פסק דין : זוהי תביעה לפיצוי על נזק גוף שנגרם לתובע, פועל ייצור, במהלך עבודתו במפעל הנתבעת 1 (להלן: הנתבעת). אין מחלוקת, כי בתאונה שארעה ביום 21.7.96 נפגע התובע בידו בעת שניקה מכונה לייצור גומי. התובע טוען כי הנתבעת התרשלה בתחזוקת המכונה, בהדרכתו לגבי תפעולה וניקויה ובהגנה על בטיחותו וחשפה אותו לסיכון בלתי סביר, אשר כתוצאה ממנו ניזוק. הנתבעת הודתה בהתרחשות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד בה נפגע התובע, אך כפרה בעובדות הנטענות ע"י התובע לגבי נסיבות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, חלקה על ההתרשלות המיוחסת לה וטענה כי התובע נפגע אך ורק עקב אשמו-הוא. הדיון פוצל כך שבשלב זה נדונה שאלת האחריות. העובדות שאינן שנויות במחלוקת: לנתבעת מפעל לייצור גומי באזור התעשיה ברקן, והתובע, יליד 1975, עבד בו כפועל החל משנת 92'. בין היתר, מצויה במפעל מכונה להזרקת גומי (Injection Moulding Machine) המייצרת חלקי גומי לפי תבניות משתנות (להלן: המכונה). למכונה ארבע תחנות הזרקה וראש מכני, הנע אופקית בגובה של 170 ס"מ מהרצפה. הראש המכני עובר באופן אוטומטי מתחנה לתחנה, יורד לסירוגין על כל תחנה ומזריק את חומר הגלם לתוך תבנית הממוקמת בתחנה. כל תחנה יכולה להיות באחד משלושה מצבים: הזרקה (או "אוטומטי" - מצב 1), כבישה (מצב 2) וניתוק (או "ידני" - מצב 0). רק במצב הזרקה הראש המכני עוצר בתחנה, בעוד כאשר התחנה מכוונת לאחד מהמצבים האחרים, הראש המכני עובר מעל לתחנה ואינו עוצר בה. בחזית המכונה נמצאות חמש זרועות מאוזנות, כך שכל תחנה נמצאת בין שתי זרועות. על זרועות אלה מותקנים כפתורי ההפעלה של הראש, וכפתורי חירום להפסקת פעולת המכונה. כפתורי ההפעלה הינם לחצני בקרה בשתי ידיים, המחייבים לחיצה סימולטנית על כפתורים הממוקמים בשתי הזרועות השייכות לתחנה, כדי לגרום לירידת הראש מעל לתחנה. בכך מובטח כי שתי ידי העובד יהיו מוגנות מטווח פגיעתה של המכונה בעת פעולת ההזרקה. מעל כל תחנה ישנו מגן משולב העשוי ממתכת, ותפקידו למנוע נגישות של חלק מחלקי גופו של הפועל העובד על המכונה, אל תוך התחנה, לאזור תנועת הראש המכני. בעת פתיחת המגן המשולב מופעלים מתגים (מיקרו סוויצ'ים) המפסיקים מיידית את פעולת המכונה ומנתקים את החשמל. (חוו"ד המהנדסת ורדית אייל-ביקלס מטעם ההגנה). מכאן, שבמכונה הותקנו שני אמצעי מיגון על ידיהם וחלקי גופם האחרים של הפועלים המפעילים אותה: כפתורי ההפעלה הדו-ידנית, והמגן המשולב עם המיקרו סוויצ'ים המנתקים את המכונה מהחשמל בעת פתיחתו. גרסת התובע וראיותיו לטענת התובע, ביום 21.7.96 בשעה 16:30 לערך, נדרש לנקות את המכונה על פי הוראת מנהל העבודה, מר ראובן אזולאי (להלן: ראובן), לצורך הכנתה לביקורת. התובע העיד כי ביום האירוע עבד כמה שעות על המכונה, ולאחר שנמסר לו ולעובדים האחרים כי למחרת צריכה להתבצע ביקורת, נדרש התובע לסייע בסידור המפעל. לאחר הפסקת פעולת המכונה, הוא עסק בסידור וניקוי המפעל כמה שעות, ולקראת 16:30 אמר לו ראובן שהמכונה לא עובדת במשמרת הלילה ולכן צריך לנקות את החומר שבראש כדי שלא יקלקל את הראש. אין מחלוקת כי התובע היה מיומן בניקוי המכונה וביצע פעולה זו עשרות פעמים לפני ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, במהלך 4 שנות עבודתו במפעל. לטענת התובע, התבצע הליך ניקוי הראש, כפי שהוסבר לו ע"י רונאל איילון, האחראי על הבטיחות במפעל (להלן: רונאל) כשהמכונה מחוברת לחשמל, כדלקמן: הפועל מכוון את הראש לאחת מארבע התחנות ומרים את מכסה המגן המשולב. הוא מסובב את כפתור הפיקוד בתחנה 4 לידני במקום אוטומטי (מצב 0). הראש לא יכול לזוז ממקומו כל עוד הדלת פתוחה. הפועל לוחץ על כפתור ומזרים חומר ניקוי לתוך הראש, לאחר מכן לוחץ על כפתור שני המוציא את החומר מהראש. על פעולה זו הוא חוזר מספר פעמים, ולבסוף מוציא את שיירי החומר מתחת לראש המכונה. ניקוי הראש התבצע מאזור תחנה 4, שמצידה הימני יש גישה (ע"י טיפוס על שולחן) לחלק העליון של המכונה. התובע הסביר כי פתיחת המכסה של המגן המשולב היא חיונית לצורך הניקוי, כדי שתהיה לו גישה להוצאת החומר מתחת לראש. ביום ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, התובע טיפס על שולחן שהועמד סמוך לזרוע הימנית הקיצונית של המכונה, הצמודה לתחנה מס' 4, ופתח את המגן המשולב של התחנה. בעת שניקה התובע את חומר הגלם שמתחת לראש המכונה, ירד הראש המכני מטה בתחנה הרביעית, כשבדרכו הוא מחץ את אצבעות ידו הימנית של התובע. התובע הסביר כי הראש אינו משמיע רעש כאשר הוא בירידה, בעוד שבעת תנועתו האופקית בין תחנה לתחנה, שומעים זמזום. התובע טוען כי המכונה היתה בלתי תקינה בעליל, שכן הוכח מנסיבות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד כי הראש ירד לתחנה כאשר המגן המשולב שלה היה פתוח וכאשר איש לא לחץ על כפתורי ההפעלה. "הראש ירד על היד שלי, כי המיקרו סוויץ' מקולקל וגם הדלת מקולקלת. לפני שזה קרה, לא ידעתי שהמיקרו סוויץ' מקולקל, אלא רק מזה ששמעתי שהחליפו אותו אחרי ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד. גם אולג יודע את זה, הוא זה שהחליף". אולג הוא אולג קרומן, פועל שהעיד מטעם ההגנה ואישר את ביצוע הפעולה שייחס לו התובע. עדות התובע היתה אמינה וסבירה, התרשמתי מפשטותו וכנותו ולא מצאתי סיבה שלא להאמין לו. מטעם התובע העיד עד מומחה, מהנדס המכונות עאזם אידריס. המומחה בדק את המכונה ביום בעת ביקור מתואם במפעל, ביום 3.2.2000, בנוכחות נציגי הנתבעת, והגיש חוות דעת לגבי פעולתה. לדבריו, במהלך פעולת המכונה (בעבודה), כשהראש היה קרוב לתחנה 4, פתח התובע לנגד עיניו את המגן המשולב בתחנה 4, והמומחה נוכח לדעת כי הראש המשיך לנוע. הוא חזר על הניסוי בשנית, עם אותה תוצאה. כן ציין המומחה כי הציר העליון של המגן היה שבור, כך שהמגן נשען על ציר אחד במקום על שניים (כפי שאכן נראה בתמונות שצולמו על ידו). ליקוי נוסף מצא המומחה בכך שאין כן קבוע ויציב לניקוי המכונה, אלא הפועל צריך לטפס על סולם או על שולחן שהועמד סמוך למכונה. בהתייחס לחוו"ד זו, הנקודה המרכזית היא תוצאת הניסוי שעשה המהנדס ע"י פתיחת מכסה המגן כדי לראות אם המכונה תפסיק מעבודתה. בהקשר זה, לא נתבקשה הגשת תצהיר משלים מטעם הנתבעות בזמן שחלף בין הגשת חוו"ד המומחה לבין מועד ההוכחות, על אף שהביקור נערך במעמד עובדי הנתבעת. יחד עם זאת, התבקש עד ההגנה ראובן אזולאי להשלים את תצהירו בעל פה בהתייחס לנקודה זו, וטען כי ראה שהתובע "נגע במכונה" פעם אחת באמצע העבודה והמכונה הפסיקה לעבוד. קשה לייחס משקל לעדות חלקית ולא ברורה זו, שכן דבר לא מנע מהנתבעת לתעד בדיוק את הפעולות שבוצעו בעת ביקור המהנדס ולהגיש תצהירים משלימים של מי מהנוכחים במקום, ובמקום זאת הסתפקה באמירתו הכללית של העד כי התובע "נגע" במכונה והיא נעצרה. אזולאי טען גם כי שמע