואומתה אסכולה רפואית מוכרת, המחזקת את טיעוני המשיב, לא נוצרת האפשרות להיאחז בה כעובדה. כמו-כן, בית המשפט לא ידון בהעברת נטל הראיה המבוקש על-ידי המשיב, שכן לא נידונה סוגייה זו בועדת הערר, וכידוע, אין זו דרכה של ערכאת ערעור להתערב בקביעת מימצאים עובדתיים, שהיו ברי דיון וקביעה בערכאה קמא. 19. למעלה מן הצורך יוער, כי נסיבות ההתפרצות הנטענת של המחלה האמורה הנן בגדר כוחות הטבע, עליהם, כידוע, אין שולט המערער, ומשכך, בהעדר כל מידע מוקדם על קבוצת סיכון אליה משתייך המשיב, לא הופרה כל חובת זהירות של הראשון כלפי השני.   התוצאה: 20. לאור המקובץ לעיל, דעתי הנה, כי יש לקבל הערעור ולבטל את פסק-דינה של ועדת הערעורים. בנסיבות העניין מוצע על-ידי, כי כל צד ישא בהוצאותיו.     ש ו פ ט   השופט מ' גל: אני מסכים לכך שבנסיבות העניין דנן יש לקבל את הערעור ולו מן הטעם, שבאין הוכחה רפואית לגורמי פריצת המחלה, לא מתקיים הקשר הסיבתי בין תנאי השירות לבין המצב הרפואי.   ועדת הערעורים הנכבדה אימצה בפסק-דינה את ההלכה המושרשת, שלפיה מחלה שפרצה בפועל עקב השירות תוכר כפגימה המזכה בהכרת הנכות, אף אם הייתה לחייל נטייה רדומה ללקות במחלה (מחלה קונסטיטוציונלית). ואולם, במה דברים אמורים? כאשר על-פי המידע הרפואי הקיים, התקיימו בתנאי השירות נסיבות מספיקות כדי לגרום לפריצתה של המחלה, אף אם האטיולוגיה שלה אינה ידועה. או-אז מתקיים הקשר הסיבתי העובדתי-רפואי בין תנאי השירות לבין התפרצות המחלה. אלה הם פני הדברים, למשל, לגבי מחלת נפש, כאשר המחלה פרצה עקב פעולות קרביות או פעילות אחרת קשה ורווית מתח (רע"א 5499/92 קצין התגמולים נ' בן עד, פ"ד מז(2) 471; רע"א 4073/99 אביאן נ' קצין התגמולים, פ"ד נד(3) 1); או לגבי אפילפסיה בעקבות תנאי שירות שהובילו להתעלפות התובע (רע"א 8077/96 קריספיל נ' קצין התגמולים, פ"ד נא(2) 817); או לאוטם שריר הלב, בעקבות תנאי שירות קשים (ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203); ועוד דוגמאות לרוב. בנושא זה סוכמה ההלכה בפסק הדין קריספיל הנ"ל (בעמ' 823 מול ז'), כהאי-לישנא: "אין ביישום הגישה האמורה משום קבלת הטענה הגורפת שלפיה, משנתגלתה מחלת האפילפסיה בתקופת השירות הצבאי, מקורה בשירות זה. כל שיש בכך הוא יישום הגישה שלפיה, מקום שהמחלה הקונסטיטוציונלית פרצה לראשונה בעת השירות והתובע הראה נסיבות מיוחדות המעידות באופן מתקבל על הדעת על קשר סיבתי בין השירות להתפרצות המחלה, קמה חזקה לטובת התובע כי המחלה נגרמה עקב השירות, ועל קצין התגמולים לסתור אותה".   (הדגש אינו מצוי במקור - מ"ג)     כלומר: "עצם העובדה שמחלה בעלת אופי קונסטיטוציונלי הייתה יכולה להתפרץ או להתלקח גם שלא עקב השירות איננה שוללת את הקשר הסיבתי בינה לבין השירות" (רע"א אביאן הנ"ל, בע"מ 3 מול ו'-ז'). ואולם, ההלכות האמורות חלות בנסיבות שבהן עולם הרפואה מכיר באפשרות לפיה, באופן מתקבל על הדעת יגרום טריגר מסוים לפריצת המחלה. לא אלה הם פני הדברים, כאשר לא רק האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה, אלא כאשר גם הטריגר העלול לגרום להיווצרותה, איננו מוכר. בנסיבות אחרונות אלו, חסרה הוכחת הקשר הסיבתי העובדתי וחלה ההלכה שנפסקה בדעת הרוב בע"א 6274/92 רזי נ' קצין התגמולים (פ"ד מח(3) 326, 338 מול ב'-ג'):   "כאשר אין שום גורם רפואי בר-סמכא המאשר את קיומו של קשר סיבתי בין מחלה מסוימת לבין חבלה מסוימת (או לבין נסיבות אחרות הכרוכות בשירות הצבאי), כי אז אין לחייל התובע במה להיאחז, ודין תביעתו להידחות".     אלו הנסיבות בענייננו, כאשר גורמי המחלה והטריגר לפריצתה אינם מוכרים בעולם הרפואה. אמנם, אין חולק שבעת קור עז החלו להתגלות אצל המשיב סימנים למחלת הרינו הראשונית (Primary Raynaud Disease) ממנה הוא סובל, אולם, אין כל ביסוס רפואי לכך שהמדובר בתנאים לפריצת המחלה, להבדיל מסימפטום לאחר פריצתה מסיבות בלתי ידועות. גם העובדה שלאחר מכן, בחורפים הקרים, שבו הסימנים הנ"ל אצל המשיב, אין בה כדי להצביע על תנאי השירות כגורמים לפריצת המחלה. יובהר עוד, כי אין המדובר כאן באסכולות רפואיות נוגדות, שאז הנטייה היא להעדיף את אותה האסכולה הנוחה לחייל, אלא בהעדר כל מידע רפואי בנושא (לסוגיה דומה, במצב של שתי אסכולות רפואיות, ראו: רע"א 8449/96 קצין התגמולים נ' מור בשן, דינים עליון, כרך נא, 446).   מטעמים אלה ועם כל הצער שבדבר, מקובל עלי כי דין הערעור להתקבל ותביעת המשיב צריכה להידחות, ללא צו הוצאות.   ש ו פ ט השופטת מיכאלה שידלובסקי-אור:   אני מסכימה לחוות דעתו של חברי, השופט מ' גל.   ש ו פ ט ת   הוחלט לקבל את הערעור, ללא צו להוצאות. לפיכך, תביעת המשיב שהוגשה אל המערער נדחית.צבארפואהשירות צבאי