את המהנדס אומר לתובע כי פעל בדרך אסורה ולא נכונה והתובע אמר שהוא יודע. משלא הובהר למה היתה כוונת הדוברים (המומחה לא זכר אמירה כזו והתובע הכחיש אותה), ולנוכח מהימנותו המסופקת של העד אזולאי, כפי שיפורט בהמשך - אינני מייחסת לה משקל. הנני מעדיפה את גרסת המהנדס אידריס בקשר לליקויים המצויינים בחוות דעתו, אך אציין כי אינני מייחסת לה משקל רב לגופו של ענין, שכן חלף זמן רב מאד ממועד האירוע ועד למועד הבדיקה וכל ליקוי שנמצא, אין לדעת אם היה קיים גם בעת ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד (למעט העדר מדרך קבוע לניקוי המכונה). גרסת הנתבעת וראיותיה לגרסת הנתבעת, טיפס התובע, מבלי שהתבקש לכך, על הזרוע הימנית של המכונה והכניס את ידו מעל לגידור הצידי של המגן המשולב, מבלי לפתוח אותו, כאשר המכונה נמצאת במצב עבודה. לטענת הנתבעת, הפר בכך התובע את הוראות הבטיחות שקיבל ממנה. א. ראיות הנתבעת לענין נסיבות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד ראיות הנתבעת לענין נסיבות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד התבססו על עדויות מר ראובן אזולאי, מנהל העבודה שהיה ממונה על התובע ועל יתר עובדי מחלקת הגומי; איילון רונאל, האחראי על הבטיחות במפעל; ומר אולג קרומן, מסגר המועסק במפעל. רונאל ואזולאי העידו לגבי נוהל ניקוי המכונה בדרך כלל; אזולאי העיד לגבי הפעילות במפעל והפעולות שנדרש התובע לבצע ביום האירוע; אזולאי וקרומן היו גם אלה שנזעקו אל התובע לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, עקב צעקותיו, והעידו על מראה עיניהם. כן הוצגה חוות דעת של מהנדסת אשר התבססה על גרסאות עדי הנתבעת לענין נסיבות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, מבנה המכונה והנוהל הרגיל של תפעולה, וגיבשה השערה לענין אופן קרות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, בהסתמך על נתונים אלה. רונאל העיד כי "כאשר רוצים לנקות את ראש המכונה בסוף משמרת, המכונה חייבת לעבוד, הוא עובד כפי שהוא עובד במצב נורמלי. (...) בסוף משמרת, בכדי שחומר הגלם לא יהפוך למסה קשיחה, לפני שסוגרים אותה לחלוטין, צריך לנקות את תכולת הראש, מנתקים את הסרט של חומר הגלם המוזרם לראש ומכניסים במקומו חומר גלם מסוג אחר שמבחינת ההרכב הכימי שלו, הוא יכול להשאר בתוך הראש מבלי להתגפר. הפועל אמור להעביר את המכונה למצב ידני (מצב 0) ומאותה עמדה, הוא למעשה מחדיר את חומר הגלם החדש פנימה ובעזרת לחיצה, גורם למכונה "לאכול" את חומר הגלם החדש, ואחרי האכילה, הוא לוחץ על כפתור הגורם למכונה להזריק את החומר הזה החוצה." תיאורו של אחראי הבטיחות חופף לחלוטין את תיאור התובע. בעדותו סתר העד את האמור בסעיף 8 לתצהירו, לפיו בתחילת פעילות הניקוי יש להפסיק את פעולת המכונה מלוח הבקרה, ואישר כי הניקוי מתבצע תוך פעולה חשמלית של הזרקת חומר הניקוי ולא במצב מנותק מחשמל. הוא אישר גם, כי אין כל הגיון לבצע את פעולת הניקוי כאשר המכונה עובדת ואין כל סיבה מעשית לכך. בעדותו טען רונאל כי התובע אמר לו לאחר האירוע כי "בא מהצד ועקף את הגדר מלמעלה". תמוה בעיני כי אמירה מפורשת כזו נעדרה מתצהירו, בו נטען באופן כללי כי העד ערך בירור עם "העובדים ומנהל העבודה". לנוכח חוסר האמינות של טענות אחרות שהועלו בתצהיר על פי אותו "בירור" עלום-מקורות (כך לדוגמה נטען כי התובע "דיבר עם אחד העובדים וכך הוסחה תשומת ליבו" - שעה שכעת אין חולק כי התובע היה לבד בעת האירוע), אינני מייחסת מהימנות ומשקל לטענת ה"הודאה" של התובע בעקיפת מכסה המגן. יצויין גם כי התובע אפילו לא נחקר בחקירה הנגדית על "הודאה" זו. אזולאי העיד כי התובע היה בין הפועלים שהיו מיומנים בהפעלת המכונה, לרבות ניקויה. את שהתרחש ביום האירוע תאר אזולאי בצורה מוזרה למדי, בכך שטען כי ניקוי המכונה נעשה לפי רצונו ויוזמתו של התובע ולא עקב הוראה שקיבל ממנהל העבודה. לדבריו, היתה תכונה במפעל לקראת ביקורת למחרת, חלק מהעובדים שוחררו לפעולות נקיון, לרבות ניקוי המכונה דנן (סעיף 10 לתצהירו), אך המכונה היתה צריכה להמשיך לעבוד. בעוד שבתצהירו טען כי התובע נטל יוזמה בלתי צפויה ועלה לנקות את המכונה מבלי שניתנה לו הוראה לעשות זאת (סעיף 11), הרי שבחקירתו הנגדית תאר מצב דברים אחר, שגם בו ניסה העד להטיל על התובע את היוזמה לניקוי המכונה אך הודה כי הוא היה מודע והסכים לכך: "פארס ביקש לנקות את המכונה... היה עליה מוצר דחוף. הוא אמר לי שהוא רוצה לנקות את המכונה, זה היה בצהריים, הרשיתי לו לנקות מסביב ולא להפסיק את הפעולה של המכונה, הוא ניקה מסביב. זה היה מיד לפני שהוא נפגע, הוא ניקה את הראש במקום למטה". עם זאת הודה אזולאי כי באותו יום התובע הוא זה שהיה צריך לנקות את המכונה, "אבל לא באותו רגע". גרסאותיו השונות של אזולאי בענין יוזמת ניקוי המכונה אינן מהימנות עלי כלל, והתרשמותי הברורה היא כי אין בהן אלא נסיון להשליך את האחריות לתאונה על התובע ולהתנער מכל קשר לפעולה זו. הנני מעדיפה את גרסת התובע, לפיה פעל על פי ההוראה שניתנה לו ע"י מנהל העבודה, וללא כל חריגה ממנה. גם סיפור ה"מוצר הדחוף" שהופיע לראשונה בחקירתו הנגדית של העד, ואין לו כל זכר בתצהירו, הינו בבחינת עדות כבושה שמשקלה כקליפת השום, ואשר נועד לרמוז לבית המשפט מדוע, כביכול, החליט התובע לנקות את המכונה בעודה עובדת. הנני דוחה גרסה כבושה זו מכל וכל. אשר לאופן קרות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, העיד אזולאי כי לא ראה את רגע ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד אלא עמד עם הגב למכונה ולתובע, ורק למשמע צעקות התובע הסתובב וראה אותו לבד על המכונה. "הוא היה תפוס בראש של המכונה. הוא הכניס את היד והראש ירד. שאר הגוף היה על הארגז שהוא שם בצד." כשנשאל לגבי מכסה המגן השיב "אני לא זוכר אם הדלת היתה פתוחה או סגורה". הוא גם לא ידע לומר אם המכונה היתה מכוונת למצב אוטומטי או ידני. העד סיפר גם, כי תוך הנסיון לחלץ את ידו התפוסה של התובע, נתן הוראה לעצור את המכונה, ולאחר שזה לא הועיל, הפעילו את המכונה בשנית. בניגוד לטענתו בתצהירו (סעיף 7), כי כיבוי המכונה הוא הצעד הראשון בניקויה, אישר אזולאי בחקירתו הנגדית (בדומה לתובע ולרונאל) כי קודם מנקים את הראש ואז עוצרים את המכונה. כשהוצגה לו השאלה הישירה, האם יכול להיות שהתובע התחיל לנקות את המכונה תוך כדי עבודתה, ענה: "היא לא היתה עובדת בתחנה 4, כי היו לה נזילות שמן, אז היינו שולחים אותה לתחנה 4 לצורך נזילות שמן, לא היתה שם תבנית. היא היתה מכוונת לפעול רק בתחנות 1-3. כשרוצים לנקות את הראש, שולחים אותה ל4- כי שם אין תבנית וזה יותר נוח." בכך אישר העד, האמון על הפעלת המכונה, כי היה ליקוי קבוע בפעילות המכונה, אשר בגללו הוצאה תחנה 4 מכלל שימוש (למעט נזילות שמן מהראש וניקויו). כן אישר כי בתחנה 4 כלל לא היתה תבנית - ומכאן שהתובע בהכרח ניקה את הראש ולא כל דבר אחר שעמד בתחנה 4, לפני קרות ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד. לא היה לתובע מה לעשות בתחנה 4, אילו הראש עדיין עבד בתחנות 1-3 במהלך העבודה הרגיל של המכונה, ומצד שני לא יכול היה להיווצר מצב שהראש יגיע לתחנה 4 במהלך העבודה הרגיל. בכך הפריך העד בעצמו את ההשערה שהועלתה בחוות דעת המומחית מטעם הנתבעת. אולג קרומן העובד במפעל כמסגר, נמצא בעת ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד במסגריה הסגורה, ולפיכך לא ראה את התרחש ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, אלא גם הוא נזעק למקום עקב צעקותיו של התובע. הוא ראה את התובע עומד למעלה מצד ימין של המכונה, וידו בתוך המכונה. הוא לחץ על כפתור הבטחון של התחנה (הכפתור האדום המנתק את החשמל) ועצר את המכונה. כדי לשחרר את ידו של התובע היה צריך להפעיל את המכונה מחדש באמצעות כפתור בלוח הראשי של המכונה, וכך עשה. גם הוא לא זכר אם המכונה היתה במצב אוטומטי (1) או ידני (0). הוא הסביר כי טענתו בסעיף 5 לתצהירו לפי המכונה עבדה במצב אוטומטי מבוססת על כך שהסיק זאת מעצם העובדה שהגיע לתחנה 4. הוא לא זכר אם דלת מכסה המגן היתה פתוחה או סגורה כשהגיע למקום. הוא אישר כי לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד החליפו כמה מיקרו סוויצ'ים במכונה. הנני דוחה את המסקנה שהוצגה, באופן מטעה, בתצהירו של העד כאילו היתה עדות ראיה. מהחקירה הנגדית עולה כי העד לא ראה דבר שיכול היה לתת לו בסיס למסקנה שהסיק: גם אילו כוון הראש לתחנה 4 לצורך ניקויו והתחנה הועברה למצב ידני, היה הראש עומד בתחנה 4, כפי שנראה ע"י העד בהגיעו למקום. מכאן שאין כל תוקף למסקנה דנן. עוד יצויין, כי הוכח מעדויות התובע ואולג שפועל בשם עבדאללה (שלא הוזמן להעיד) היה הראשון שהגיע אל התובע לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, ויתכן מאד כי הוא נגע במכונה והזיז את כפתוריה כדי לחלץ את התובע לפני הגעת אולג. מכאן, שמצב פיקוד המכונה בעת הגעת אולג ואזולאי לא בהכרח היה זהה למצבה בעת ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד. לענין תיקון המכונה לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, רונאל הכחיש כי בוצעה החלפת מיקרו סוויץ' לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד. אזולאי ענה כי אינו זוכר אם הוחלפו מיקרו סוויצ'ים אחרי ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, אם כי הודה בחצי פה כי לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד בדקו את המכונה ו"מה שלא היה טוב החלפנו, כמו תמיד". אלא, שקרומן העיד בבטחון: "החלפנו את המיקרו סוויצ'ים שבוע לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד". בנקודה חשובה זו הנני מעדיפה את עדותו של קרומן, שלא היתה לו כל סיבה לשקר, על פני עדות רונאל שהינו "עד מעוניין" בתיק זה, מעצם תפקידו כאחראי הבטיחות במפעל. נסיון ב"כ הנתבעות לשתול בפיו של העד קרומן, בשאלה מדריכה בחקירה החוזרת, את הפרשנות לפיה החלפת המיקור סוויצ'ים בוצעה ללא קשר לתאונה, "כמו טיפול 10,000" - אין בה כדי להועיל לנתבעות. הוכח מפי מנהל העבודה כי "מה שלא טוב, מחליפים" וברי כי לא הוחלפו מיקרו סוויצ'ים תקינים. המסקנות העובדתיות העולות מסיכום וניתוח עדויות ההגנה הן כי איש מהעדים לא יודע אם המכונה היתה במצב ידני או אוטומטי, ואיש אינו זוכר אם המכסה של המגן המשולב היה פתוח או סגור. יתר על כן, הוכח כי המכונה כלל לא עבדה בתחנה 4 במהלך תפעולה השוטף, ומכאן שנשמט הבסיס להשערה לפיה הגיעה המכונה לתחנה 4 במהלך העבודה הרגיל כאשר התובע, שניקה את התחנה בניגוד להוראות, לא שם לב לכך. עוד הוכח, כי לאחר ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד הוחלפו מיקרו סוויצ'ים לא תקינים במכונה, ובכך יכול וטמון ההסבר לתזוזת הראש על אף שמכסה המגן היה פתוח. המומחית מטעם ההגנה העלתה השערה, כי התובע ניסה לנקות את התחנה הרביעית בעוד הראש נמצא במצב הזרקה או מילוי בתחנה השלישית, וזאת כדי לחסוך זמן. לדעתה, התובע לא שם לב להתרוממות הראש ולתנועתו מהתחנה השלישית לרביעית (אשר מישכה, לפי חוות דעת המהנדסת, 10 שניות עד לפגיעה בידו של התובע). אילו היה שם לב לכך בפרק הזמן הלא קצר שעמד לרשותו, יכול היה בנקל להפסיק את פעולת המכונה ע"י פתיחת המגן המשולב, או לחיצה על אחד ממפסקי החירום או על המפסק הראשי של המכונה. לפיכך, טוענת הנתבעת כי רשלנותו של התובע היתה הגורם היחיד, או העיקרי, לתאונה. השערה זו של המהנדסת איננה מסבירה, כיצד ירד הראש על תחנה 4 מבלי שמאן דהוא לחץ על שני לחצני ההפעלה שבזרועות הצמודות אליה, ובכך היא לוקה בכשל לוגי ביחס למפרט הטכני-תפעולי של המכונה, שאינו שנוי במחלוקת (ראו סעיפים 7.3, 7.4 לתצהירי עדי התביעה). ההשערה עומדת בסתירה גם לעדותו של אזולאי, לפיה עקב נזילות שמן כלל לא השתמשו עובדי המחלקה בתחנה 4 להזרקת גומי בתבנית אלא רק לפעולות של נזילת שמן וניקוי. לפיכך, המוכנה כלל לא היתה מכוונת להגיע לתחנה 4 במהלך תפעול הייצור. גם אם נתעלם מכך, אין זה סביר כי התובע נמצא סמוך מאד (1 מ' לכל היותר) לראש המכונה (בהנחה שהראש הזריק בתחנה 3 והתובע ניקה את תחנה 4); התובע היה מודע לכך שהמכונה עובדת; התובע ידע שהמעבר מתחנה לתחנה הוא ענין של מספר שניות - ולמרות זאת לא הבחין בעליית הראש מתחנה 3 ובתנועתו לעבר תחנה 4, על אף רעש הזמזום המלווה את התנועה ועל אף שעמדו לרשותו כ10- שניות לצורך כך. מכל הסיבות דלעיל, הנני דוחה את ההשערה שהועלתה בחוות הדעת כבלתי תואמת את העובדות שהוכחו בתיק זה. המומחית טענה, בתגובה לעדות מומחה התובע, כי בעת ביקורה במפעל, לצורך עריכת חוות דעתה, לא היה הציר של המגן בתחנה 4 שבור. אלא, שבחוות דעתה לא צויין כלל כי התבצעה לנגד עיניה פעולה של פתיחת המגן המשולב במהלך ביקורה במקום, לצורך בדיקת ה"אקסיומה" של הפסקת פעולת המכונה ברגע פתיחת המגן. עוד יצויין, כי בתמונות בהן נראה המגן כשהוא סגור, הציר נראה שלם (גם בתמונות שצולמו ע"י מומחה התובע וגם באלה שצולמו ע"י מומחית הנתבעת). רק בתמונה שצולמה כשהמגן פתוח, נראה הציר השבור. לפיכך הנני דוחה את קביעת המומחית, כי הציר היה תקין בעת ביקורה במפעל ביום 28.6.99. ככלל התרשמתי כי חוות דעת המומחית התבססה יותר על הנחות, השערות ועדויות שמיעה בהן הולעטה על ידי נציגי הנתבעת, ולא על מראה עיניים ובדיקה עצמאית בשטח. המומחית עצמה הודתה כי לא הוצגו בפניה דפי היצרן מבחינת המפרט הטכני, או הוראות הבטיחות שלו, ולא ידעה איך צריכה להתבצע פעולת הניקוי: "מנקים את הראש שזז על ידי חומר שנכנס פנימה. אני לא יודעת אם צריך ללחוץ על כפתור". המומחית גם מיהרה לחזור בה מהכרזתה כי בטרם הניקוי קודם כל חייבים "להפסיק את עבודת המכונה על ידי הפסקת החשמל", והוסיפה "יש גם מפסקי חירום, או על ידי לוח הבקרה. אני לא ראיתי איך מזרימים את חומר הניקוי ומפסיקים את החשמל, אפשר להעביר את המפסקים למצב של ניתוק (מצב 0) ואז הראש לא יורד בתחנה...". "אני מניחה שיש איזה שהוא כפתור שדרכו אפשר להעביר את חומר הניקוי". לסיכום, המומחית לא הוכיחה בקיאות עצמאית באופן התפעול של המכונה. בכך יש כדי להפחית מאד את ערכה הראייתי של חוות הדעת, גם אלמלא נדחתה לגופה לנוכח העובדות שהוכחו. ב. לענין הוראות הבטיחות שניתנו לתובע והפיקוח על תקינות המכונה הנתבעת נשענה, כעל משענת קנה רצוץ, על העובדה שבהיות המפעל בחולון שבע שנים (!) לפני ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד, ביקרו בו מפקחי משרד העבודה ולא מצאו בעיות במכונה ובגידורה. טענה זו היא לעג לרש שכן בפרק זמן של שבע שנים יכולה מכונה תקינה להפוך למכונה פגומה ובלתי בטיחותית. העובדה כי המפעל נמצא בברקן ואינו מפוקח ע"י משרד העבודה, אינה פוטרת את הנתבעת מעריכת בדיקות תקופתיות לתקינות הציוד ע"י אנשי מקצוע חיצוניים באופן מסודר, ושמירת הרישומים. תמוה בעיני, שלא צורף המפרט הטכני-בטיחותי של היצרן שהיה מסיר את הספקות לגבי אופן תפעול וניקוי המכונה הנדרש על פי הוראות היצרן. עובדה זו, כשלעצמה, אומרת דרשני וצריכה להדליק נורה אדומה. בהעדר מפרט טכני והוראות הבטיחות של היצרן, וללא ביקורת בטיחות שוטפת (אחת לשנה לכל המעט), כיצד היתה הנתבעת יכולה לשמור על בטיחות המכונה ועל סמך איזה ספר הפעלה הדריכה את הפועלים שעבדו על המכונה? הנתבעת טענה לביצוע הדרכות מילוליות של הפועלים מדי שנה, לגבי תפעול המכונות ובטיחות בעבודה, אולם לא הביאה כל ראיה לענין תוכנן של הדרכות אלה, בהקשר של פעולת הניקוי נשוא תיק זה. הגרסה שהובאה, בתצהירי עדי ההגנה (כיבוי לפני ניקוי), נסתרה מניה וביה בחקירתם הנגדית. איילון רונאל, אחראי הבטיחות, העיד כי העביר לפועלים הדרכות שתוכנן תורגם סימולטנית לערבית ע"י מי שדובר היטב את שתי השפות. לדבריו, כללו ההדרכות גם הרחבה בנושא הבטיחות. מה שצורף לתצהירו בהקשר זה הוא דף "סיכום הדרכה" מיום 20.6.96 (חודש לפני ניקוי מכונה שגרמה לפגיעה ביד) בו פורטו מספר נושאים הקשורים לטיב המוצרים המיוצרים במחלקת הגומי, שנדונו בהדרכה בת השעתיים. האמור בדף הסיכום לגבי "נושא הבטיחות בעבודה" התמצה במלים אלה בלבד ואילו לגבי נושא הניקוי לא צויין בדף הסיכום מאומה. לא צויין בטופס זה, או במסמך אחר שצורף אליו, מה בדיוק כוללות הוראות הבטיחות לגבי הניקוי. הטופס היחיד שצורף לדף סיכום ההדרכה, העוסק ב"הוראות בטיחות למכונות הזרקה" (מס' 3610), אינו כולל כל הוראה רלוונטית לענין אופן ניקוי המכונה, אלא הוראות כלליות בלבד, בנוסח "אין להכניס ידיים לאזור העבודה של המכונה". בנוסף, הטופס אינו מתייחס ספציפית למכונה נשוא תביעה זו אלא לכל מכונות ההזרקה במפעל, וממילא נעדרות ממנו הוראות הייחודיות לדגם זה או אחר של מכונה. כך, הוראה מסויימת הכלולה בטופס זה מעוררת תמיהה: "אין לעבוד עם דלתות פתוחות או מכסה עליון פתוח". לכאורה, הוראה זו מיותרת שהרי לטענת הנתבעת ממילא מושבתת אוטומטית פעולת המכונה דנן בעת פתיחת המכסה העליון (או הדלתות) של המגן באחת התחנות. דווקא ציון הוראה זו בטופס מעלה חשד, כי המכונה אינה מושבתת כליל בעת פתיחת המגן המשולב באחת התחנות, אלא רק אינה יורדת באותה תחנה בה המגן פתוח. אפשרות אחרת היא כי הוראה זו כלל אינה מתייחסת למכונה דנן, כפי שיתר ההוראות גם הן אינן ספציפיות אלא כלליות. מכל מקום, הוראה זו מדגימה עד כמה רופף הקשר בין "הוראות הבטיחות" הכתובות לבין המפרט הספציפי של המכונה. גם בהדרכה שניתנה ביום 9.8.95 (שנה קודם) צויין בדף הסיכום כללית כי ניתנה הדרכה על בטיחות בעבודה עם הדגשה על שמירת מרחק ממערכות נעות וכיבוי הציוד כאשר יש להיכנס עם חלקי גוף אל בין חלקי המכונה. ברי כי ההכללה "כיבוי הציוד" אינה מתייחסת לניקוי המכונה, המחייב את השארות המכונה מחוברת לחשמל כדי להזרים את חומר הניקוי לתוך הראש והחוצה ממנו. ברי גם, כי לא נרשם דבר לגבי פתיחת מכסה המגן המשולב - שהיא פעולה בסיסית שיש לבצע לפני תחילת הניקוי, כטענת עדי הנתבעת. הנתבעת טענה כי בנוסף להדרכות המילוליות, לצד המכונה הוצמדו דפי הוראות הבטיחות בעבודה (מס' 3610), אלא שכפי שהראיתי לעיל, אין בהוראות הכלליות הכתובות בו כל הדרכה ספציפית לגבי הפעולות שיש לבצע בעת הפעלה, ניקוי וכו'. המסקנה היא, כי ההדרכה הכתובה שקיבלו הפועלים היתה לוקה בחסר, ובנסיבות אלה - ובהעדר המפרט הטכני המקורי של המכונה אשר יבסס את טיעוני עדי הנתבעת לענין הוראות הבטיחות הנדרשות - אינני מוכנה לסמוך על כך שההדרכה בעל פה היתה ברורה יותר. לסיכום, הנני קובעת כי לא הוכח תוכנה של ההדרכה שניתנה לתובע וליתר הפועלים לענין ניקוי המכונה באופן בטיחותי, ולא הוכח אם אמנם ההדרכה שניתנה תאמה את המפרט הטכני של המכונה. סיכום: רשלנות הנתבעת מהראיות שהובאו, הוכחה רשלנות הנתבעת במספר מישורים: א. הנתבעת לא דאגה לתחזוקת המכונה ותקינותה באופן סדיר, ע"י בדיקות תקופתיות מתועדות של מומחה חיצוני אובייקטיבי (בהעדר פיקוח משרד העבודה); ב. הנתבעת לא שמרה בידה את המפרט הטכני של המכונה ואת הוראות היצרן לגבי אופן הפעלתה, תחזוקתה וניקויה, ומשום כך בהכרח לא היו ההדרכות לעובדים מבוססות על מפרט זה ולא עמדו על קרקע מוצקה; ג. הנתבעת לא החזיקה במקום נגיש לפועלים (או לא החזיקה כלל) הוראות מפורטות וספציפיות להפעלת, תחזוקת וניקוי המכונה נשוא התביעה, כך שיוכלו לרענן את זכרונם במקרה הצורך; ד. הנתבעת איפשרה המשך עבודת המכונה על אף הליקוי של נזילת שמן שנתגלה בה, אשר בעטיו הופסקה העבודה בתחנה 4. הנני קובעת כי הוכח, במאזן ההסתברויות, שגורמים אלה או שילוב של כמה מהם היו הסיבה לתאונה בה נפגע התובע. סביר בעיני כי המכונה לא היתה תקינה, כך שהמיקרו סוויצ'ים בתחנה 4 לא מנעו את תנועת הראש בעת פתיחת מכסה המגן. ליקוי נוסף שנתגלה במכונה הוא בכך שהראש נע וירד בתחנה 4 על אף שאיש לא לחץ על שני כפתורי ההפעלה, תנאי שלטענת עדי הנתבעת צריך להתקיים כדי שהראש ירד. הוכח כי התובע פעל בהתאם להנחיות הניקוי שצויינו בעדויות ההגנה, ומכאן יש להסיק כי פעל בהתאם להנחיות שניתנו לו. לא הוכח כי התובע פעל על דעת עצמו או חרג מהוראות הנתבעת. נהפוך הוא: הוכח כי התובע פעל על פי הוראות המעביד, בהתאם לשיטת העבודה שקבע המעביד ומבלי לחרוג ממנה. לפיכך הנני קובעת כי התובע אינו נושא בכל אחריות לתאונה. הגורם לתאונה - בין אם הוא ליקוי טכני זה או אחר במכונה, שהנתבעת התרשלה בדאגה לתחזוקתה, או הוראות ניקוי שאינן תואמות את המפרט הטכני של המכונה וסיכוניה, או שניהם - נמצא כולו באחריות הנתבעת. לפיכך הנני קובעת כי הנתבעות נושאות במלוא האחריות לנזקיו של התובע בתאונה. תאונות עבודה עם מכונהידיים